SPPN FORM F - Masrin

DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu
DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana : MASRIN IDRUS
Nama Lembaga Pemasyarakatan : LAPAS KELAS IIB POHUWATO
Jenis Kelamin : Laki-laki Tindak Pidana : Pembunuhan
Tempat Lahir : Gorontalo Lama Pidana (bulan) : 8 Tahun
Tanggal Lahir : 15/12/1977 Sisa Pidana (bulan) :
Usia : 46 Jumlah pengulangan tindak pidana
: -
Agama : ISLAM (residivisme)
Pendidikan Terakhir : SD/sederajat Penyakit yang diderita/ perawatan
:
Pekerjaan Terakhir : Swasta kesehatan yang dibutuhkan
Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Pertukangan Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti Pertukangan
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : November 30 Tahun Pengisian : 2022
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20.85
Ibadah tepat waktu / rutin 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21.57
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17.49
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 1 1 1 1 1 1 1 1 19.39
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 79.30
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21.21
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20.92
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18.04
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19.48
Hormat bendera saat upacara 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20.35
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 100.00
Membaca buku di perpustakaan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 50.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 50.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 100.00
Melakukan kegiatan rekreasi 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31.64
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 35.39
Mengikuti kegiatan kesenian 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 32.98
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 100.00
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 87.93
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14.65
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14.87
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14.87
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14.97
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13.28
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13.07
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 85.71
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16.82
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16.82
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16.67
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17.18
Skor Produksi Barang dan Jasa 83.33
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 84.52
VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA
Tanggal penilaian
Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.56
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.98
Menggunakan baju seragam 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.04
Membersihkan kamar hunian 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.16
Ikut kerja bakti 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.16
Mematuhi tata tertib lapas 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.28
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.50
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.32
Tersenyum kepada petugas 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.26
Keberfungsian dan
Rutinitas
Menyapa petugas 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.13

Berbincang dengan petugas 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.71
Menerima kunjungan keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.16
Menerima kunjungan dinas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.74
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 1.5 100.00
Melakukan pemukulan tembok 30 13.21
Membanting barang-barang 30 13.21
Menunjukan sikap marah-marah 30 14.14
Agresi Berteriak-teriak 30 14.37
Merusak CCTV/Inventaris lain 30 15.30
Mengguncang atau menendang teralis 30 14.60
Memanjat teralis 30 15.18
Skor Agresi Bobot aspek 1 100.00
Berupaya melarikan diri 30 25.00
Mengancam/menyerang petugas 30 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain 30 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain 30 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
30 32.84
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
30 33.83
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
30 33.33
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 100.00
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
30 19.51
ekstrimisme kekerasan
Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

30 20.28
Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

30 20.58
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin
Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

30 19.82
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas
Menggunakan sandi untuk menghina petugas 30 19.82

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.2 100.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP 100.00
VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur 30 12.51
Sulit tidur 30 13.14
Tidak mau mandi 30 12.62
Depresi
Tidak mau makan/minum 30 13.03
Depresi
Murung terus-menerus 30 12.83
Menangis terus-menerus 30 12.30
Menatap dinding dengan lama 30 11.68
Tidak mau berbicara 30 11.89
Skor Depresi 100.00
Melakukan perilaku berulang-ulang 30 34.67
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal 30 33.24
Takut ditempatkan di ruang sendiri 30 32.09
Skor Kecemasan 100.00
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis 30 100.00
tekanan
Skor Psikosomatis 100.00
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering 30 100.00
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering 100.00
Menyakiti diri sendiri 30 24.72
Membenturkan kepala ke benda keras 30 23.97
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri 30 25.84
Mengatakan ingin bunuh diri 30 25.47
Skor Potensi Bunuh Diri 100.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL 100.00
PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00
Skor Pernyataan Komitmen 0.00
HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

Nama Narapidana : MASRIN IDRUS Nama Lapas : LAPAS KELAS IIB POHUWATO
Jenis Kelamin : Laki-laki Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : Pembunuhan Bulan Penilaian : November / 2022
Lama Pidana : 8 Tahun Keterangan lainnya: :
VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : 87.93 SANGAT BAIK
Aspek Kesadaran Beragama : 79.30 Baik
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 100.00 Sangat Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 100.00 Sangat Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : 100.00 Sangat Baik
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 Sangat Tidak Baik
Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 84.52 SANGAT BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 85.71 Sangat Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 83.33 Baik
Total Penilaian Sikap : 100.00 SANGAT PATUH

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Agresi : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Ekspresi Simbolik : 100.00 Sangat Patuh
Total Penilaian Kondisi Mental : 100.00 SANGAT SEHAT MENTAL

Aspek Depresi : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Kecemasan : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Psikosomatis : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Malingering : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Potensi Bunuh Diri : 100.00 Sangat Sehat Mental
Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
Kasi Binapigiatja, Wali Pemasyarakatan,
(Zainal Bempah, SH) (Fery Utiarahman)

