DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Sampit
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana
:
Agama : Islam (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan
:
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan

Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti

###
Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : Maret 31 Tahun Pengisian : 2022
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin 31 0.00
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 0.00
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi 31 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 0.00
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 0.00
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00

Produksi Barang dan Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 31 0.00

Menggunakan baju yang bersih dan rapi 31 0.00

Menggunakan baju seragam 31 0.00
Membersihkan kamar hunian 31 0.00
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas 31 0.00
Keberfungsian dan
Menjawab salam dari petugas 31 0.00
Rutinitas
Mengucapkan salam kepada petugas 31 0.00
Keberfungsian dan
Rutinitas

Tersenyum kepada petugas 31 0.00

Menyapa petugas 31 0.00
Berbincang dengan petugas 31 0.00
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 0 0.00
Melakukan pemukulan tembok 31 13.21
Membanting barang-barang 31 13.21
Menunjukan sikap marah-marah 31 14.14
Agresi Berteriak-teriak 31 14.37
Merusak CCTV/Inventaris lain 31 15.30
Mengguncang atau menendang teralis 31 14.60
Memanjat teralis 31 15.18
Skor Agresi Bobot aspek 1 100.00
Berupaya melarikan diri 31 25.00
Mengancam/menyerang petugas 31 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain 31 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain 31 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
31 32.84
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
31 33.83
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
31 33.33
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 100.00
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
31 19.51
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

31 20.28
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

31 20.58
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

31 19.82
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas 31 19.82

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.2 100.00

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP 0.00

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur 31 12.51
Sulit tidur 31 13.14

Depresi
 Tidak mau mandi 31 12.62
Tidak mau makan/minum 31 13.03
Depresi
Murung terus-menerus 31 12.83
Menangis terus-menerus 31 12.30
Menatap dinding dengan lama 31 11.68
Tidak mau berbicara 31 11.89
Skor Depresi 100.00
Melakukan perilaku berulang-ulang 31 34.67
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal 31 33.24
Takut ditempatkan di ruang sendiri 31 32.09
Skor Kecemasan 100.00
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis 31 100.00
tekanan
Skor Psikosomatis 100.00
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering 31 100.00
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering 100.00
Menyakiti diri sendiri 31 24.72
Membenturkan kepala ke benda keras 31 23.97
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri 31 25.84
Mengatakan ingin bunuh diri 31 25.47

Skor Potensi Bunuh Diri 100.00

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL 100.00

PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Sampit
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : Maret / 2022
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK
Aspek Kesadaran Beragama : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : 0.00 SANGAT TIDAK PATUH

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : 0.00 Sangat Tidak Patuh
Aspek Agresi : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Ekspresi Simbolik : 100.00 Sangat Patuh

Total Penilaian Kondisi Mental : 100.00 SANGAT SEHAT MENTAL

Aspek Depresi : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Kecemasan : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Psikosomatis : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Malingering : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Potensi Bunuh Diri : 100.00 Sangat Sehat Mental

Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba

REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana
:
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan
:
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan

Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti

###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi #N/A #N/A
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 #N/A
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Keberfungsian dan
Rutinitas

Menyapa petugas #N/A #N/A

Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek #N/A #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.2 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A

Depresi
 Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A

Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Beragama : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : #N/A #N/A
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A

Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba

REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana
:
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan
:
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan

Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti

###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi #N/A #N/A
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 #N/A
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Keberfungsian dan
Rutinitas

Menyapa petugas #N/A #N/A

Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek #N/A #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.2 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A

Depresi
 Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A

Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Beragama : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : #N/A #N/A
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A

Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba

REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana
:
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan
:
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan

Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti

###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi #N/A #N/A
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 #N/A
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Keberfungsian dan
Rutinitas

Menyapa petugas #N/A #N/A

Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek #N/A #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.2 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A

Depresi
 Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A

Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Beragama : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : #N/A #N/A
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A

Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba

REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana
:
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan
:
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan

Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti

###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi #N/A #N/A
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 #N/A
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Keberfungsian dan
Rutinitas

Menyapa petugas #N/A #N/A

Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek #N/A #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.2 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A

Depresi
 Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A

Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Beragama : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : #N/A #N/A
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A

Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba

REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana
:
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan
:
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan

Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti

###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi #N/A #N/A
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 #N/A
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Keberfungsian dan
Rutinitas

Menyapa petugas #N/A #N/A

Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek #N/A #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.2 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A

Depresi
 Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A

Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Beragama : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : #N/A #N/A
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A

Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba

REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana
:
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan
:
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan

Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti

###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi #N/A #N/A
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 #N/A
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Keberfungsian dan
Rutinitas

Menyapa petugas #N/A #N/A

Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek #N/A #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.2 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A

