DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MEDIUM SECURITY
DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA
Nama Narapidana : SAYUTI ALIAS PAK SAY BIN H. NAZARUDDIN
Nama Lembaga Pemasyarakatan : LAPAS KELAS IIB KUALASIMPANG
Jenis Kelamin : Laki-laki Tindak Pidana
Tempat Lahir : Padang Pariaman Lama Pidana (bulan)
Tanggal Lahir : 03/06/1968 Sisa Pidana (bulan)
Usia : 56 Jumlah pengulangan tindak pidana
Agama : Islam (residivisme)
Pendidikan Terakhir : SMA/sederajat Penyakit yang diderita/ perawatan kesehata
Pekerjaan Terakhir : TNI yang dibutuhkan
Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Tidak Ada Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti

Tanggal Awal Pengisian : 29

Bulan Pengisian : Februari 29
Tahun Pengisian : 2024
VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDAN
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Aspek Item Observasi Narapidana Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kesadaran Beragama Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 6 1 1
Ibadah tepat waktu / rutin 20 1 1 1 1 1 1
Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 3 1 1
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 3 1 1
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1
Skor Kesadaran Beragama
Kesadaran Hukum, Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1
Berbangsa, dan Bernegara Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak pidana 1

Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1

Mengikuti upacara 1
Hormat bendera saat upacara 1
Mengisi lembar self-assessment 0
Mengikuti pramuka 0
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara
Kemampuan Intelektual Membaca buku di perpustakaan 1 1
Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0
Mengikuti materi CMT dan LST 1
Skor Kemampuan Intelektual
Kesehatan Jasmani Melakukan kegiatan rekreasi 20 1 1 1 1 1 1 1 1
Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 3 1
Mengikuti kegiatan kesenian 3 1
Skor Kesehatan Jasmani
Konseling dan Mengikuti konseling psikologi 0
Rehabilitasi Mengikuti rehabilitasi sosial 0
Mengikuti rehabilitasi medis 0
Skor Konseling dan Rehabilitasi
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN

Penilaian Pembinaan Kemandirian

Aspek Item Observasi Narapidana Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hadir tepat waktu 15 1 1 1
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 15 1 1 1
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 15 1 1 1 1
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 15 1 1 1 1
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 15 1 1 1 1
Skor Pelatihan Keterampilan
Produksi Barang dan Hadir tepat waktu 15
Jasa
Produksi Barang dan
Jasa Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 15
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 15
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 15
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 15
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 15
Skor Produksi Barang dan Jasa
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN
PEMASYARAKATAN
HAK ASASI MANUSIA
ONESIA
NAAN NARAPIDANA
SECURITY
NARAPIDANA

na : Narkotika & Psikotropika

a (bulan) : 6 Tahun
(bulan) : 4 tahun, 10 bulan, 10 hari
gulangan tindak pidana : 0
)
g diderita/ perawatan kesehatan : Tidak Ada
hkan
oduksi Kerja yang diikuti Tidak Ada

PEMBINAAN NARAPIDANA

Tanggal penilaian Total

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 20,85
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21,57
11,66
1 1 1 19,39
1 20,70
94,17
1 21,21
1 20,92

0,00
1 19,48
1 20,35
0,00
0,00
81,96
50,00
0,00
0,00
50,00
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31,64
1 1 1 35,39
1 21,98
89,01
0,00
0,00
0,00
0,00
MBINAAN KEPRIBADIAN 88,04

Tanggal penilaian Total

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 1 10,75
1 1 1 1 1 1 1 1 10,90
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12,88
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12,97
1 13,28
1 13,07
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12,38
lan 86,24
0,00
 0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Jasa 0,00
MBINAAN KEMANDIRIAN 43,12
 VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Aspek Item Observasi Narapidana Frekuensi

bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8

Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 20 1 1 1 1 1 1 1 1

Menggunakan baju yang bersih dan rapi 20 1 1 1 1 1 1 1 1

Menggunakan baju seragam 20 1 1 1 1 1 1 1 1
Membersihkan kamar hunian 20 1 1 1 1 1 1 1 1
Keberfungsian dan Ikut kerja bakti 3
Rutinitas
Mematuhi tata tertib lapas 20 1 1 1 1 1 1 1 1
Menjawab salam dari petugas 20 1 1 1 1 1 1 1 1
Mengucapkan salam kepada petugas 20 1 1 1 1 1 1 1 1
Tersenyum kepada petugas 20 1 1 1 1 1 1 1 1
Menyapa petugas 20 1 1 1 1 1 1 1 1

29
Februari 29
SIKAP NARAPIDANA

Tanggal penilaian Total

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7,02

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7,41
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7,47
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7,58
1 1 1 1 7,58
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7,69
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6,96
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6,79
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6,74
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6,62
 Berbincang dengan petugas 20 1 1 1 1 1 1 1 1
Menerima kunjungan keluarga 1
Menerima kunjungan dinas 1
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 1
Skor Keberfungsian dan Rutinitas
Melakukan pemukulan tembok 20
Membanting barang-barang 20
Menunjukan sikap marah-marah 20
Agresi Berteriak-teriak 20
Merusak CCTV/Inventaris lain 20
Mengguncang atau menendang teralis 20
Memanjat teralis 20
Skor Agresi
Berupaya melarikan diri 20
Mengancam/menyerang petugas 20
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain 20
Melakukan dugaan tindak pidana lain 20 29
Skor Pelanggaran Hukum
Kemampuan Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan pelanggaran secara 20
mempengaruhi langsung
Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas Pemasyarakatan 20
melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan pelanggaran 20

Skor Kemampuan mempengaruhi

Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi ekstrimisme 20
kekerasan
Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi ekstrimisme 20
kekerasan
Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk melakukan aksi 20
Ekspresi Simbolik
teror seperti memberikan doktrin
Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud 20
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas 20

Skor Ekspresi Simbolik
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP
VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA
Aspek Item Observasi Narapidana Frekuensi
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8
Tidak mau bangun dari tempat tidur 20
Sulit tidur 20
Tidak mau mandi 20
Tidak mau makan/minum 20
Depresi Murung terus-menerus 20

Menangis terus-menerus 20
Menatap dinding dengan lama 20
Tidak mau berbicara 20
Skor Depresi
Kecemasan Melakukan perilaku berulang-ulang 20
Tidak bisa fokus terhadap banyak hal 20
Takut ditempatkan di ruang sendiri 20
Skor Kecemasan
Psikosomatis Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah tekanan 20

Skor Psikosomatis
Malingering Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk kepentingan diri 20
sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering
Menyakiti diri sendiri 20
Membenturkan kepala ke benda keras 20
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri 20
Mengatakan ingin bunuh diri 20
Skor Potensi Bunuh Diri

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL

 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6,23
1 7,58
0,00
1 7,14
92,81
13,21
13,21
14,14
14,37
15,30
14,60
15,18
100,00
25,00
25,00
25,00
25,00
100,00
32,84

33,83

33,33

100,00
19,51

20,28

20,58

19,82

19,82
100,00
ENILAIAN SIKAP 97,84
DISI MENTAL NARAPIDANA
Tanggal penilaian Total
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
12,51
13,14
12,62
13,03
12,83

12,30
11,68
11,89
100,00
34,67
33,24
32,09
n 100,00
100,00

is 100,00
100,00

g 100,00
24,72
23,97
25,84
25,47
Diri 100,00

AN KONDISI MENTAL 100,00

 PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0

Skor Pernyataan Komitmen

HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
Nama Narapidana : SAYUTI ALIAS PAK SAY BIN H. NAZARUDDIN Nama Lapas
Jenis Kelamin : Laki-laki Kategori Lapas
Tindak Pidana : Narkotika & Psikotropika Bulan Penilaian
Lama Pidana : 6 Tahun Keterangan lainnya:

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKO

Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : 88,04 SANGAT BAIK

Aspek Kesadaran Beragama : 94,17 Sangat Baik
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 81,96 Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 50,00 Cukup Baik
29
Februari 29
OMITMEN
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0,00

1 0,00

en 0,00
NAAN NARAPIDANA
a Lapas : LAPAS KELAS IIB KUALASIMPANG
gori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
n Penilaian : Maret
/
2024

rangan lainnya: :

KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
AT BAIK
aik

ik
Aspek Kesehatan Jasmani : 89,01
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0,00

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 43,12

Aspek Pelatihan Keterampilan : 86,24
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0,00

Total Penilaian Sikap : 97,84

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : 92,81
Aspek Agresi : 100,00
Aspek Pelanggaran Hukum : 100,00
Aspek Kemampuan mempengaruhi : 100,00
Aspek Ekspresi Simbolik : 100,00

Total Penilaian Kondisi Mental : 100,00

Aspek Depresi : 100,00
Aspek Kecemasan : 100,00
Aspek Psikosomatis Februari 100,00
Aspek Malingering : 100,00
Aspek Potensi Bunuh Diri : 100,00

Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0,00
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0,00

REKOMENDASI
DAPAT DIUSULKAN INTEGRASI

KASI BINADIKGIATJA
(SYAFRIZAL, A.M.K )
NIP.198501102003121003
 Sangat Baik
Sangat Tidak Baik

CUKUP BAIK
Sangat Baik
Sangat Tidak Baik

SANGAT PATUH
Sangat Patuh
Sangat Patuh
Sangat Patuh
Sangat Patuh
Sangat Patuh

SANGAT SEHAT MENTAL

Sangat Sehat Mental
Sangat Sehat Mental 29
Sangat Sehat Mental
Sangat Sehat Mental
Sangat Sehat Mental

Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI

Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan Tidak Terlibat
Jaringan Narkoba

REKOMENDASI

Wali Pemasyarakatan,
(WAHYU TRISMADARI)
NIP. 199307152017122001
29