NIP. NIP. 1984121720060410001
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
Konghucu

Agustus
Nama Narapidana : Masrin Idrus
: -
:
###
Tanggal Awal Pengisian : 2 Bulan Pengisian : Desember 31 Tahun Pengisian : 2022
###
###
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20.85
Ibadah tepat waktu / rutin 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21.57
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 1 1 1 13.12
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19.39
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 1 21.21
1 1 20.92
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 1 18.04
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 1 19.48
Hormat bendera saat upacara 1 1 20.35
Mengikuti pramuka 0 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 1 1 1 50.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Mengikuti materi CMT dan LST 1 1 50.00
Melakukan kegiatan rekreasi 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31.64
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 1 1 1 1 35.39
Mengikuti kegiatan kesenian 4 1 1 1 1 32.98
Konseling dan
Rehabilitasi
Pidsus Cukai
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10.26
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10.41
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10.41
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10.48
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13.28
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13.07
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10.00
Produksi Barang dan
Jasa
Tanggal penilaian
Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ikut kerja bakti 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.16
Keberfungsian dan
Rutinitas
Menyapa petugas 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.13

Pelanggaran Hukum
30 32.84
30 33.83
30 33.33
pelanggaran
30 19.51

30 20.28

30 20.58

30 19.82


bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Depresi
Depresi
Skor Depresi 100.00
tekanan
Potensi Bunuh Diri
PERNYATAAN KOMITMEN

Nama Narapidana : Masrin Idrus Nama Lapas : LAPAS KELAS IIB POHUWATO
Tindak Pidana : Pembunuhan Bulan Penilaian : Desember / 2022

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 80.62 BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 77.91 Baik


REKOMENDASI

NIP. NIP. 1984121720060410001
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
Konghucu

Agustus
: -
:
###
Tanggal Awal Pengisian : 3 Bulan Pengisian : Januari 31 Tahun Pengisian : 2023
###
###
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 20.92
pidana
Berbangsa, dan
Mengikuti kegiatan kesenian 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 32.98
Konseling dan
Rehabilitasi
Pidsus Cukai
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Produksi Barang dan
Jasa
Tanggal penilaian
Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ikut kerja bakti 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.16
Keberfungsian dan
Rutinitas
Menyapa petugas 29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.13

Pelanggaran Hukum
29 32.84
29 33.83
29 33.33
pelanggaran
29 19.51

29 20.28

29 20.58

29 19.82


bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Depresi
Depresi
Skor Depresi 100.00
tekanan
Potensi Bunuh Diri
PERNYATAAN KOMITMEN

Tindak Pidana : Pembunuhan Bulan Penilaian : Januari / 2023




REKOMENDASI

NIP. NIP. 1984121720060410001
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
Konghucu

Agustus
: -
:
###
Tanggal Awal Pengisian : 4 Bulan Pengisian : Februari 28 Tahun Pengisian : 2023
###
###
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 20.92
pidana
Berbangsa, dan
Mengikuti kegiatan kesenian 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 32.98
Konseling dan
Rehabilitasi
Pidsus Cukai
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Produksi Barang dan
Jasa
Tanggal penilaian
Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menggunakan baju seragam 25 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.04
Ikut kerja bakti 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.16
Mematuhi tata tertib lapas 25 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.28
Keberfungsian dan
Rutinitas
Menyapa petugas 25 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.13

Pelanggaran Hukum
25 32.84
25 33.83
25 33.33
pelanggaran
25 19.51

25 20.28

25 20.58

25 19.82


bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Depresi
Depresi
Skor Depresi 100.00
tekanan
Potensi Bunuh Diri
PERNYATAAN KOMITMEN

Tindak Pidana : Pembunuhan Bulan Penilaian : Februari / 2023




REKOMENDASI

NIP. NIP. 1984121720060410001
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
Konghucu

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Laki-laki Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana
: -
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan
:
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan
Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti
###
###
###
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi 28 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Kesehatan Jasmani
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Konseling dan
Rehabilitasi
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Pidsus Cukai
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Tanggal penilaian
Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 28 0.00
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 28 0.00
Menggunakan baju seragam 28 0.00
Membersihkan kamar hunian 28 0.00
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas 28 0.00
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 28 0.00
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 28 0.00
Tersenyum kepada petugas 28 0.00
Menyapa petugas 28 0.00
Berbincang dengan petugas 28 0.00
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 0 0.00
Agresi
Pelanggaran Hukum
28 32.84
28 33.83
28 33.33
pelanggaran
28 19.51

28 20.28

28 20.58

28 19.82


bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Depresi
Skor Depresi 100.00
tekanan
Potensi Bunuh Diri
PERNYATAAN KOMITMEN

Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : Februari / 2022
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Beragama : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : 0.00 Sangat Tidak Baik
Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik
Total Penilaian Sikap : 0.00 SANGAT TIDAK PATUH

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : 0.00 Sangat Tidak Patuh

Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak Terlibat
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,
(ZAINAL BEMPAH, SH) (WAHYU GINTULANGI)

NIP. NIP.
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
Konghucu

Agustus
Nama Narapidana :
Jenis Kelamin : Laki-laki Tindak Pidana :
: -
:
###
###
###
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0.00
pidana
Berbangsa, dan
Kesehatan Jasmani
Konseling dan
Rehabilitasi
Pidsus Cukai
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Produksi Barang dan
Jasa
Tanggal penilaian
Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Agresi
Pelanggaran Hukum
28 32.84
28 33.83
28 33.33
pelanggaran
28 19.51

28 20.28

28 20.58

28 19.82


bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Depresi
Skor Depresi 100.00
tekanan
Potensi Bunuh Diri
PERNYATAAN KOMITMEN

Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : Februari / 2022




REKOMENDASI
(ZAINAL BEMPAH, SH) (WAHYU GINTULANGI)

NIP. NIP.
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
Konghucu

Agustus
Nama Narapidana : RISMAN BAWU
Jenis Kelamin : Laki-laki Tindak Pidana : Perlindungan Anak
Tempat Lahir : Pohuwato Lama Pidana (bulan) : 108 BULAN
Tanggal Lahir : 6/15/1999 Sisa Pidana (bulan) : 43 BULAN
Usia : 23 tahun Jumlah pengulangan tindak pidana
: -
Pendidikan Terakhir : SMP/sederajat Penyakit yang diderita/ perawatan
:
Pekerjaan Terakhir : BURUH HARIAN LEPAS kesehatan yang dibutuhkan
###
###
###
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ibadah tepat waktu / rutin 28 0.00
1 0.00
pidana
Berbangsa, dan
Kesehatan Jasmani
Konseling dan
Rehabilitasi
Pidsus Cukai
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Produksi Barang dan
Jasa
Tanggal penilaian
Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Agresi
Pelanggaran Hukum
28 32.84
28 33.83
28 33.33
pelanggaran
28 19.51

28 20.28

28 20.58

28 19.82


bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Depresi
Skor Depresi 100.00
tekanan
Potensi Bunuh Diri
PERNYATAAN KOMITMEN

Nama Narapidana : RISMAN BAWU Nama Lapas : LAPAS KELAS IIB POHUWATO
Tindak Pidana : Perlindungan Anak Bulan Penilaian : Februari / 2022
Lama Pidana : 108 BULAN Keterangan lainnya: :

Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK
Aspek Kesadaran Beragama : 0.00 Sangat Tidak Baik



REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
Konghucu

Agustus
: -
: -
Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti -
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : MARET 31 Tahun Pengisian : 2022
###
###
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0.00
pidana
Berbangsa, dan
Konseling dan
Rehabilitasi
Pidsus Cukai
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Produksi Barang dan
Jasa
Tanggal penilaian
Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Keberfungsian dan
Rutinitas

Pelanggaran Hukum
31 32.84
31 33.83
31 33.33
pelanggaran
31 19.51

31 20.28

31 20.58

31 19.82


bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Depresi
Depresi
Skor Depresi 100.00
tekanan
Potensi Bunuh Diri
PERNYATAAN KOMITMEN

Tindak Pidana : Perlindungan Anak Bulan Penilaian : MARET / 2022




REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
Konghucu

Agustus
: -
:
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : April 30 Tahun Pengisian : 2022
###
###
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0.00
pidana
Berbangsa, dan
Kesehatan Jasmani
Konseling dan
Rehabilitasi
Pidsus Cukai
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Produksi Barang dan
Jasa
Tanggal penilaian
Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Agresi
Pelanggaran Hukum
30 32.84
30 33.83
30 33.33
pelanggaran
30 19.51

30 20.28

30 20.58

30 19.82


bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Depresi
Skor Depresi 100.00
tekanan
Potensi Bunuh Diri
PERNYATAAN KOMITMEN

Tindak Pidana : Perlindungan Anak Bulan Penilaian : April / 2022




REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
Konghucu

Agustus
: -
:
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : Mei 31 Tahun Pengisian : 2022
###
###
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0.00
pidana
Berbangsa, dan
Kesehatan Jasmani
Konseling dan
Rehabilitasi
Pidsus Cukai
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Produksi Barang dan
Jasa
Tanggal penilaian
Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Agresi
Pelanggaran Hukum
31 32.84
31 33.83
31 33.33
pelanggaran
31 19.51

31 20.28

31 20.58

31 19.82


bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Depresi
Skor Depresi 100.00
tekanan
Potensi Bunuh Diri
PERNYATAAN KOMITMEN

