SPPN FORM Santo DJ
SPPN FORM Santo DJ
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : November 30 Tahun Pengisian : 2022
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 1 1 1 1 1 1 15.63
Ibadah tepat waktu / rutin 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21.57
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 1 1 1 13.12
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 1 1 1 1 1 1 1 1 19.39
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 69.72
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 1 21.21
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 1 20.92
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 1 18.04
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 1 19.48
Hormat bendera saat upacara 1 1 20.35
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 100.00
Membaca buku di perpustakaan 1 1 1 1 1 33.70
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 32.60
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 66.30
Melakukan kegiatan rekreasi 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31.64
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 35.39
Mengikuti kegiatan kesenian 4 1 1 1 1 32.98
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 100.00
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 80.93
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14.65
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14.87
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14.87
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14.97
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13.28
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13.07
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 85.71
Hadir tepat waktu 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15.86
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16.82
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16.82
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16.67
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17.18
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 83.33
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 84.52
Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.56
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.98
Menggunakan baju seragam 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.04
Membersihkan kamar hunian 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.16
Ikut kerja bakti 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.16
Mematuhi tata tertib lapas 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.28
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.50
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.32
Tersenyum kepada petugas 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.26
Keberfungsian dan
Rutinitas
Depresi
Tidak mau makan/minum 30 13.03
Depresi
Murung terus-menerus 30 12.83
Menangis terus-menerus 30 12.30
Menatap dinding dengan lama 30 11.68
Tidak mau berbicara 30 11.89
Skor Depresi 100.00
Melakukan perilaku berulang-ulang 30 34.67
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal 30 33.24
Takut ditempatkan di ruang sendiri 30 32.09
Skor Kecemasan 100.00
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis 30 100.00
tekanan
Skor Psikosomatis 100.00
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering 30 100.00
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering 100.00
Menyakiti diri sendiri 30 24.72
Membenturkan kepala ke benda keras 30 23.97
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri 30 25.84
Mengatakan ingin bunuh diri 30 25.47
PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti Pekerja Dapur
###
Tanggal Awal Pengisian : 2 Bulan Pengisian : Desember 31 Tahun Pengisian : 2022
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20.85
Ibadah tepat waktu / rutin 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21.57
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 1 1 1 13.12
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19.39
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 74.93
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 1 21.21
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 1 20.92
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 1 18.04
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 1 19.48
Hormat bendera saat upacara 1 1 20.35
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 100.00
Membaca buku di perpustakaan 1 1 1 1 50.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 1 50.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 100.00
Melakukan kegiatan rekreasi 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31.64
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 1 1 1 1 35.39
Mengikuti kegiatan kesenian 4 1 1 1 1 32.98
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 100.00
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 85.37
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10.26
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10.41
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10.41
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10.48
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13.28
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13.07
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10.00
Skor Pelatihan Keterampilan 77.91
Hadir tepat waktu 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15.86
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16.82
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16.82
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16.67
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17.18
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 83.33
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 80.62
Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.56
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.98
Menggunakan baju seragam 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.04
Membersihkan kamar hunian 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.16
