SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Orang tua/wali dari :
Sekolah :
Jurusan :

(Pilihlah satu jawaban yang sesuai dengan Bapak/Ibu Orang Tua/Wali dan berikan tanda centang (√))
Tema 1: Pernyataan Kesediaan

1.a. Saya sebagai orang tua/wali dari anak saya :

□ Bersedia mengikutsertakan anak saya untuk program magang ke Jepang
□ Tidak bersedia
□ Ya, saya bersedia dengan syarat
1.b. Saya sebagai orang tua/wali ingin merencanakan anak saya :
□ Tetap mengikuti program magang di PT JIAEC
□ Bekerja di Indonesia
□ Kuliah
□ Menikah
Jika Orang Tua/Wali memilih Tidak Bersedia maka tidak perlu untuk melanjutkan pengisian pada
pernyataan berikutnya.

(Berilah tanda centang (√) pada kotak dibawah ini yang menurut anda sesuai, jawaban 2.a. bisa lebih dari satu)
Tema 2: Tes Kesehatan
2.a. Pembiayaan Tes Kesehatan
□ Saya mengetahui ada pembiayaan Tes Kesehatan pertamasebesar Empat Ratus Delapan Puluh
Ribu Rupiah (Rp. 480.000,-) dan biaya transportasi pulang pergi dari rumah ke klinik
□ Saya mengetahui adanya kemungkinan untuk melakukan pemeriksaan ulang pada Tes Kesehatan
pertama jikaPending atau belum dinyatakan FITdan menanggung biaya pengulangan tersebut
secara mandiri.

2.b. Jadwal Pelaksanaan Tes Kesehatan

Saya bersedia mengikuti tes Kesehatan pada :
□ Sesuai jadwal PT JIAEC □ Tidak bersedia sesuai jadwal PT JIAEC
□ Saya tidak bersedia, karena
Jika Orang Tua/Wali memilih Tidak Bersedia, silakan tuliskan alasannya dan tidak perlu untuk
melanjutkan pengisian pada Tema berikutnya.
(Berilah tanda centang(√) pada kotak dibawah ini yang menurut anda sesuai, jawaban 3.b. bisa lebih dari satu)
Tema 3: Proses Pelatihan PT JIAEC

3.a. Masa waktu proses pelatihan

Saya menyetujui anak saya mengikuti proses Pelatihan PT JIAEC selama
□ 6 bulan s/d 8 bulan □ 8 bulan s/d 12 bulan □ 12 bulan s/d 16 bulan
3.b. Proses Pelatihan
□ Saya memahami bahwa anak saya dapat drop out/dikeluarkan dari pelatihan jika tidak dapat
lolos ujian Bahasa Jepang
□ Saya memahami bahwa anak saya dapat drop out/dikeluarkan dari pelatihan jika berkelakuan
buruk dan melanggar aturan asrama
□ Saya mengetahui bahwa terdapat biaya kehidupan sehari-hari di asrama selama 4 bulan.
□ Saya mengerti bahwa pengeluaran per-minggu yang dikeluarkan oleh siswa sesuai dengan
sosialisasi yang sudah disampaikan oleh PT JIAEC

(Berilah tanda centang √ pada kotak dibawah ini yang menurut anda sesuai, jawaban dibawah bisa lebih dari satu)
Tema 4 : Resiko di Jepang
□ Saya menyetujui, bahwa anak saya tidak bisa pulang ke Indonesia saat masa kontrak di Jepang
selama
□ Saya menyetujui, bahwa pemagangananak saya berada di industri manufaktur/pabrik Jepang
sebagai operator
□ Saya memahami dan menyetujui, bahwa PT JIAEC tidak bertanggung jawab terhadap kegiatan
yang dilakukan anak saya diluar jam kerja ketika berada di Jepang.
□ Saya memahami, bahwa kehidupan di Jepang penuh dengan aturan.

Demikian aplikasi ini di isi dengan sebenar-benarnya. Apabila ternyata dikemudian hari terdapat hal-
hal yang bertentangan, maka saya bersedia bertanggung jawab atas segala yang dipilih ataupun
ditulis.

………………….,………………………………………..

(………………………………………………)