KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JAMBI
Jalan Raya Jambi - Ma. Bulian KM. 15 Mendalo Indah, Kode Pos 36361
Telp. (0741) 583377, 583111

FORM MBKM-01

Form Pengantar Persetujuan/Rekomendasi Ka.Prodi dan Dosen PA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………

Sampai dengan Semester Ganjil/Genap tahun akademik ………/………… telah lulus ……

SKS, dengan IPK …… dengan ini kami mengajukan permohonan pelaksanaan kegiatan
MBKM di:

Nama Mitra : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Bentuk Kegiatan Pembelajaran :

Kegiatan : ……………………………………………………………………………
Waktu Pelaksanaan : ……………………………………………………………………………
Skema Kegiatan : 1 Semester/ 2 Semester*)

Demikianlah permohonan kami, atas persetujuan Bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Menyetujui Jambi, …………………………….

Dosen Pembimbing Akademik, Pemohon,

Nama Nama
NIP NIM

Mengetahui
Ketua Program Studi

Nama
NIP

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Wajib melampirkan Transkrip Nilai