Ikut kerja bakti 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.16
Mematuhi tata tertib lapas 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.28
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.50
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.32
Tersenyum kepada petugas 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.26
Keberfungsian dan
Rutinitas
Depresi
Tidak mau makan/minum 30 13.03
Depresi
Murung terus-menerus 30 12.83
Menangis terus-menerus 30 12.30
Menatap dinding dengan lama 30 11.68
Tidak mau berbicara 30 11.89
Skor Depresi 100.00
Melakukan perilaku berulang-ulang 30 34.67
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal 30 33.24
Takut ditempatkan di ruang sendiri 30 32.09
Skor Kecemasan 100.00
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis 30 100.00
tekanan
Skor Psikosomatis 100.00
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering 30 100.00
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering 100.00
Menyakiti diri sendiri 30 24.72
Membenturkan kepala ke benda keras 30 23.97
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri 30 25.84
Mengatakan ingin bunuh diri 30 25.47
PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
###
Tanggal Awal Pengisian : 3 Bulan Pengisian : Januari 31 Tahun Pengisian : 2023
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 1 1 1 1 1 1 1 1 20.85
Ibadah tepat waktu / rutin 29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21.57
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 1 1 1 13.12
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19.39
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 74.93
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 1 1 1 50.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 1 50.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 100.00
Melakukan kegiatan rekreasi 29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31.64
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 1 1 1 1 35.39
Mengikuti kegiatan kesenian 4 1 1 1 1 32.98
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 100.00
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 52.04
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14.65
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14.87
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14.87
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14.97
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 1 13.28
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 1 13.07
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14.29
Skor Pelatihan Keterampilan 100.00
Hadir tepat waktu 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15.86
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 1 1 1 1 1 1 1 1 6.73
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16.82
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16.67
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17.18
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9.17
Skor Produksi Barang dan Jasa 82.41
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 91.20
Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.56
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.98
Menggunakan baju seragam 29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.04
Membersihkan kamar hunian 29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.16
Ikut kerja bakti 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.16
Mematuhi tata tertib lapas 29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.28
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.50
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.32
Tersenyum kepada petugas 29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.26
Keberfungsian dan
Rutinitas
Depresi
Tidak mau makan/minum 29 13.03
Depresi
Murung terus-menerus 29 12.83
Menangis terus-menerus 29 12.30
Menatap dinding dengan lama 29 11.68
Tidak mau berbicara 29 11.89
Skor Depresi 100.00
Melakukan perilaku berulang-ulang 29 34.67
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal 29 33.24
Takut ditempatkan di ruang sendiri 29 32.09
Skor Kecemasan 100.00
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis 29 100.00
tekanan
Skor Psikosomatis 100.00
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering 29 100.00
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering 100.00
Menyakiti diri sendiri 29 24.72
Membenturkan kepala ke benda keras 29 23.97
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri 29 25.84
Mengatakan ingin bunuh diri 29 25.47
PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : Februari 28 Tahun Pengisian : 2022
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi 28 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Kesehatan Jasmani
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 0.00
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00
Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 28 0.00
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 28 0.00
Menggunakan baju seragam 28 0.00
Membersihkan kamar hunian 28 0.00
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas 28 0.00
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 28 0.00
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 28 0.00
Tersenyum kepada petugas 28 0.00
Menyapa petugas 28 0.00
Berbincang dengan petugas 28 0.00
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 0 0.00
Melakukan pemukulan tembok 28 13.21
Membanting barang-barang 28 13.21
Agresi
Menunjukan sikap marah-marah 28 14.14
Agresi Berteriak-teriak 28 14.37
Merusak CCTV/Inventaris lain 28 15.30
Mengguncang atau menendang teralis 28 14.60
Memanjat teralis 28 15.18
Skor Agresi Bobot aspek 1 100.00
Berupaya melarikan diri 28 25.00
Mengancam/menyerang petugas 28 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain 28 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain 28 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
28 32.84
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
28 33.83