Depresi
 Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A

Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Beragama : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : #N/A #N/A
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A

Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba

REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana
:
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan
:
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan

Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti

###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi #N/A #N/A
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 #N/A
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Keberfungsian dan
Rutinitas

Menyapa petugas #N/A #N/A

Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek #N/A #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.2 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A

Depresi
 Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A

Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Beragama : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : #N/A #N/A
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A

Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba

REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana
:
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan
:
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan

Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti

###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi #N/A #N/A
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 #N/A
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Keberfungsian dan
Rutinitas

Menyapa petugas #N/A #N/A

Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek #N/A #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.2 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A

Depresi
 Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A

Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Beragama : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : #N/A #N/A
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A

Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba

REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana
:
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan
:
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan

Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti

###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi #N/A #N/A
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 #N/A
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Keberfungsian dan
Rutinitas

Menyapa petugas #N/A #N/A

Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek #N/A #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.2 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A

Depresi
 Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A

Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Beragama : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : #N/A #N/A
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A

Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba

REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana
:
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan
:
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan

Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti

###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi #N/A #N/A
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 #N/A
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Keberfungsian dan
Rutinitas

Menyapa petugas #N/A #N/A

Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek #N/A #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.2 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A

Depresi
 Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A

Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Beragama : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : #N/A #N/A
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A

Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba

REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana
:
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan
:
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan

Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti

###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA
###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Bernegara Mengikuti upacara 1 0.00
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 0 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi #N/A #N/A
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 #N/A
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Pidsus Cukai
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Keberfungsian dan
Rutinitas

Menyapa petugas #N/A #N/A

Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek #N/A #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.2 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A

Depresi
 Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A

Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Beragama : #N/A #N/A
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : #N/A #N/A
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A

Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00 Terlibat Jaringan Narkoba

REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA

RANGKUMAN PENILAIAN PEMBINAN NARAPIDANA LAPAS MEDIUM SECURITY

A. DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Nama Narapidana : 0
Nama Lembaga Pemasyarakatan : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Sampit
Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : 0
Jenis Kelamin : 0
Tempat Lahir : 0
Tanggal Lahir : 12/30/1899
Usia : 0
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : 0
Pekerjaan Terakhir : 0
Pelatihan yang diikuti : 0
Jumlah pengulangan tindak pidana (residivisme) : 0
Penyakit yang diderita / perawatan kesehatan yang
: 0
dibutuhkan

B. NILAI KELAYAKAN MINIMAL (NKM) NARAPIDANA PADA LAPAS MAXIMUM SECURITY

Rangkuman Skor 12 Bulan
Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-4 Bulan ke-5 Bulan ke-6 Bulan ke-7
Hasil Penilaian
Maret 2022 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM

Total Penilaian Variabel Pembinaan Kepribadian : 0.00 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

Aspek Kesadaran Beragama : 0.00 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68

Aspek Kemampuan Intelektual : 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68

Aspek Kesehatan Jasmani : 0.00 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34

Nilai Akhir 0.00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Total Penilaian Pembinaan Total Penilaian Pembinaa
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian Setiap 3 (tiga) Bulan #N/A #N/A
Kepribadian Setiap 3 (tiga) Bulan Kepribadian Setiap 3 (tiga) B

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68
Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68

Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68

Nilai Akhir 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian Setiap 3 (tiga)

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian Setiap 3 (tiga) Bulan 0.00 0.00 Total Penilaian Pembinaan Kemandirian S
Bulan

Total Variabel Penilaian Sikap : 0.00 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : 0.00 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100

Aspek Agresi : 100.00 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100

Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100

Aspek Kemampuan mempengaruhi : 100.00 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100

Aspek Ekspresi Simbolik : 100.00 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100

Nilai Akhir 0.00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Total Penilaian Sikap Setiap 3 (tiga) Bulan #N/A Total Penilaian Sikap Setiap 3 (tiga) Bulan #N/A Total Penilaian Sikap Setiap 3 (tig

Total Variabel Penilaian Kondisi Mental : 100.00 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

Aspek Depresi : 100.00 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

Aspek Kecemasan : 100.00 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

Aspek Psikosomatis : 100.00 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

Aspek Malingering : 100.00 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

Aspek Potensi Bunuh Diri : 100.00 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

Nilai Akhir 40.00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental Setiap 3 (tiga) Bulan #N/A Total Penilaian Kondisi Mental Setiap 3 (tiga) Bulan #N/A Total Penilaian Kondisi Mental Setiap

100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK
C. PERNYATAAN KOMITMEN : 0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
0.00
BERSEDIA
CATATAN WALI / ASESOR

Kabid Pembinaan / Kasubsi Binadik,

(Nama)
NIP.

