DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA

LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

LAPAS MEDIUM SECURITY

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Nama Narapidana : I KOMANG SUMANDI ARTHA BIN-

Nama Lembaga Pemasyarakatan : LAPAS KELAS IIA LOMBOK BARAT
Jenis Kelamin : Laki-laki Tindak Pidana : Perjudian
Tempat Lahir : MATARAM Lama Pidana (bulan) : 1 TAHUN ,2 BULAN
Tanggal Lahir : 4/4/1978 Sisa Pidana (bulan) : 0 TAHUN, 5 BULAN, 1 HARI
Usia : 45 TAHUN Jumlah pengulangan tindak pidana
:
Agama : Hindu (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah Penyakit yang diderita/ perawatan
:
Pekerjaan Terakhir : WIRASWASTA kesehatan yang dibutuhkan

Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti

Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : Desember 31 Tahun Pengisian : 2023

VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA

Penilaian Pembinaan Kepribadian

Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20.85
Ibadah tepat waktu / rutin 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.96
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 1 1 1 1 1 1 1 1 17.49
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19.39
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20.70
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 85.39
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17.74
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17.50
pidana
Kesadaran Hukum,
 Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15.09
Berbangsa, dan
Mengikuti upacara 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16.29
Bernegara
Hormat bendera saat upacara 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17.02
Mengisi lembar self-assessment 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16.35
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 100.00
Membaca buku di perpustakaan 1 1 1 1 1 1 50.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Mengikuti materi CMT dan LST 1 1 1 1 50.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 100.00
Melakukan kegiatan rekreasi 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10.20
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 35.39
Mengikuti kegiatan kesenian 4 1 1 1 1 32.98
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 78.57
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 1 1 1 1 1 1 1 100.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.2 100.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 90.96

Penilaian Pembinaan Kemandirian

Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.33
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.43
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.69
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 1 1 1 1 1 1 1 1 5.99
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 1 1 1 1 1 1 1 13.28
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13.07
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.14
Skor Pelatihan Keterampilan 60.94
Hadir tepat waktu 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.93
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.41
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.41
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.33
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.59
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8.33
Skor Produksi Barang dan Jasa 50.00
 SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 55.47

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2.26
Menggunakan baju yang bersih dan rapi 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2.39
Menggunakan baju seragam 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2.41
Membersihkan kamar hunian 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2.44
Ikut kerja bakti 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.58
Mematuhi tata tertib lapas 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2.23
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2.25
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1.75
Tersenyum kepada petugas 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2.17
Menyapa petugas 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2.14
Berbincang dengan petugas 31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2.01
Menerima kunjungan keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.58
Menerima kunjungan dinas 1 1 1 1 7.19
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7.14
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 1.5 51.55
Melakukan pemukulan tembok 31 13.21
Membanting barang-barang 31 13.21
Menunjukan sikap marah-marah 31 14.14
Agresi Berteriak-teriak 31 14.37
Merusak CCTV/Inventaris lain 31 15.30
Mengguncang atau menendang teralis 31 14.60
Memanjat teralis 31 15.18
Skor Agresi Bobot aspek 1 100.00
Berupaya melarikan diri 31 25.00
Mengancam/menyerang petugas 31 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain 31 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain 31 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
31 32.84
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
31 33.83
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
 Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
31 33.33
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 100.00
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
31 19.51
ekstrimisme kekerasan
Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi
31 20.28
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

31 20.58
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

31 19.82
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas 31 19.82

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.2 100.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP 85.46

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur 31 12.51
Sulit tidur 31 1 1 1 1 1 11.02
Tidak mau mandi 31 12.62
Tidak mau makan/minum 31 13.03
Depresi
Murung terus-menerus 31 12.83
Menangis terus-menerus 31 12.30
Menatap dinding dengan lama 31 11.68
Tidak mau berbicara 31 11.89
Skor Depresi 97.88
Melakukan perilaku berulang-ulang 31 34.67
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal 31 33.24
Takut ditempatkan di ruang sendiri 31 32.09
Skor Kecemasan 100.00
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis 31 100.00
tekanan
Skor Psikosomatis 100.00
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering 31 100.00
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering 100.00
 Menyakiti diri sendiri 31 24.72
Membenturkan kepala ke benda keras 31 23.97
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri 31 25.84
Mengatakan ingin bunuh diri 31 25.47
Skor Potensi Bunuh Diri 100.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL 99.58

PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

 HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
Nama Narapidana : I KOMANG SUMANDI ARTHA BIN- Nama Lapas : LAPAS KELAS IIA LOMBOK BARAT
Jenis Kelamin : Laki-laki Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY

Tindak Pidana : Perjudian Bulan Penilaian : Desember / 2023

Lama Pidana : 1 TAHUN ,2 BULAN Keterangan lainnya: :

CATATAN SKOR
VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR
(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : 90.96 SANGAT BAIK
Aspek Kesadaran Beragama : 85.39 Sangat Baik
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 100.00 Sangat Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 100.00 Sangat Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : 78.57 Baik
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 100.00 Sangat Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 55.47 CUKUP BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 60.94 Cukup Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 50.00 Cukup Baik

Total Penilaian Sikap : 85.46 SANGAT PATUH

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : 51.55 Cukup Patuh
Aspek Agresi : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Ekspresi Simbolik : 100.00 Sangat Patuh

Total Penilaian Kondisi Mental : 99.58 SANGAT SEHAT MENTAL

Aspek Depresi : 97.88 Sangat Sehat Mental
Aspek Kecemasan : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Psikosomatis : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Malingering : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Potensi Bunuh Diri : 100.00 Sangat Sehat Mental

Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00
Tidak Terlibat Jaringan Narkoba

REKOMENDASI
YANG BERSANGKUTAN DAPAT DIUSULKAN PROGRAM INTEGRASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

TAJUDINUR SEPTIAN WAHYU .P

NIP 198310282003121002 NIP 199809032017121002
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA

LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

LAPAS MEDIUM SECURITY

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Nama Narapidana : I KOMANG SUMANDI ARTHA BIN-

Nama Lembaga Pemasyarakatan : LAPAS KELAS IIA LOMBOK BARAT
Jenis Kelamin : Laki-laki Tindak Pidana : Penadahan
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) : 1 TAHUN ,2 BULAN
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana
:
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan
: TIDAK ADA
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan

Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti TIDAK ADA

Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : September 30 Tahun Pengisian : 2023

VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA

Penilaian Pembinaan Kepribadian

Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin 30 0.00
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 0.00
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum,
 Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Mengikuti upacara 1 0.00
Bernegara
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 1 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi 30 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 0.00
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 1 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.2 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 0.00

Penilaian Pembinaan Kemandirian

Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
 SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 30 0.00

Menggunakan baju yang bersih dan rapi 30 0.00

Menggunakan baju seragam 30 0.00
Membersihkan kamar hunian 30 0.00
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas 30 0.00
Keberfungsian dan
Menjawab salam dari petugas 30 0.00
Rutinitas
Mengucapkan salam kepada petugas 30 0.00
Tersenyum kepada petugas 30 0.00
Menyapa petugas 30 0.00
Berbincang dengan petugas 30 0.00
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 1 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 1.5 0.00
Melakukan pemukulan tembok 30 13.21
Membanting barang-barang 30 13.21
Menunjukan sikap marah-marah 30 14.14
Agresi Berteriak-teriak 30 14.37
Merusak CCTV/Inventaris lain 30 15.30
Mengguncang atau menendang teralis 30 14.60
Memanjat teralis 30 15.18
Skor Agresi Bobot aspek 1 100.00
Berupaya melarikan diri 30 25.00
Mengancam/menyerang petugas 30 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain 30 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain 30 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
30 32.84
pelanggaran secara langsung
 Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
30 33.83
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
30 33.33
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 100.00
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
30 19.51
ekstrimisme kekerasan
Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi
30 20.28
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

30 20.58
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

30 19.82
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas 30 19.82

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.2 100.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP 70.00

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur 30 12.51
Sulit tidur 30 1 1 1 11.82
Tidak mau mandi 30 12.62
Tidak mau makan/minum 30 13.03
Depresi
Murung terus-menerus 30 12.83
Menangis terus-menerus 30 12.30
Menatap dinding dengan lama 30 11.68
Tidak mau berbicara 30 11.89
Skor Depresi 98.69
Melakukan perilaku berulang-ulang 30 34.67
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal 30 33.24
Takut ditempatkan di ruang sendiri 30 32.09
Skor Kecemasan 100.00
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis 30 100.00
tekanan
Skor Psikosomatis 100.00
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering 30 100.00
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering 100.00
Menyakiti diri sendiri 30 24.72
Membenturkan kepala ke benda keras 30 23.97
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri 30 25.84
Mengatakan ingin bunuh diri 30 25.47
Skor Potensi Bunuh Diri 100.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL 99.74

PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

 HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
Nama Narapidana : I KOMANG SUMANDI ARTHA BIN- Nama Lapas : LAPAS KELAS IIA LOMBOK BARAT
Jenis Kelamin : Laki-laki Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : Penadahan Bulan Penilaian : September / 2023

Lama Pidana : 1 TAHUN ,2 BULAN Keterangan lainnya: :

CATATAN SKOR
VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR
(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK
Aspek Kesadaran Beragama : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : 70.00 PATUH

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : 0.00 Sangat Tidak Patuh
Aspek Agresi : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Ekspresi Simbolik : 100.00 Sangat Patuh

Total Penilaian Kondisi Mental : 99.74 SANGAT SEHAT MENTAL

Aspek Depresi : 98.69 Sangat Sehat Mental
Aspek Kecemasan : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Psikosomatis : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Malingering : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Potensi Bunuh Diri : 100.00 Sangat Sehat Mental

Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00
Tidak Terlibat Jaringan Narkoba

REKOMENDASI
YANG BERSANGKUTAN DAPAT DIUSULKAN PROGRAM INTEGRASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

TAJUDINUR SEPTIAN WAHYU .P

NIP 198310282003121002 NIP 199809032017121002
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA

LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA

LAPAS MEDIUM SECURITY

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Nama Narapidana : I KOMANG SUMANDI ARTHA BIN-

Nama Lembaga Pemasyarakatan : LAPAS KELAS IIA LOMBOK BARAT
Jenis Kelamin : Laki-laki Tindak Pidana : Penadahan
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) : 1 TAHUN ,2 BULAN
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana
:
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan
: TIDAK ADA
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan

Pelatihan Keterampilan yang diikuti : Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti TIDAK ADA

Tanggal Awal Pengisian : 1 Bulan Pengisian : Oktober 31 Tahun Pengisian : 2023

VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA

Penilaian Pembinaan Kepribadian

Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 8 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin 31 0.00
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 1 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 0.00
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
1 0.00
pidana
Kesadaran Hukum,
 Kesadaran Hukum, Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 1 0.00
Berbangsa, dan
Mengikuti upacara 1 0.00
Bernegara
Hormat bendera saat upacara 1 0.00
Mengisi lembar self-assessment 1 0.00
Mengikuti pramuka 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 1.6 0.00
Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual Mengikuti pendidikan paket A, B, C 0 0.00
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.2 0.00
Melakukan kegiatan rekreasi 31 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 4 0.00
Mengikuti kegiatan kesenian 4 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.2 0.00
Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Konseling dan
Mengikuti rehabilitasi sosial 1 0.00
Rehabilitasi
Mengikuti rehabilitasi medis 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.2 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN 0.00

Penilaian Pembinaan Kemandirian

Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan
Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa
Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
 SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Tanggal penilaian
Frekuensi
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman 31 0.00

Menggunakan baju yang bersih dan rapi 31 0.00

Menggunakan baju seragam 31 0.00
Membersihkan kamar hunian 31 0.00
Ikut kerja bakti 4 0.00
Mematuhi tata tertib lapas 31 0.00
Keberfungsian dan
Menjawab salam dari petugas 31 0.00
Rutinitas
Mengucapkan salam kepada petugas 31 0.00
Tersenyum kepada petugas 31 0.00
Menyapa petugas 31 0.00
Berbincang dengan petugas 31 0.00
Menerima kunjungan keluarga 1 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 1 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 1.5 0.00
Melakukan pemukulan tembok 31 13.21
Membanting barang-barang 31 13.21
Menunjukan sikap marah-marah 31 14.14
Agresi Berteriak-teriak 31 14.37
Merusak CCTV/Inventaris lain 31 15.30
Mengguncang atau menendang teralis 31 14.60
Memanjat teralis 31 15.18
Skor Agresi Bobot aspek 1 100.00
Berupaya melarikan diri 31 25.00
Mengancam/menyerang petugas 31 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain 31 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain 31 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.5 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
31 32.84
pelanggaran secara langsung
 Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
31 33.83
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
31 33.33
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.8 100.00
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
31 19.51
ekstrimisme kekerasan
Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi
31 20.28
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

31 20.58
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

31 19.82
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas 31 19.82

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.2 100.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP 70.00

VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur 31 12.51
Sulit tidur 31 13.14
Tidak mau mandi 31 12.62
Tidak mau makan/minum 31 13.03
Depresi
Murung terus-menerus 31 12.83
Menangis terus-menerus 31 12.30
Menatap dinding dengan lama 31 11.68
Tidak mau berbicara 31 11.89
Skor Depresi 100.00
Melakukan perilaku berulang-ulang 31 34.67
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal 31 33.24
Takut ditempatkan di ruang sendiri 31 32.09
Skor Kecemasan 100.00
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis 31 100.00
tekanan
Skor Psikosomatis 100.00
 Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering 31 100.00
kepentingan diri sendiri untuk menghindari kewajiban
Skor Malingering 100.00
Menyakiti diri sendiri 31 24.72
Membenturkan kepala ke benda keras 31 23.97
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri 31 25.84
Mengatakan ingin bunuh diri 31 25.47
Skor Potensi Bunuh Diri 100.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL 100.00

PERNYATAAN KOMITMEN
Item Observasi Narapidana Frekuensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI 0 0.00

Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba 0 0.00

Skor Pernyataan Komitmen 0.00

 HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
Nama Narapidana : I KOMANG SUMANDI ARTHA BIN- Nama Lapas : LAPAS KELAS IIA LOMBOK BARAT
Jenis Kelamin : Laki-laki Kategori Lapas : LAPAS MEDIUM SECURITY
Tindak Pidana : Penadahan Bulan Penilaian : Oktober / 2023

Lama Pidana : 1 TAHUN ,2 BULAN Keterangan lainnya: :

CATATAN SKOR
VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR
(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
Total Penilaian Pembinaan Kepribadian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK
Aspek Kesadaran Beragama : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kemampuan Intelektual : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Kesehatan Jasmani : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : 70.00 PATUH

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : 0.00 Sangat Tidak Patuh
Aspek Agresi : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Ekspresi Simbolik : 100.00 Sangat Patuh

Total Penilaian Kondisi Mental : 100.00 SANGAT SEHAT MENTAL

Aspek Depresi : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Kecemasan : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Psikosomatis : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Malingering : 100.00 Sangat Sehat Mental
Aspek Potensi Bunuh Diri : 100.00 Sangat Sehat Mental

Pernyataan Komitmen :
Menandatangani pernyataan kesetiaan terhadap NKRI : 0.00 Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan NKRI
Tidak Bersedia Menandatangani Pernyataan
Menandatangani pernyataan tidak terlibat dalam jaringan narkoba : 0.00
Tidak Terlibat Jaringan Narkoba

REKOMENDASI
YANG BERSANGKUTAN DAPAT DIUSULKAN PROGRAM INTEGRASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

TAJUDINUR SEPTIAN WAHYU .P

NIP 198310282003121002 NIP 199809032017121002
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA

RANGKUMAN PENILAIAN PEMBINAN NARAPIDANA

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

 Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-4 Bulan ke-5
Hasil Penilaian
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Skor Ket Skor Ket Skor Ket Skor Ket Skor Ket
Total Penilaian Variabel Pembinaan Kepribadian : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Aspek Kesadaran Beragama : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Aspek Kemampuan Intelektual : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Aspek Kesehatan Jasmani : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Aspek Konseling dan Rehabilitasi : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Aspek Pelatihan Keterampilan : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Aspek Produksi Barang/Jasa : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Total Variabel Penilaian Sikap : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Aspek Agresi : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Aspek Pelanggaran Hukum : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Aspek Kemampuan mempengaruhi : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Aspek Ekspresi Simbolik : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Total Variabel Penilaian Kondisi Mental : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Aspek Depresi : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Aspek Kecemasan : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Aspek Psikosomatis : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Aspek Malingering : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Aspek Potensi Bunuh Diri : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Pernyataan Komitmen : #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Catatan Wali / Asesor

Kasi / Kasubsi Binadik,

(Nama)
NIP.