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
28 33.33
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 100.00
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
28 19.51
ekstrimisme kekerasan
PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak Terlibat
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : Februari 28 Tahun Pengisian : 2022
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi 28 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Kesehatan Jasmani
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 0.00
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00
Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 28 0.00
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 28 0.00
Menggunakan baju seragam 28 0.00
Membersihkan kamar hunian 28 0.00
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas 28 0.00
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 28 0.00
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 28 0.00
Tersenyum kepada petugas 28 0.00
Menyapa petugas 28 0.00
Berbincang dengan petugas 28 0.00
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 0 0.00
Melakukan pemukulan tembok 28 13.21
Membanting barang-barang 28 13.21
Agresi
Menunjukan sikap marah-marah 28 14.14
Agresi Berteriak-teriak 28 14.37
Merusak CCTV/Inventaris lain 28 15.30
Mengguncang atau menendang teralis 28 14.60
Memanjat teralis 28 15.18
Skor Agresi Bobot aspek 1 100.00
Berupaya melarikan diri 28 25.00
Mengancam/menyerang petugas 28 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain 28 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain 28 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
28 32.84
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
28 33.83
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
28 33.33
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 100.00
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
28 19.51
ekstrimisme kekerasan
PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak Terlibat
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : Februari 28 Tahun Pengisian : 2022
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin 28 0.00
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 0.00
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi 28 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Kesehatan Jasmani
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 0.00
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 0.00
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00
Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 28 0.00
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 28 0.00
Menggunakan baju seragam 28 0.00
Membersihkan kamar hunian 28 0.00
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas 28 0.00
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 28 0.00
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 28 0.00
Tersenyum kepada petugas 28 0.00
Menyapa petugas 28 0.00
Berbincang dengan petugas 28 0.00
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 0 0.00
Melakukan pemukulan tembok 28 13.21
Membanting barang-barang 28 13.21
Agresi
Menunjukan sikap marah-marah 28 14.14
Agresi Berteriak-teriak 28 14.37
Merusak CCTV/Inventaris lain 28 15.30
Mengguncang atau menendang teralis 28 14.60
Memanjat teralis 28 15.18
Skor Agresi Bobot aspek 1 100.00
Berupaya melarikan diri 28 25.00
Mengancam/menyerang petugas 28 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain 28 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain 28 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
28 32.84
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
28 33.83
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
28 33.33
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 100.00
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
28 19.51
ekstrimisme kekerasan
PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak Terlibat
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : MARET 31 Tahun Pengisian : 2022
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin 31 0.00
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 0.00
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi 31 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 0.00
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 0.00
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00
Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 31 0.00
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 31 0.00
Menggunakan baju seragam 31 0.00
Membersihkan kamar hunian 31 0.00
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas 31 0.00
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 31 0.00
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 31 0.00
Tersenyum kepada petugas 31 0.00
Keberfungsian dan
Rutinitas
Depresi
Tidak mau makan/minum 31 13.03
Depresi
Murung terus-menerus 31 12.83
Menangis terus-menerus 31 12.30
Menatap dinding dengan lama 31 11.68
Tidak mau berbicara 31 11.89
Skor Depresi 100.00
Melakukan perilaku berulang-ulang 31 34.67
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal 31 33.24
Takut ditempatkan di ruang sendiri 31 32.09
Skor Kecemasan 100.00
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis 31 100.00
tekanan
Skor Psikosomatis 100.00
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering 31 100.00
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering 100.00
Menyakiti diri sendiri 31 24.72
Membenturkan kepala ke benda keras 31 23.97
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri 31 25.84
Mengatakan ingin bunuh diri 31 25.47
PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : April 30 Tahun Pengisian : 2022
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin 30 0.00
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 0.00
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi 30 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Kesehatan Jasmani
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 0.00
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 0.00
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00
Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 30 0.00
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 30 0.00
Menggunakan baju seragam 30 0.00
Membersihkan kamar hunian 30 0.00
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas 30 0.00
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 30 0.00
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 30 0.00
Tersenyum kepada petugas 30 0.00
Menyapa petugas 30 0.00
Berbincang dengan petugas 30 0.00
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 0 0.00
Melakukan pemukulan tembok 30 13.21
Membanting barang-barang 30 13.21
Agresi
Menunjukan sikap marah-marah 30 14.14
Agresi Berteriak-teriak 30 14.37
Merusak CCTV/Inventaris lain 30 15.30
Mengguncang atau menendang teralis 30 14.60
Memanjat teralis 30 15.18
Skor Agresi Bobot aspek 1 100.00
Berupaya melarikan diri 30 25.00
Mengancam/menyerang petugas 30 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain 30 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain 30 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
30 32.84
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
30 33.83
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
30 33.33
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 100.00
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
30 19.51
ekstrimisme kekerasan
PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak Terlibat
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : Mei 31 Tahun Pengisian : 2022
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin 31 0.00
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 0.00
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi 31 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Kesehatan Jasmani
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 0.00
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 0.00
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00
Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 31 0.00
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 31 0.00
Menggunakan baju seragam 31 0.00
Membersihkan kamar hunian 31 0.00
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas 31 0.00
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 31 0.00
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 31 0.00
Tersenyum kepada petugas 31 0.00
Menyapa petugas 31 0.00
Berbincang dengan petugas 31 0.00
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 0 0.00
Melakukan pemukulan tembok 31 13.21
Membanting barang-barang 31 13.21
Agresi
Menunjukan sikap marah-marah 31 14.14
Agresi Berteriak-teriak 31 14.37
Merusak CCTV/Inventaris lain 31 15.30
Mengguncang atau menendang teralis 31 14.60
Memanjat teralis 31 15.18
Skor Agresi Bobot aspek 1 100.00
Berupaya melarikan diri 31 25.00
Mengancam/menyerang petugas 31 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain 31 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain 31 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
31 32.84
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
31 33.83
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
31 33.33
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 100.00
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
31 19.51
ekstrimisme kekerasan
PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak Terlibat
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : Juni 30 Tahun Pengisian : 2022
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin 30 0.00
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 0.00
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi 30 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Kesehatan Jasmani
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 0.00
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 0.00
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00
Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 30 0.00
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 30 0.00
Menggunakan baju seragam 30 0.00
Membersihkan kamar hunian 30 0.00
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas 30 0.00
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 30 0.00
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 30 0.00
Tersenyum kepada petugas 30 0.00
Menyapa petugas 30 0.00
Berbincang dengan petugas 30 0.00
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 0 0.00
Melakukan pemukulan tembok 30 13.21
Membanting barang-barang 30 13.21
Agresi
Menunjukan sikap marah-marah 30 14.14
Agresi Berteriak-teriak 30 14.37
Merusak CCTV/Inventaris lain 30 15.30
Mengguncang atau menendang teralis 30 14.60
Memanjat teralis 30 15.18
Skor Agresi Bobot aspek 1 100.00
Berupaya melarikan diri 30 25.00
Mengancam/menyerang petugas 30 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain 30 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain 30 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
30 32.84
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
30 33.83
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
30 33.33
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 100.00
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
30 19.51
ekstrimisme kekerasan
PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak Terlibat
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : Juli 31 Tahun Pengisian : 2022
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin 31 0.00
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 0.00
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi 31 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 0.00
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 0.00
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00
Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 31 0.00
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 31 0.00
Menggunakan baju seragam 31 0.00
Membersihkan kamar hunian 31 0.00
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas 31 0.00
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 31 0.00