Tindak Pidana : Perlindungan Anak Bulan Penilaian : Mei / 2022




REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
Konghucu

Agustus
: -
Pendidikan Terakhir : SMP/sederajat Penyakit yang diderita/ perawatan kesehatan
:
Pekerjaan Terakhir : BURUH HARIAN LEPAS yang dibutuhkan
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : Juni 30 Tahun Pengisian : 2022
###
###
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0.00
pidana
Berbangsa, dan
Kesehatan Jasmani
Konseling dan
Rehabilitasi
Pidsus Cukai
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Produksi Barang dan
Jasa
Tanggal penilaian
Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Agresi
Pelanggaran Hukum
30 32.84
30 33.83
30 33.33
pelanggaran
30 19.51

30 20.28

30 20.58

30 19.82


bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Depresi
Skor Depresi 100.00
tekanan
Potensi Bunuh Diri
PERNYATAAN KOMITMEN

Tindak Pidana : Perlindungan Anak Bulan Penilaian : Juni / 2022




REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
Konghucu

Agustus
: -
:
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : Juli 31 Tahun Pengisian : 2022
###
###
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0.00
pidana
Berbangsa, dan
Konseling dan
Rehabilitasi
Pidsus Cukai
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Produksi Barang dan
Jasa
Tanggal penilaian
Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Keberfungsian dan
Rutinitas

Pelanggaran Hukum
31 32.84
31 33.83
31 33.33
pelanggaran
31 19.51

31 20.28

31 20.58

31 19.82


bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Depresi
Depresi
Skor Depresi 100.00
tekanan
Potensi Bunuh Diri
PERNYATAAN KOMITMEN

Tindak Pidana : Perlindungan Anak Bulan Penilaian : Juli / 2022




REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
Konghucu

Agustus
: -
:
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : Agustus 31 Tahun Pengisian : 2022
###
###
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0.00
pidana
Berbangsa, dan
Konseling dan
Rehabilitasi
Pidsus Cukai
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Produksi Barang dan
Jasa
Tanggal penilaian
Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Keberfungsian dan
Rutinitas

Pelanggaran Hukum
31 32.84
31 33.83
31 33.33
pelanggaran
31 19.51

31 20.28

31 20.58

31 19.82


bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Depresi
Depresi
Skor Depresi 100.00
tekanan
Potensi Bunuh Diri
PERNYATAAN KOMITMEN

Tindak Pidana : Perlindungan Anak Bulan Penilaian : Agustus / 2022




REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
Konghucu

Agustus
Nama Narapidana : AYUB KATINUSA
Jenis Kelamin : Laki-laki Tindak Pidana : Pertambangan
Tempat Lahir : Pohuwato Lama Pidana (bulan) : 8
Tanggal Lahir : 17/02/1986 Sisa Pidana (bulan) : 4
Usia : 36 Tahun Jumlah pengulangan tindak pidana
:
Agama : Islam (residivisme)
Pendidikan Terakhir : SMA/sederajat Penyakit yang diderita/ perawatan
:
Pekerjaan Terakhir : Wiraswasta kesehatan yang dibutuhkan
###
Tanggal Awal Pengisian : 14 Bulan Pengisian : September 30 Tahun Pengisian : 2022
###
###
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 6 1 1 1 1 1 1 1 1 20.85
Ibadah tepat waktu / rutin 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21.57
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 3 1 1 11.66
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 3 1 1 1 1 19.39
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20.70
1 1 20.92
pidana
Berbangsa, dan
Membaca buku di perpustakaan 1 1 50.00
Melakukan kegiatan rekreasi 17 1 1 3.72
Mengikuti kegiatan kesenian 3 1 10.99
Konseling dan
Rehabilitasi
Pidsus Cukai
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Produksi Barang dan
Jasa
Tanggal penilaian
Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.22
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.57
Menggunakan baju seragam 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.62
Membersihkan kamar hunian 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.72
Ikut kerja bakti 3 1 1 1 8.16
Mematuhi tata tertib lapas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.82
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.17
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.02
Tersenyum kepada petugas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5.97
Keberfungsian dan
Rutinitas
Menyapa petugas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5.88

Berbincang dengan petugas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5.53
Menerima kunjungan keluarga 1 1 8.16
Pelanggaran Hukum
17 32.84
17 33.83
17 33.33
pelanggaran
17 19.51

17 20.28

17 20.58

17 19.82


bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Depresi
Depresi
Skor Depresi 100.00
tekanan
Potensi Bunuh Diri
PERNYATAAN KOMITMEN

Nama Narapidana : AYUB KATINUSA Nama Lapas : LAPAS KELAS IIB POHUWATO
Tindak Pidana : Pertambangan Bulan Penilaian : September / 2022

Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : 77.88 BAIK
Aspek Kesadaran Beragama : 94.17 Sangat Baik
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 60.75 Cukup Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 50.00 Cukup Baik


Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : 78.86 Patuh

REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
Konghucu

Agustus
Nama Narapidana :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
:
:
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : Oktober 31 Tahun Pengisian : 2022
###
###
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 1 1 1 1 1 1 1 1 20.85
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 1 1 8.75
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 1 1 1 1 19.39
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20.70
1 1 20.92
pidana
Berbangsa, dan
Membaca buku di perpustakaan 1 1 50.00
Melakukan kegiatan rekreasi 31 1 1 2.04
Mengikuti kegiatan kesenian 4 1 8.24
Konseling dan
Rehabilitasi
Pidsus Cukai
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Produksi Barang dan
Jasa
Tanggal penilaian
Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.41
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.60
Menggunakan baju seragam 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.63
Membersihkan kamar hunian 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.69
Ikut kerja bakti 4 1 1 1 6.12
Mematuhi tata tertib lapas 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.74
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.39
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.30
Tersenyum kepada petugas 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.28
Keberfungsian dan
Rutinitas
Menyapa petugas 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.22

Berbincang dengan petugas 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.03
Menerima kunjungan keluarga 1 1 8.16
Pelanggaran Hukum
31 32.84
31 33.83
31 33.33
pelanggaran
31 19.51

31 20.28

31 20.58

31 19.82


bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Depresi
Depresi
Skor Depresi 100.00
tekanan
Potensi Bunuh Diri
PERNYATAAN KOMITMEN

Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : Oktober / 2022

Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 60.75 Cukup Baik


Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : 48.58 Cukup Patuh

REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN Bulan
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA Januari
REPUBLIK INDONESIA Februari
Maret
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA April
LAPAS MEDIUM SECURITY Mei
Juni
DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA Juli
Agustus
Nama Narapidana : MANSUR TAMBE September
Nama Lembaga Pemasyarakatan : LAPAS KELAS IIB POHUWATO Oktober
Jenis Kelamin : Laki-laki Tindak Pidana : Pemerasaan, Pengancaman, Penculikan, Pengeroyokan danNovember
P
Tempat Lahir : Lemito Lama Pidana (bulan) : 8 Desember
e
Tanggal Lahir : 24/06/1972 Sisa Pidana (bulan) : 4 m
###
e
Usia : 50 Tahun Jumlah pengulangan tindak pidana ###
r
: a
Agama : ISLAM (residivisme) ###
s
Pendidikan Terakhir : SD/sederajat Penyakit yang diderita/ perawatan ###
a
:
Pekerjaan Terakhir : Petani/Pekebun kesehatan yang dibutuhkan a
###
n
Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti ,
###
P
###
e
Tanggal Awal Pengisian : 14 Bulan Pengisian : November 30 Tahun Pengisian : 2022 ###
n
g
###
a
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA ###
n
c
###
a
Penilaian Pembinaan Kepribadian ###
m
Tanggal penilaian a
###
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total n
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ###
,
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 6 1 1 1 10.42 ###
P
Ibadah tepat waktu / rutin 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11.42 ###
e
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 3 1 5.83 n
###
c
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 3 1 1 12.93 ###
u
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20.70 l
###
i
k
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00 a
n
1 0.00 ,Penadahan
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00 P
Pencucian Uang
Berbangsa, dan e
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00 Pencurian
n
Hormat bendera saat upacara 1 0.00 g
Penganiayaan
e
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00 Pengelolaan Wilayah Pesi
r
Mengikuti pramuka 0 0.00 Penempatan dan Perlindu
o
P
y
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00 Penggelapan
e
o
Membaca buku di perpustakaan 1 1 50.00 n
Penghinaan
k
ia
p
n
u
a
d
n
a
n
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00 Penyiaran
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 50.00 Peradilan Anak / ABH
Melakukan kegiatan rekreasi 17 0.00 Perbankan
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 3 0.00 Perdagangan Orang
Mengikuti kegiatan kesenian 3 0.00 Perikanan
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 0.00 Perjudian
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00 Perlindungan Anak
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00 Perpajakan
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00 Pertambangan
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00 Perumahan dan Pemukim
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 37.84 Perusakan dan Pembakar
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian Pidsus Kehutanan
Tanggal penilaian P
Pidsus Pendidikan
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total r
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Pidsus Pra Peradilan
a
Hadir tepat waktu 15 0.00 Pidsus Terorisme
P
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 15 0.00 Pornografi
e
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 15 0.00 r
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 15 0.00 a
Rahasia Dagang
d
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00 iSenjata Api, Senjata Tajam
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00 lSumpah Palsu dan Ketera
a
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 15 0.00 Tindak
n Pidana Ekonomi
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00 Uang Palsu dan Penggand
Produksi Barang dan
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 15 0.00 Rahasia Dagang
Tanggal penilaian
Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4.00
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4.23
Menggunakan baju seragam 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4.26
Membersihkan kamar hunian 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4.32
Ikut kerja bakti 3 1 2.72
Mematuhi tata tertib lapas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4.39
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.97
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.87
Tersenyum kepada petugas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.84
Keberfungsian dan
Rutinitas
Menyapa petugas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.78