*Untuk laporan rangkuman bagi Narapidana yang ada di Rutan ditandatangani ole
ECURITY

12 Bulan
Bulan ke-8 Bulan ke-9 Bulan ke-10 Bulan ke-11 Bulan ke-12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM SKOR NKM

#N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

#N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68

0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68

#N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34 0.00 33,34

#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Total Penilaian Pembinaan Total Penilaian Pembinaan
#N/A #N/A
Kepribadian Setiap 3 (tiga) Bulan Kepribadian Setiap 3 (tiga) Bulan

0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68
 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68

0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68 0.00 66,68

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

nilaian Pembinaan Kemandirian Setiap 3 (tiga) Bulan 0.00 Total Penilaian Pembinaan Kemandirian Setiap 3 (tiga) Bulan 0.00

#N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100

#N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100

#N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100

100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100 100.00 100

#N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100

#N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100 #N/A 100

#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Total Penilaian Sikap Setiap 3 (tiga) Bulan #N/A Total Penilaian Sikap Setiap 3 (tiga) Bulan #N/A

#N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

#N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

#N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

#N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

#N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

#N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68 #N/A 66,68

#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

al Penilaian Kondisi Mental Setiap 3 (tiga) Bulan #N/A Total Penilaian Kondisi Mental Setiap 3 (tiga) Bulan #N/A

100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK 100 TIDAK
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
BERSEDIA BERSEDIA BERSEDIA BERSEDIA BERSEDIA
 Wali Yang Menilai

(Nama)
NIP.

ada di Rutan ditandatangani oleh Kasi/Kasubsi Yantah)

 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA

NILAI KELAYAKAN MINIMAL (NKM) NARAPIDANA

LAPAS MEDIUM SECURITY

A. DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Nama Narapidana : 0
Nama Lembaga Pemasyarakatan : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Sam
Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : 0
Jenis Kelamin : 0
Tempat Lahir : 0
Tanggal Lahir : 12/30/1899
Usia : 0
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : 0
Pekerjaan Terakhir : 0
Pelatihan yang diikuti : 0
Jumlah pengulangan tindak pidana (residivisme) : 0
Penyakit yang diderita / perawatan kesehatan yang
: 0
dibutuhkan

B. NILAI KELAYAKAN MINIMAL (NKM) NARAPIDANA PADA LAPAS MEDIUM SECURITY

NILAI
HASIL PENILAIAN BULAN 1-3 SKOR NKM
AKHIR
Variabel Pembinaan Kepribadian
Bulan ke-1 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-2 #N/A 66,68 #N/A
Bulan ke-3 #N/A 66,68 #N/A
Total #N/A #N/A
Variabel Pembinaan Kemandirian
Bulan ke-1 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-2 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-3 0.00 66,68 0.00
Total E 0.00
Variabel Penilaian Sikap
Bulan ke-1 0.00 100 0.00
Bulan ke-2 #N/A 100 #N/A
Bulan ke-3 #N/A 100 #N/A
Total #N/A #N/A
Variabel Kondisi Mental
Bulan ke-1 100.00 66,68 40.00
Bulan ke-2 #N/A 66,68 #N/A
Bulan ke-3 #N/A 66,68 #N/A
Total #N/A #N/A
Variabel Pernyataan Komitmen
TIDAK
Bulan ke-1 0.00 100
BERSEDIA
 TIDAK
Bulan ke-2 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-3 0.00 100
BERSEDIA
#N/A
Program Pembinaan
Jenis Rekomendasi
Kunjungan Keluarga Offline/Online Perbulan #N/A
Pemindahan/Penempatan #N/A
Remisi #N/A
Cuti Menjelang Bebas #N/A
Cuti Bersyarat #N/A
Cuti Mengunjungi Keluarga #N/A
Asimilasi #N/A
Pembebasan Bersyarat #N/A

Yang menandatangani
Kabid Pembinaan / Kasi Binadik, Wali Yang Menilai

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
*Untuk laporan NKM bagi Narapidana yang ada di Rutan ditandatangani oleh Kasi/Kasubsi Yantah)

NILAI
HASIL PENILAIAN BULAN 4-6 SKOR NKM
AKHIR
Variabel Pembinaan Kepribadian
Bulan ke-4 #N/A 66,68 #N/A
Bulan ke-5 #N/A 66,68 #N/A
Bulan ke-6 #N/A 66,68 #N/A
Total #N/A #N/A
Variabel Pembinaan Kemandirian
Bulan ke-4 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-5 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-6 0.00 66,68 0.00
Total E 0.00
Variabel Penilaian Sikap
Bulan ke-4 #N/A 100.00 #N/A
Bulan ke-5 #N/A 100.00 #N/A
Bulan ke-6 #N/A 100.00 #N/A
Total #N/A #N/A
Variabel Kondisi Mental
Bulan ke-4 #N/A 66,68 #N/A
Bulan ke-5 #N/A 66,68 #N/A
Bulan ke-6 #N/A 66,68 #N/A
Total #N/A #N/A
Variabel Pernyataan Komitmen
TIDAK
Bulan ke-4 0.00 100
BERSEDIA
 TIDAK
Bulan ke-5 0.00 100
BERSEDIA