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 31 0.00
Tersenyum kepada petugas 31 0.00
Keberfungsian dan
Rutinitas
Depresi
Tidak mau makan/minum 31 13.03
Depresi
Murung terus-menerus 31 12.83
Menangis terus-menerus 31 12.30
Menatap dinding dengan lama 31 11.68
Tidak mau berbicara 31 11.89
Skor Depresi 100.00
Melakukan perilaku berulang-ulang 31 34.67
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal 31 33.24
Takut ditempatkan di ruang sendiri 31 32.09
Skor Kecemasan 100.00
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis 31 100.00
tekanan
Skor Psikosomatis 100.00
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering 31 100.00
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering 100.00
Menyakiti diri sendiri 31 24.72
Membenturkan kepala ke benda keras 31 23.97
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri 31 25.84
Mengatakan ingin bunuh diri 31 25.47
PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : Agustus 31 Tahun Pengisian : 2022
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin 31 0.00
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 0.00
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi 31 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 0.00
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 0.00
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00
Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 31 0.00
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 31 0.00
Menggunakan baju seragam 31 0.00
Membersihkan kamar hunian 31 0.00
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas 31 0.00
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 31 0.00
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 31 0.00
Tersenyum kepada petugas 31 0.00
Keberfungsian dan
Rutinitas
Depresi
Tidak mau makan/minum 31 13.03
Depresi
Murung terus-menerus 31 12.83
Menangis terus-menerus 31 12.30
Menatap dinding dengan lama 31 11.68
Tidak mau berbicara 31 11.89
Skor Depresi 100.00
Melakukan perilaku berulang-ulang 31 34.67
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal 31 33.24
Takut ditempatkan di ruang sendiri 31 32.09
Skor Kecemasan 100.00
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis 31 100.00
tekanan
Skor Psikosomatis 100.00
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering 31 100.00
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering 100.00
Menyakiti diri sendiri 31 24.72
Membenturkan kepala ke benda keras 31 23.97
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri 31 25.84
Mengatakan ingin bunuh diri 31 25.47
PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu
###
Tanggal Awal Pengisian : 14 Bulan Pengisian : September 30 Tahun Pengisian : 2022
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 6 1 1 1 1 1 1 1 1 20.85
Ibadah tepat waktu / rutin 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21.57
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 3 1 1 11.66
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 3 1 1 1 1 19.39
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20.70
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 94.17
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 1 20.92
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 1 19.48
Hormat bendera saat upacara 1 1 20.35
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 60.75
Membaca buku di perpustakaan 1 1 50.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 50.00
Melakukan kegiatan rekreasi 17 1 1 3.72
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 3 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 3 1 10.99
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 14.71
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 77.88
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 15 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 15 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 15 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 15 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 15 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 15 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 15 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 15 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 15 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 15 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 15 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00
Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.22
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.57
Menggunakan baju seragam 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.62
Membersihkan kamar hunian 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.72
Ikut kerja bakti 3 1 1 1 8.16
Mematuhi tata tertib lapas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.82
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.17
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.02
Tersenyum kepada petugas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5.97
Keberfungsian dan
Rutinitas
Depresi
Tidak mau makan/minum 17 13.03
Depresi
Murung terus-menerus 17 12.83
Menangis terus-menerus 17 12.30
Menatap dinding dengan lama 17 11.68
Tidak mau berbicara 17 11.89
Skor Depresi 100.00
Melakukan perilaku berulang-ulang 17 34.67
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal 17 33.24
Takut ditempatkan di ruang sendiri 17 32.09
Skor Kecemasan 100.00
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis 17 100.00
tekanan
Skor Psikosomatis 100.00
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering 17 100.00
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering 100.00
Menyakiti diri sendiri 17 24.72
Membenturkan kepala ke benda keras 17 23.97
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri 17 25.84
Mengatakan ingin bunuh diri 17 25.47
PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu
###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : Oktober 31 Tahun Pengisian : 2022
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 1 1 1 1 1 1 1 1 20.85
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 1 1 8.75
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 1 1 1 1 19.39
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20.70
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 1 20.92
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 1 19.48
Hormat bendera saat upacara 1 1 20.35
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 60.75
Membaca buku di perpustakaan 1 1 50.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 50.00
Melakukan kegiatan rekreasi 31 1 1 2.04
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 1 8.24
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 10.28
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00
Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.41
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.60
Menggunakan baju seragam 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.63
Membersihkan kamar hunian 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.69
Ikut kerja bakti 4 1 1 1 6.12
Mematuhi tata tertib lapas 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.74
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.39
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.30
Tersenyum kepada petugas 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.28
Keberfungsian dan
Rutinitas
Depresi
Tidak mau makan/minum 31 13.03
Depresi
Murung terus-menerus 31 12.83
Menangis terus-menerus 31 12.30
Menatap dinding dengan lama 31 11.68
Tidak mau berbicara 31 11.89
Skor Depresi 100.00
Melakukan perilaku berulang-ulang 31 34.67
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal 31 33.24
Takut ditempatkan di ruang sendiri 31 32.09
Skor Kecemasan 100.00
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis 31 100.00
tekanan
Skor Psikosomatis 100.00
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering 31 100.00
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering 100.00
Menyakiti diri sendiri 31 24.72
Membenturkan kepala ke benda keras 31 23.97
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri 31 25.84
Mengatakan ingin bunuh diri 31 25.47
PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN Bulan
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA Januari
REPUBLIK INDONESIA Februari
Maret
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA April
LAPAS MEDIUM SECURITY Mei
Juni
Agustus
Nama Narapidana : MANSUR TAMBE September
Nama Lembaga Pemasyarakatan : LAPAS KELAS IIB POHUWATO Oktober
Jenis Kelamin : Laki-laki Tindak Pidana : Pemerasaan, Pengancaman, Penculikan, Pengeroyokan danNovember
P
Tempat Lahir : Lemito Lama Pidana (bulan) : 8 Desember
e
Tanggal Lahir : 24/06/1972 Sisa Pidana (bulan) : 4 m
###
e
Usia : 50 Tahun Jumlah pengulangan tindak pidana ###
r
: a
Agama : ISLAM (residivisme) ###
s
Pendidikan Terakhir : SD/sederajat Penyakit yang diderita/ perawatan ###
a
:
Pekerjaan Terakhir : Petani/Pekebun kesehatan yang dibutuhkan a
###
n
Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti ,
###
P
###
e
Tanggal Awal Pengisian : 14 Bulan Pengisian : November 30 Tahun Pengisian : 2022 ###
n
g
###
a
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA ###
n
c
###
a
Penilaian Pembinaan Kepribadian ###
m
Tanggal penilaian a
###
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total n
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ###
,
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 6 1 1 1 10.42 ###
P
Ibadah tepat waktu / rutin 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11.42 ###
e
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 3 1 5.83 n
###
c
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 3 1 1 12.93 ###
u
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20.70 l
###
i
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 61.30
k
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00 a
n
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00 ,Penadahan
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00 P
Pencucian Uang
Berbangsa, dan e
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00 Pencurian
n
Hormat bendera saat upacara 1 0.00 g
Penganiayaan
e
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00 Pengelolaan Wilayah Pesi
r
Mengikuti pramuka 0 0.00 Penempatan dan Perlindu
o
P
y
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00 Penggelapan
e
o
Membaca buku di perpustakaan 1 1 50.00 n
Penghinaan
k
ia
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
p
n
u
a
d
n
a
n
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00 Penyiaran
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 50.00 Peradilan Anak / ABH
Melakukan kegiatan rekreasi 17 0.00 Perbankan
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 3 0.00 Perdagangan Orang
Mengikuti kegiatan kesenian 3 0.00 Perikanan
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 0.00 Perjudian
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00 Perlindungan Anak
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00 Perpajakan
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00 Pertambangan
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00 Perumahan dan Pemukim
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 37.84 Perusakan dan Pembakar
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian Pidsus Kehutanan
Tanggal penilaian P
Pidsus Pendidikan
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total r
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Pidsus Pra Peradilan
a
Hadir tepat waktu 15 0.00 Pidsus Terorisme
P
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 15 0.00 Pornografi
e
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 15 0.00 r
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 15 0.00 a
Rahasia Dagang
d
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00 iSenjata Api, Senjata Tajam
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00 lSumpah Palsu dan Ketera
a
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 15 0.00 Tindak
n Pidana Ekonomi
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00 Uang Palsu dan Penggand