Berbincang dengan petugas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.55
Menerima kunjungan keluarga 1 1 8.16 Perusakan dan Pembakar
Menerima kunjungan dinas 1 0.00 Pidsus Cukai
Pelanggaran Hukum
17 32.84
17 33.83
17 33.33
pelanggaran
17 19.51

17 20.28

17 20.58

17 19.82


bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Depresi
Depresi
Skor Depresi 100.00
tekanan
Potensi Bunuh Diri
PERNYATAAN KOMITMEN

Nama Narapidana : MANSUR TAMBE Nama Lapas : LAPAS KELAS IIB POHUWATO
Pemerasaan, Pengancaman, Penculikan,
Tindak Pidana : Bulan Penilaian : November / 2022
Pengeroyokan dan Perampokan

Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : 37.84 CUKUP BAIK
Aspek Kesadaran Beragama : 61.30 Cukup Baik


Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : 51.08 Cukup Patuh

REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
Konghucu

Agustus
Nama Narapidana :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
:
:
###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###
###
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0.00
pidana
Berbangsa, dan
Melakukan kegiatan rekreasi #N/A #N/A
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 #N/A
Konseling dan
Rehabilitasi
Pidsus Cukai
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Produksi Barang dan
Jasa
Tanggal penilaian
Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Keberfungsian dan
Rutinitas
Menyapa petugas #N/A #N/A

Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek #N/A #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 #N/A
#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A
Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.2 #N/A
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A
Depresi
Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Malingering #N/A #N/A
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A
Skor Potensi Bunuh Diri #N/A
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A
PERNYATAAN KOMITMEN

Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0

Aspek Kesehatan Jasmani : #N/A #N/A

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A
Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A
REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
REPUBLIK INDONESIA
RANGKUMAN PENILAIAN PEMBINAN NARAPIDANA LAPAS MEDIUM SECURITY
A. DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : Pembunuhan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Lahir : Gorontalo
Tanggal Lahir : 15/12/1977
Usia : 46
Agama : ISLAM
Pendidikan Terakhir : SD/sederajat
Pekerjaan Terakhir : Swasta
Pelatihan yang diikuti : Pertukangan
Jumlah pengulangan tindak pidana (residivisme) : -
Penyakit yang diderita / perawatan kesehatan yang
: 0
dibutuhkan
B. NILAI KELAYAKAN MINIMAL (NKM) NARAPIDANA PADA LAPAS MAXIMUM SECURITY

Rangkuman Skor 12 Bulan
Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-4 Bulan ke-5 Bulan ke-6 Bulan ke-7 Bulan ke-8 Bulan ke-9 Bulan ke-10 Bulan ke-11 Bulan ke-12
Hasil Penilaian
November 2022 Februari 2022 MARET 2022 April 2022 Mei 2022 Juni 2022 Juli 2022 Agustus 2022 September 2022 Oktober 2022 November 2022 0 0
SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM
Total Penilaian Variabel Pembinaan Kepribadian : 87.93 66,68 #N/A 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 77.88 66,68 #N/A 66,68 37.84 66,68 #N/A 66,68
Aspek Kesadaran Beragama : 79.30 66,68 #N/A 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 94.17 66,68 #N/A 66,68 61.30 66,68 #N/A 66,68
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 100.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 60.75 66,68 60.75 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68
Aspek Kemampuan Intelektual : 100.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 50.00 66,68 50.00 66,68 50.00 66,68 0.00 66,68
Aspek Kesehatan Jasmani : 100.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 14.71 66,68 10.28 66,68 0.00 66,68 #N/A 66,68
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34
Nilai Akhir 26.38 #N/A 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 23.36 #N/A 11.35 #N/A
Total Penilaian Pembinaan Total Penilaian Pembinaan Total Penilaian Pembinaan
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian Setiap 3 (tiga) Bulan #N/A 0.00 23.36 #N/A
Kepribadian Setiap 3 (tiga) Bulan Kepribadian Setiap 3 (tiga) Bulan Kepribadian Setiap 3 (tiga) Bulan
Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 84.52 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68
Aspek Pelatihan Keterampilan : 85.71 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68
Aspek Produksi Barang/Jasa : 83.33 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68
Nilai Akhir 25.36 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Total Penilaian Pembinaan Kemandirian Setiap 3 (tiga) Bulan 25.36 Total Penilaian Pembinaan Kemandirian Setiap 3 (tiga) Bulan 0.00 Total Penilaian Pembinaan Kemandirian Setiap 3 (tiga) Bulan 0.00 Total Penilaian Pembinaan Kemandirian Setiap 3 (tiga) Bulan 0.00
Total Variabel Penilaian Sikap : 100.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 93.66 100 84.57 100 85.33 100 #N/A 100
Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : 100.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 78.86 100 48.58 100 51.08 100 #N/A 100
Aspek Agresi : 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 #N/A 100
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100
Aspek Kemampuan mempengaruhi : 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 #N/A 100
Aspek Ekspresi Simbolik : 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 #N/A 100
Nilai Akhir 30.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 28.10 25.37 25.60 #N/A
Total Penilaian Sikap Setiap 3 (tiga) Bulan 30.00 Total Penilaian Sikap Setiap 3 (tiga) Bulan 0.00 Total Penilaian Sikap Setiap 3 (tiga) Bulan 28.10 Total Penilaian Sikap Setiap 3 (tiga) Bulan #N/A
Total Variabel Penilaian Kondisi Mental : 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 #N/A 66,68
Aspek Depresi : 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 #N/A 66,68
Aspek Kecemasan : 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 #N/A 66,68
Aspek Psikosomatis : 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 #N/A 66,68
Aspek Malingering : 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 #N/A 66,68
Aspek Potensi Bunuh Diri : 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 #N/A 66,68
Nilai Akhir 40.00 40.00 40.00 40.00 40.00 40.00 40.00 40.00 40.00 40.00 40.00 #N/A
Total Penilaian Kondisi Mental Setiap 3 (tiga) Bulan 120.00 Total Penilaian Kondisi Mental Setiap 3 (tiga) Bulan 120.00 Total Penilaian Kondisi Mental Setiap 3 (tiga) Bulan 120.00 Total Penilaian Kondisi Mental Setiap 3 (tiga) Bulan #N/A
100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK
C. PERNYATAAN KOMITMEN : 0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
CATATAN WALI / ASESOR
Kabid Pembinaan / Kasubsi Binadik, Wali Yang Menilai
Zainal Bempah Ari Kuswanto