TIDAK
Bulan ke-6 0.00 100
BERSEDIA
#N/A
Program Pembinaan
Jenis Rekomendasi
Kunjungan Keluarga Offline/Online Perbulan #N/A
Pemindahan/Penempatan #N/A
Remisi #N/A
Cuti Menjelang Bebas #N/A
Cuti Bersyarat #N/A
Cuti Mengunjungi Keluarga #N/A
Asimilasi #N/A
Pembebasan Bersyarat #N/A

Yang menandatangani
Kabid Pembinaan / Kasi Binadik, Wali Yang Menilai

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
*Untuk laporan NKM bagi Narapidana yang ada di Rutan ditandatangani oleh Kasi/Kasubsi Yantah)

NILAI
HASIL PENILAIAN BULAN 7-9 SKOR NKM
AKHIR
Variabel Pembinaan Kepribadian
Bulan ke-7 #N/A 66,68 #N/A
Bulan ke-8 #N/A 66,68 #N/A
Bulan ke-9 #N/A 66,68 #N/A
Total #N/A #N/A
Variabel Pembinaan Kemandirian
Bulan ke-7 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-8 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-9 0.00 66,68 0.00
Total E 0.00
Variabel Penilaian Sikap
Bulan ke-7 #N/A 100 #N/A
Bulan ke-8 #N/A 100 #N/A
Bulan ke-9 #N/A 100 #N/A
Total #N/A #N/A
Variabel Kondisi Mental
Bulan ke-7 #N/A 66,68 #N/A
Bulan ke-8 #N/A 66,68 #N/A
Bulan ke-9 #N/A 66,68 #N/A
Total #N/A #N/A
Variabel Pernyataan Komitmen
TIDAK
Bulan ke-7 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-8 0.00 100
BERSEDIA
 TIDAK
Bulan ke-9 0.00 100
BERSEDIA
#N/A
Program Pembinaan
Jenis Rekomendasi
Kunjungan Keluarga Offline/Online Perbulan #N/A
Pemindahan/Penempatan #N/A
Remisi #N/A
Cuti Menjelang Bebas #N/A
Cuti Bersyarat #N/A
Cuti Mengunjungi Keluarga #N/A
Asimilasi #N/A
Pembebasan Bersyarat #N/A

Yang menandatangani
Kabid Pembinaan / Kasi Binadik, Wali Yang Menilai

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
*Untuk laporan NKM bagi Narapidana yang ada di Rutan ditandatangani oleh Kasi/Kasubsi Yantah)

NILAI
HASIL PENILAIAN BULAN 10-12 SKOR NKM
AKHIR
Variabel Pembinaan Kepribadian
Bulan ke-10 #N/A 66,68 #N/A
Bulan ke-11 #N/A 66,68 #N/A
Bulan ke-12 #N/A 66,68 #N/A
Total #N/A #N/A
Variabel Pembinaan Kemandirian
Bulan ke-10 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-11 0.00 66,68 0.00
Bulan ke-12 0.00 66,68 0.00
Total E 0.00
Variabel Penilaian Sikap
Bulan ke-10 #N/A 100 #N/A
Bulan ke-11 #N/A 100 #N/A
Bulan ke-12 #N/A 100 #N/A
Total #N/A #N/A
Variabel Kondisi Mental
Bulan ke-10 #N/A 66,68 #N/A
Bulan ke-11 #N/A 66,68 #N/A
Bulan ke-12 #N/A 66,68 #N/A
Total #N/A #N/A
Variabel Pernyataan Komitmen
TIDAK
Bulan ke-10 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-11 0.00 100
BERSEDIA
TIDAK
Bulan ke-12 0.00 100
BERSEDIA
#N/A
Program Pembinaan
Jenis Rekomendasi
Kunjungan Keluarga Offline/Online Perbulan #N/A
Pemindahan/Penempatan #N/A
Remisi #N/A
Cuti Menjelang Bebas #N/A
Cuti Bersyarat #N/A
Cuti Mengunjungi Keluarga #N/A
Asimilasi #N/A
Pembebasan Bersyarat #N/A

Yang menandatangani
Kabid Pembinaan / Kasi Binadik, Wali Yang Menilai

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
*Untuk laporan NKM bagi Narapidana yang ada di Rutan ditandatangani oleh Kasi/Kasubsi Yantah)