Hadir tepat waktu 15 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 15 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 15 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 15 0.00 Rahasia Dagang
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 15 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 15 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00
Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4.00
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4.23
Menggunakan baju seragam 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4.26
Membersihkan kamar hunian 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4.32
Ikut kerja bakti 3 1 2.72
Mematuhi tata tertib lapas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4.39
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.97
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.87
Tersenyum kepada petugas 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.84
Keberfungsian dan
Rutinitas
Depresi
Tidak mau makan/minum 17 13.03
Depresi
Murung terus-menerus 17 12.83
Menangis terus-menerus 17 12.30
Menatap dinding dengan lama 17 11.68
Tidak mau berbicara 17 11.89
Skor Depresi 100.00
Melakukan perilaku berulang-ulang 17 34.67
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal 17 33.24
Takut ditempatkan di ruang sendiri 17 32.09
Skor Kecemasan 100.00
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis 17 100.00
tekanan
Skor Psikosomatis 100.00
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering 17 100.00
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering 100.00
Menyakiti diri sendiri 17 24.72
Membenturkan kepala ke benda keras 17 23.97
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri 17 25.84
Mengatakan ingin bunuh diri 17 25.47
PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu
###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi #N/A #N/A
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 #N/A
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00
Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Keberfungsian dan
Rutinitas
Depresi
Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A
PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba
REKOMENDASI
(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM
Total Penilaian Variabel Pembinaan Kepribadian : 80.93 66,68 #N/A 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 77.88 66,68 #N/A 66,68 37.84 66,68 #N/A 66,68
Aspek Kesadaran Beragama : 69.72 66,68 #N/A 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 94.17 66,68 #N/A 66,68 61.30 66,68 #N/A 66,68
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 100.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 60.75 66,68 60.75 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68
Aspek Kemampuan Intelektual : 66.30 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 50.00 66,68 50.00 66,68 50.00 66,68 0.00 66,68
Aspek Kesehatan Jasmani : 100.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 14.71 66,68 10.28 66,68 0.00 66,68 #N/A 66,68
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34
Nilai Akhir 24.28 #N/A 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 23.36 #N/A 11.35 #N/A
Total Penilaian Pembinaan Total Penilaian Pembinaan Total Penilaian Pembinaan
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian Setiap 3 (tiga) Bulan #N/A 0.00 23.36 #N/A
Kepribadian Setiap 3 (tiga) Bulan Kepribadian Setiap 3 (tiga) Bulan Kepribadian Setiap 3 (tiga) Bulan
Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 84.52 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68
Aspek Pelatihan Keterampilan : 85.71 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68
Aspek Produksi Barang/Jasa : 83.33 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68
Nilai Akhir 25.36 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Total Penilaian Pembinaan Kemandirian Setiap 3 (tiga) Bulan 25.36 Total Penilaian Pembinaan Kemandirian Setiap 3 (tiga) Bulan 0.00 Total Penilaian Pembinaan Kemandirian Setiap 3 (tiga) Bulan 0.00 Total Penilaian Pembinaan Kemandirian Setiap 3 (tiga) Bulan 0.00
Total Variabel Penilaian Sikap : 100.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 93.66 100 84.57 100 85.33 100 #N/A 100
Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : 100.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 0.00 100 78.86 100 48.58 100 51.08 100 #N/A 100
Aspek Agresi : 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 #N/A 100
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100
Aspek Kemampuan mempengaruhi : 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 #N/A 100
Aspek Ekspresi Simbolik : 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 #N/A 100
Nilai Akhir 30.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 28.10 25.37 25.60 #N/A
Total Penilaian Sikap Setiap 3 (tiga) Bulan 30.00 Total Penilaian Sikap Setiap 3 (tiga) Bulan 0.00 Total Penilaian Sikap Setiap 3 (tiga) Bulan 28.10 Total Penilaian Sikap Setiap 3 (tiga) Bulan #N/A
Total Variabel Penilaian Kondisi Mental : 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 #N/A 66,68
Aspek Depresi : 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 #N/A 66,68
Aspek Kecemasan : 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 #N/A 66,68
Aspek Psikosomatis : 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 #N/A 66,68
Aspek Malingering : 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 #N/A 66,68
Aspek Potensi Bunuh Diri : 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 100.00 66,68 #N/A 66,68
Nilai Akhir 40.00 40.00 40.00 40.00 40.00 40.00 40.00 40.00 40.00 40.00 40.00 #N/A
Total Penilaian Kondisi Mental Setiap 3 (tiga) Bulan 120.00 Total Penilaian Kondisi Mental Setiap 3 (tiga) Bulan 120.00 Total Penilaian Kondisi Mental Setiap 3 (tiga) Bulan 120.00 Total Penilaian Kondisi Mental Setiap 3 (tiga) Bulan #N/A
100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK
C. PERNYATAAN KOMITMEN : 0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
*Untuk laporan rangkuman bagi Narapidana yang ada di Rutan ditandatangani oleh Kasi/Kasubsi Yantah)
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
AAAB
NILAI KELAYAKAN MINIMAL (NKM) NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
ABAB
A. DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA
Nama Narapidana : SANTO DJAFAR
Nama Lembaga Pemasyarakatan : LAPAS KELAS IIB POHUWATO
Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : PENGGELAPAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Lahir : GORONTALO
Tanggal Lahir : 15 MEI 19982
Usia : 41 TAHUN
Agama : ISLAM
Pendidikan Terakhir : SD/sederajat
Pekerjaan Terakhir : PETANI
Pelatihan yang diikuti : 0
Jumlah pengulangan tindak pidana (residivisme) : 2 KALI
Penyakit yang diderita / perawatan kesehatan yang
: 0
dibutuhkan
AADA
ABAC
B. NILAI KELAYAKAN MINIMAL (NKM) NARAPIDANA PADA LAPAS MEDIUM SECURITY
NILAI
HASIL PENILAIAN BULAN 1-3 SKOR NKM
AKHIR
Variabel Pembinaan Kepribadian
Bulan ke-1 80.93 66,68 24.28
Bulan ke-2 #N/A 66,68 #N/A
Bulan ke-3 0.00 66,68 0.00
Total #N/A #N/A
Variabel Pembinaan Kemandirian
Bulan ke-1 84.52 66,68 25.36
Bulan ke-2 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-3 0.00 66,68 0.00
Total D 25.36
Variabel Penilaian Sikap
Bulan ke-1 100.00 100 30.00
Bulan ke-2 0.00 100 0.00
Bulan ke-3 0.00 100 0.00
Total D 30.00
Variabel Kondisi Mental
Bulan ke-1 100.00 66,68 40.00
Bulan ke-2 100.00 66,68 40.00
Bulan ke-3 100.00 66,68 40.00
Total A 120.00
Variabel Pernyataan Komitmen
TIDAK
Bulan ke-1 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-2 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-3 0.00 100
BERSEDIA
#N/A
Program Pembinaan
Jenis Rekomendasi
Kunjungan Keluarga Offline/Online Perbulan #N/A
Pemindahan/Penempatan #N/A
Remisi #N/A
Cuti Menjelang Bebas #N/A
Cuti Bersyarat #N/A
Cuti Mengunjungi Keluarga #N/A
Asimilasi #N/A
Pembebasan Bersyarat #N/A
CABB
Yang menandatangani
Kabid Pembinaan / Kasi Binadik, Wali Yang Menilai CBAB
CBBA
CCAA
DAAB
(Nama) (Nama) DABA
NIP. NIP. DBAA
*Untuk laporan NKM bagi Narapidana yang ada di Rutan ditandatangani oleh Kasi/Kasubsi Yantah) AACD
ABBD
NILAI
HASIL PENILAIAN BULAN 4-6 SKOR NKM
AKHIR
Variabel Pembinaan Kepribadian
Bulan ke-4 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-5 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-6 0.00 66,68 0.00
Total E 0.00
Variabel Pembinaan Kemandirian
Bulan ke-4 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-5 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-6 0.00 66,68 0.00
Total E 0.00
Variabel Penilaian Sikap
Bulan ke-4 0.00 100.00 0.00
Bulan ke-5 0.00 100.00 0.00
Bulan ke-6 0.00 100.00 0.00
Total E 0.00
Variabel Kondisi Mental
Bulan ke-4 100.00 66,68 40.00
Bulan ke-5 100.00 66,68 40.00
Bulan ke-6 100.00 66,68 40.00
Total A 120.00
Variabel Pernyataan Komitmen
TIDAK
Bulan ke-4 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-5 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-6 0.00 100
BERSEDIA
EEEA
Program Pembinaan
Jenis Rekomendasi
Kunjungan Keluarga Offline/Online Perbulan #N/A
Pemindahan/Penempatan #N/A
Remisi #N/A
Cuti Menjelang Bebas #N/A
Cuti Bersyarat #N/A
Cuti Mengunjungi Keluarga #N/A
Asimilasi #N/A
Pembebasan Bersyarat #N/A
DCAA
Yang menandatangani
Kabid Pembinaan / Kasi Binadik, Wali Yang Menilai ABCD
ABDC
ACBD
ACCC
(Nama) (Nama) ACDB
NIP. NIP. ADAD
*Untuk laporan NKM bagi Narapidana yang ada di Rutan ditandatangani oleh Kasi/Kasubsi Yantah) ADBC
ADDA
NILAI
HASIL PENILAIAN BULAN 7-9 SKOR NKM
AKHIR
Variabel Pembinaan Kepribadian
Bulan ke-7 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-8 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-9 77.88 66,68 23.36
Total D 23.36
Variabel Pembinaan Kemandirian
Bulan ke-7 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-8 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-9 0.00 66,68 0.00
Total E 0.00
Variabel Penilaian Sikap
Bulan ke-7 0.00 100 0.00
Bulan ke-8 0.00 100 0.00
Bulan ke-9 93.66 100 28.10
Total D 28.10
Variabel Kondisi Mental
Bulan ke-7 100.00 66,68 40.00
Bulan ke-8 100.00 66,68 40.00
Bulan ke-9 100.00 66,68 40.00
Total A 120.00
Variabel Pernyataan Komitmen
TIDAK
Bulan ke-7 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-8 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-9 0.00 100
BERSEDIA
DEDA
Program Pembinaan
Jenis Rekomendasi
Kunjungan Keluarga Offline/Online Perbulan #N/A
Pemindahan/Penempatan #N/A
Remisi #N/A
Cuti Menjelang Bebas #N/A
Cuti Bersyarat #N/A
Cuti Mengunjungi Keluarga #N/A
Asimilasi #N/A
Pembebasan Bersyarat #N/A
ACDC
Yang menandatangani
Kabid Pembinaan / Kasi Binadik, Wali Yang Menilai ADCC
ADDB
BADD
BBCD
(Nama) (Nama) BBDC
NIP. NIP. BCBD
*Untuk laporan NKM bagi Narapidana yang ada di Rutan ditandatangani oleh Kasi/Kasubsi Yantah) BCCC
BDAD
NILAI
HASIL PENILAIAN BULAN 10-12 SKOR NKM
AKHIR
Variabel Pembinaan Kepribadian
Bulan ke-10 #N/A 66,68 #N/A
Bulan ke-11 37.84 66,68 11.35
Bulan ke-12 #N/A 66,68 #N/A
Total #N/A #N/A
Variabel Pembinaan Kemandirian
Bulan ke-10 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-11 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-12 0.00 66,68 0.00
Total E 0.00
Variabel Penilaian Sikap
Bulan ke-10 84.57 100 25.37
Bulan ke-11 85.33 100 25.60
Bulan ke-12 #N/A 100 #N/A
Total #N/A #N/A
Variabel Kondisi Mental
Bulan ke-10 100.00 66,68 40.00
Bulan ke-11 100.00 66,68 40.00
Bulan ke-12 #N/A 66,68 #N/A
Total #N/A #N/A
Variabel Pernyataan Komitmen
TIDAK
Bulan ke-10 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-11 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-12 0.00 100
BERSEDIA
#N/A
Program Pembinaan
Jenis Rekomendasi
Kunjungan Keluarga Offline/Online Perbulan #N/A
Pemindahan/Penempatan #N/A
Remisi #N/A
Cuti Menjelang Bebas #N/A
Cuti Bersyarat #N/A
Cuti Mengunjungi Keluarga #N/A
Asimilasi #N/A
Pembebasan Bersyarat #N/A
CADD
Yang menandatangani
Kabid Pembinaan / Kasi Binadik, Wali Yang Menilai CBDC
CCBD
CCCC
CCDB
(Nama) (Nama) CDAD
NIP. NIP. CDBC
*Untuk laporan NKM bagi Narapidana yang ada di Rutan ditandatangani oleh Kasi/Kasubsi Yantah) CDCB