NIP. 198512172009121006 NIP. 19930603201712004
*Untuk laporan rangkuman bagi Narapidana yang ada di Rutan ditandatangani oleh Kasi/Kasubsi Yantah)
REPUBLIK INDONESIA
AAAB
NILAI KELAYAKAN MINIMAL (NKM) NARAPIDANA
ABAB
A. DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA
Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : Pembunuhan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Lahir : Gorontalo
Tanggal Lahir : 15/12/1977
Usia : 46
Agama : ISLAM
Pendidikan Terakhir : SD/sederajat
Pekerjaan Terakhir : Swasta
Pelatihan yang diikuti : Pertukangan
Jumlah pengulangan tindak pidana (residivisme) : -
Penyakit yang diderita / perawatan kesehatan yang
: 0
dibutuhkan
AADA
ABAC
B. NILAI KELAYAKAN MINIMAL (NKM) NARAPIDANA PADA LAPAS MEDIUM SECURITY
NILAI
HASIL PENILAIAN BULAN 1-3 SKOR NKM
AKHIR
Variabel Pembinaan Kepribadian
Bulan ke-1 87.93 66,68 26.38
Bulan ke-2 #N/A 66,68 #N/A
Bulan ke-3 0.00 66,68 0.00
Total #N/A #N/A
Variabel Pembinaan Kemandirian
Bulan ke-1 84.52 66,68 25.36
Bulan ke-2 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-3 0.00 66,68 0.00
Total D 25.36
Variabel Penilaian Sikap
Bulan ke-1 100.00 100 30.00
Bulan ke-2 0.00 100 0.00
Bulan ke-3 0.00 100 0.00
Total D 30.00
Variabel Kondisi Mental
Bulan ke-1 100.00 66,68 40.00
Bulan ke-2 100.00 66,68 40.00
Bulan ke-3 100.00 66,68 40.00
Total A 120.00
Variabel Pernyataan Komitmen
TIDAK
Bulan ke-1 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-2 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-3 0.00 100
BERSEDIA
#N/A
Program Pembinaan
Jenis Rekomendasi
Kunjungan Keluarga Offline/Online Perbulan #N/A
Pemindahan/Penempatan #N/A
Remisi #N/A
Cuti Menjelang Bebas #N/A
Cuti Bersyarat #N/A
Cuti Mengunjungi Keluarga #N/A
Asimilasi #N/A
Pembebasan Bersyarat #N/A
CABB
Yang menandatangani
Kabid Pembinaan / Kasi Binadik, Wali Yang Menilai CBAB
CBBA
CCAA
DAAB
(Nama) (Nama) DABA
NIP. NIP. DBAA
*Untuk laporan NKM bagi Narapidana yang ada di Rutan ditandatangani oleh Kasi/Kasubsi Yantah) AACD
ABBD
NILAI
AKHIR
Bulan ke-4 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-5 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-6 0.00 66,68 0.00
Total E 0.00
Bulan ke-4 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-5 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-6 0.00 66,68 0.00
Total E 0.00
Bulan ke-4 0.00 100.00 0.00
Bulan ke-5 0.00 100.00 0.00
Bulan ke-6 0.00 100.00 0.00
Total E 0.00
Bulan ke-4 100.00 66,68 40.00
Bulan ke-5 100.00 66,68 40.00
Bulan ke-6 100.00 66,68 40.00
Total A 120.00
TIDAK
Bulan ke-4 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-5 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-6 0.00 100
BERSEDIA
EEEA
Program Pembinaan
Jenis Rekomendasi
Remisi #N/A
Cuti Bersyarat #N/A
Asimilasi #N/A
DCAA
Yang menandatangani
Kabid Pembinaan / Kasi Binadik, Wali Yang Menilai ABCD
ABDC
ACBD
ACCC
(Nama) (Nama) ACDB
NIP. NIP. ADAD
*Untuk laporan NKM bagi Narapidana yang ada di Rutan ditandatangani oleh Kasi/Kasubsi Yantah) ADBC
ADDA
NILAI
AKHIR
Bulan ke-7 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-8 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-9 77.88 66,68 23.36
Total D 23.36
Bulan ke-7 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-8 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-9 0.00 66,68 0.00
Total E 0.00
Bulan ke-7 0.00 100 0.00
Bulan ke-8 0.00 100 0.00
Bulan ke-9 93.66 100 28.10
Total D 28.10
Bulan ke-7 100.00 66,68 40.00
Bulan ke-8 100.00 66,68 40.00
Bulan ke-9 100.00 66,68 40.00
Total A 120.00
TIDAK
Bulan ke-7 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-8 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-9 0.00 100
BERSEDIA
DEDA
Program Pembinaan
Jenis Rekomendasi
Remisi #N/A
Cuti Bersyarat #N/A
Asimilasi #N/A
ACDC
Yang menandatangani
Kabid Pembinaan / Kasi Binadik, Wali Yang Menilai ADCC
ADDB
BADD
BBCD
(Nama) (Nama) BBDC
NIP. NIP. BCBD
*Untuk laporan NKM bagi Narapidana yang ada di Rutan ditandatangani oleh Kasi/Kasubsi Yantah) BCCC
BDAD
NILAI
AKHIR
Bulan ke-11 37.84 66,68 11.35
Total #N/A #N/A
Bulan ke-10 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-11 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-12 0.00 66,68 0.00
Total E 0.00
Bulan ke-10 84.57 100 25.37
Bulan ke-11 85.33 100 25.60
Bulan ke-12 #N/A 100 #N/A
Total #N/A #N/A
Bulan ke-10 100.00 66,68 40.00
Bulan ke-11 100.00 66,68 40.00
Total #N/A #N/A
TIDAK
Bulan ke-10 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-11 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-12 0.00 100
BERSEDIA
#N/A
Program Pembinaan
Jenis Rekomendasi
Remisi #N/A
Cuti Bersyarat #N/A
Asimilasi #N/A
CADD
Yang menandatangani
Kabid Pembinaan / Kasi Binadik, Wali Yang Menilai CBDC
CCBD
CCCC
CCDB
(Nama) (Nama) CDAD
NIP. NIP. CDBC
*Untuk laporan NKM bagi Narapidana yang ada di Rutan ditandatangani oleh Kasi/Kasubsi Yantah) CDCB

