PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA NAAI KECAMATAN SIDUAORI

KABUPATEN NIAS SELATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

BULAN : Maret 2023

NOMOR : 15 / 25.2010.2023
TANGGAL : 25 Maret 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KASIELI BAENE
Nip :-
Jabatan : Sekretaris PPS
Kecamatan : Siduaori
Kabupaten : Nias Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana pemilu bulan Maret 2023 Sebesar Rp. 11.000.000 (Sebelas Juta Rupiah)
sebagaimana terlampir untuk keperluan pelaksanaan pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPJB ini, Masih terdapat sisa dana pemilu yang belum digunakan sebesar Rp. 0
3. Apabila dikemudian hari terdapat dana pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan dalam
pertanggungjawabanya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke kas Negara.
4. Apabila dikemudian hari penggunaan dana Pemiu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan
kerugian negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara kekas negara.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Na’ai, 25 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

KASIELI BAENE
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DESA NAAI KECAMATAN SIDUAORI
KABUPATEN NIAS SELATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

BULAN : April 2023

NOMOR : 17 / 25.2010.2023
TANGGAL : 18 April 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KASIELI BAENE
Nip :-
Jabatan : Sekretaris PPS
Kecamatan : Siduaori
Kabupaten : Nias Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana pemilu bulan April 2023 Sebesar Rp. 8.750.000 (Delapan Juta ujuh Ratus
Lima Puluh Ribu Rupiah) sebagaimana terlampir untuk keperluan pelaksanaan pemilu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPJB ini, Masih terdapat sisa dana pemilu yang belum digunakan sebesar Rp. 0
3. Apabila dikemudian hari terdapat dana pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan dalam
pertanggungjawabanya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke kas Negara.
4. Apabila dikemudian hari penggunaan dana Pemiu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan
kerugian negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara kekas negara.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Na’ai, 18 April 2023

Yang membuat pernyataan,

KASIELI BAENE
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DESA NAAI KECAMATAN SIDUAORI
KABUPATEN NIAS SELATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

BULAN : Mei 2023

NOMOR : 19/ 25.2010.2023
TANGGAL : 19 Mei 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KASIELI BAENE
Nip :-
Jabatan : Sekretaris PPS
Kecamatan : Siduaori
Kabupaten : Nias Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana pemilu bulan Mei 2023 Sebesar Rp. 11.150.000 (Sebelas Juta Seratus
lima Puluh Ribu Rupiah) sebagaimana terlampir untuk keperluan pelaksanaan pemilu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPJB ini, Masih terdapat sisa dana pemilu yang belum digunakan sebesar Rp. 0
3. Apabila dikemudian hari terdapat dana pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan dalam
pertanggungjawabanya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke kas Negara.
4. Apabila dikemudian hari penggunaan dana Pemiu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan
kerugian negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara kekas negara.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Na’ai, 19 Mei 2023

Yang membuat pernyataan,

KASIELI BAENE
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DESA NAAI KECAMATAN SIDUAORI
KABUPATEN NIAS SELATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

BULAN : Juni 2023

NOMOR : 29/ 25.2010.2023
TANGGAL : 29 Junni 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KASIELI BAENE
Nip :-
Jabatan : Sekretaris PPS
Kecamatan : Siduaori
Kabupaten : Nias Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana pemilu bulan Juni 2023 Sebesar Rp. 9.350.000 (Sembilan Jutatiga Ratus
Lima Puluh Ribu Rupiah) sebagaimana terlampir untuk keperluan pelaksanaan pemilu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPJB ini, Masih terdapat sisa dana pemilu yang belum digunakan sebesar Rp. 0
3. Apabila dikemudian hari terdapat dana pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan dalam
pertanggungjawabanya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke kas Negara.
4. Apabila dikemudian hari penggunaan dana Pemiu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan
kerugian negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara kekas negara.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Na’ai, 29 Juni 2023

Yang membuat pernyataan,

KASIELI BAENE
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DESA NAAI KECAMATAN SIDUAORI
KABUPATEN NIAS SELATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

BULAN : Juli 2023

NOMOR : 21 / 25.2010.2023
TANGGAL : 15 Juni 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KASIELI BAENE
Nip :-
Jabatan : Sekretaris PPS
Kecamatan : Siduaori
Kabupaten : Nias Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana pemilu bulan Juli 2023 Sebesar Rp. 8. 350.000 (Delapan Juta tiga Ratus
Lima Puluh Ribu Rupiah) sebagaimana terlampir untuk keperluan pelaksanaan pemilu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPJB ini, Masih terdapat sisa dana pemilu yang belum digunakan sebesar Rp. 0
3. Apabila dikemudian hari terdapat dana pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan dalam
pertanggungjawabanya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke kas Negara.
4. Apabila dikemudian hari penggunaan dana Pemiu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan
kerugian negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara kekas negara.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Na’ai, 25 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

KASIELI BAENE
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DESA NAAI KECAMATAN SIDUAORI
KABUPATEN NIAS SELATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

BULAN : Agustuis 2023

NOMOR : 15 / 25.2010.2023
TANGGAL : 20 Agustus 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KASIELI BAENE
Nip :-
Jabatan : Sekretaris PPS
Kecamatan : Siduaori
Kabupaten : Nias Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana pemilu bulan Agustus 2023 Sebesar Rp. 8. 350.000 (Delapan Juta tiga
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) sebagaimana terlampir untuk keperluan pelaksanaan pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPJB ini, Masih terdapat sisa dana pemilu yang belum digunakan sebesar Rp. 0
3. Apabila dikemudian hari terdapat dana pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan dalam
pertanggungjawabanya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke kas Negara.
4. Apabila dikemudian hari penggunaan dana Pemiu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan
kerugian negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara kekas negara.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Na’ai, 15 Agutus 2023

Yang membuat pernyataan,

KASIELI BAENE
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DESA NAAI KECAMATAN SIDUAORI
KABUPATEN NIAS SELATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

BULAN : September 2023

NOMOR : 15 / 25.2010.2023
TANGGAL : 20 September 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KASIELI BAENE
Nip :-
Jabatan : Sekretaris PPS
Kecamatan : Siduaori
Kabupaten : Nias Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana pemilu bulan September 2023 Sebesar Rp. 8. 350.000 (Delapan Juta tiga
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) sebagaimana terlampir untuk keperluan pelaksanaan pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPJB ini, Masih terdapat sisa dana pemilu yang belum digunakan sebesar Rp. 0
3. Apabila dikemudian hari terdapat dana pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan dalam
pertanggungjawabanya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke kas Negara.
4. Apabila dikemudian hari penggunaan dana Pemiu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan
kerugian negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara kekas negara.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Na’ai, 20 September 2023

Yang membuat pernyataan,

KASIELI BAENE
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DESA NAAI KECAMATAN SIDUAORI
KABUPATEN NIAS SELATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

BULAN : Oktober 2023

NOMOR :10 / 25.2010.2023
TANGGAL : 10 Oktober 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KASIELI BAENE
Nip :-
Jabatan : Sekretaris PPS
Kecamatan : Siduaori
Kabupaten : Nias Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana pemilu bulan Oktober 2023 Sebesar Rp. 8. 350.000 (Delapan Juta tiga
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) sebagaimana terlampir untuk keperluan pelaksanaan pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPJB ini, Masih terdapat sisa dana pemilu yang belum digunakan sebesar Rp. 0
3. Apabila dikemudian hari terdapat dana pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan dalam
pertanggungjawabanya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke kas Negara.
4. Apabila dikemudian hari penggunaan dana Pemiu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan
kerugian negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara kekas negara.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Na’ai, 25 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

KASIELI BAENE
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DESA NAAI KECAMATAN SIDUAORI
KABUPATEN NIAS SELATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

BULAN : November 2023

NOMOR : 23 / 25.2010.2023
TANGGAL : 16 Noveber 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KASIELI BAENE
Nip :-
Jabatan : Sekretaris PPS
Kecamatan : Siduaori
Kabupaten : Nias Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana pemilu bulan November 2023 Sebesar Rp. 9.350.000 (Sembilan Juta iga
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) sebagaimana terlampir untuk keperluan pelaksanaan pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPJB ini, Masih terdapat sisa dana pemilu yang belum digunakan sebesar Rp. 0
3. Apabila dikemudian hari terdapat dana pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan dalam
pertanggungjawabanya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke kas Negara.
4. Apabila dikemudian hari penggunaan dana Pemiu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan
kerugian negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara kekas negara.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Na’ai, 16 November 2023

Yang membuat pernyataan,

KASIELI BAENE
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DESA NAAI KECAMATAN SIDUAORI
KABUPATEN NIAS SELATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

BULAN : Desember 2023

NOMOR : 15 / 25.2010.2023
TANGGAL : 23 Desember 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KASIELI BAENE
Nip :-
Jabatan : Sekretaris PPS
Kecamatan : Siduaori
Kabupaten : Nias Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana pemilu bulan Desember 2023 Sebesar Rp. 9.350.000 (Sembilan Juta iga
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) sebagaimana terlampir untuk keperluan pelaksanaan pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPJB ini, Masih terdapat sisa dana pemilu yang belum digunakan sebesar Rp. 0
3. Apabila dikemudian hari terdapat dana pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan dalam
pertanggungjawabanya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke kas Negara.
4. Apabila dikemudian hari penggunaan dana Pemiu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan
kerugian negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara kekas negara.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Na’ai, 23 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

KASIELI BAENE