SPPN FORM F - Masrin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPPN FORM F - Masrin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Menyapa petugas 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.13

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

Menggunakan sandi untuk menghina petugas 30 19.82

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP 100.00

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Skor Potensi Bunuh Diri 100.00

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL 100.00

Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 84.52 SANGAT BAIK

Total Penilaian Sikap : 100.00 SANGAT PATUH

Total Penilaian Kondisi Mental : 100.00 SANGAT SEHAT MENTAL

Kasi Binapigiatja, Wali Pemasyarakatan,

(Zainal Bempah, SH) (Fery Utiarahman)

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Menyapa petugas 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.13

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

Menggunakan sandi untuk menghina petugas 30 19.82

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP 100.00

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Skor Potensi Bunuh Diri 100.00

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL 100.00

Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 80.62 BAIK

Total Penilaian Sikap : 100.00 SANGAT PATUH

Total Penilaian Kondisi Mental : 100.00 SANGAT SEHAT MENTAL

Kasi Binapigiatja, Wali Pemasyarakatan,

(Zainal Bempah, SH) (Fery Utiarahman)

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Menyapa petugas 29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.13

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

Menggunakan sandi untuk menghina petugas 29 19.82

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP 100.00

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Skor Potensi Bunuh Diri 100.00

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL 100.00

Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR