MENGUKUR TANDA TANDA VITAL

A. Persiapan Alat
1. Sarung tangan
2. Celemek
3. Masker
4. Sampiran
5. Arloji
6. Thermometer
7. Tissue
8. Buku catatan
9. Pena
10. Bengkok
11. Alcohol swab
12. Stetoskop
13. Tensimeter

B. Tahap Pra Interaksi

1. Identifikasi kebutuhan pasien atau baca status tanda-tanda vital pasien
2. Susun rencana tindakan berdasar pada data pasien untuk mengantisipasi
kebutuhan perlakuan Khusus
3. Pelajari data pasien yang mencakup aspek fisik dan psikologis sebagai bahan
pertimbangan untuk menyiapkan tindakan
4. Lakukan rencana tindakan pencegahan kecelakaan kerja dan perlindungan diri
terhadap penularan penyakit sesuai dengan kondisi pasien dan Kebijakan yang
berlaku
5. Cuci tangan sesuai SPO
6. Siapkan alat-alat untuk tindakan mengukur Tanda tanda vital

C. Tahap Orientasi
1. Beri salam, panggi pasien dengan nama kesukaannya
2. Perkenalkan diri
3. Tanyakan kondisi pasien
4. Jelaskan tujuan, maksud, prosedur dan lamanya tindakan pengukuran Tanda tanda
vital yang akan dilakukan
5. Jelaskan kerahasiaan
6. Tanyakan persetujuan dan kesiapan pasien/keluarga sebelum melakukan tindakan
7. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum tindakan

D. Tahap Kerja
 Sampaikan salam terapeutik kembali pada pasien sebagai tindakan asuhan
 Dekatkan perlengkapan alat dan bahan untuk persiapan pengukuran tanda tanda
vital, sesuai dengan cara penempatan yang ditetapkan dalam SPO
 Jaga privasi dengan menutup sampiran
 Pasang sarung tangan, masker dan celemek
 Tempatkan pasien pada posisi yang nyaman untuk memudahkan mengukur tanda
tanda vital

(Pengukuran suhu tubuh)

 Tentukan letak aksila dan bersihkan daerah aksila dengan menggunakan tisu atau
handuk kecil
 Pastikan termometer air raksa dibawah suhu 34° - 35°C
 Letakkan thermometer pada daerah aksila dan lengan pasien fieksi di atas dada
 Keluarkan termometer dengan hati hati setelah 3 - 10 menit dan seka sekresi
dengan tisu memakal gerakan rotasi
 Termometer di angkat sejajar mata dan dibaca hasinya
 Catat hasil
 Bersihkan termometer dengan kertas tissue
 Bersihkan menggunakan alkohol swab
 Atur kembali posisi pasien senyaman mungkin
 Kembalikan alat dan bahan yang telah dipergunakan pada troli

(Pengukuran Nadi)
 - Jika pasien terlentang, letakkan lengan bawah menyilangi dada bawah/
di samping tubuh dengan pergelangan tangan sedikit fleksi dan telapak tangan
menghadap kebawah
 - Jika pasien duduk, tekuk siku 90 derajat dan sokong lengan bawah pada
kursi
 Letakkan ujung dua jari pertama di atas alur sekitar bagian radial/ibu jari bagian
dalam pergelangan tangan klien
 Tekan sedikit pada radius, kemudian rilekskan tekanan sehingga nadi dapat di raba
dengan mudah
 Jika nadi teraba secara teratur hitung frekuensi nadi dengan melihat detik pada
jam, jika jarum panjang sampai pada angka tertentu, mulai menghitung dengan
nol kemudian satu dan seterusnya selama 60 detik
 Identitikasi kekuatan nadi
 Atur kembali posisi pasien senyaman mungkin
 Kembalikan alat dan bahan yang telah dipergunakan pada troli

(Pengukuran pernapasan)
 Tempatkan pasien pada posisi yang nyaman, jika duduk atau berbaring dengan
bagian tempat tidur ditinggikan 45 sampai 60 derajat
 Kaji faktor yang secara normal mempengaruhi karakter
 Identifikasi kesiapan pasien. Jika Klien sedang aktif, tunggu 5 - 10 menit
 Pastikan dada pasien dapat dilihat
 Letakkan tangan pasien pada posisi rileks yang tidak menghalangi
pandangan terhadap dada pasien
 Observasi siklus pernatasan (satu inspirasi dan satu ekspirasi)
 Hitung frekuensi : mulai menghitung satu pada satu siklus penuh pernatasan
 hitung jumlah pernafasan dalam 60 detik
  Catat kedalaman, kaji secara subjektf dengan mengobservasi derajat pergerakan
dinding dada saat menghitung frekuensi dan secara objektif dengan melakukan
palpasi penyimpangan dinding dada setelah frekuensi di hitung
 Atur kembali posisi pasien senyaman mungkin
 Kembalikan alat dan bahan yang telah dipergunakan pada troli

(Pengukuran Tekanan darah)

 Letakkan tangan yang akan diukur tekanan darah dengan kedudukan volar
 Singsingkan lengan baju pasien ke atas
 Pasang manset pada lengan atas dengan jarak 2,5 cm diatas fossa cubiti dengan
kelonggaran 1 - 2 jari
 lentukan denyut arteri radialis
 Tutup skrup balon manset, buka kunci recerfoir dan pompa hingga nadi radialis
tidak teraba
 Pompa terus sampai manometer setinggi antara 20 - 30 mmg dari titik radialis
tidak teraba
 Letakkan diafragma stetoskop di atas arter brakhialis dan dengarkan
 Kendorkan sekrup pompa secara perlahan dan berkesinambungan dengan
memutar sekrup berlawanan arah jarum jam
 Catat bunyi korotkoff I dan V / bunyi detak pertama ( systole ) dan ( diastole )
bunyi detak yang terakhir
 Longgarkan pompa segera sesudah bunyi terakhir hilang
 Jika pengukaran perla diulang tunggu 30 menit dan lengan ditinggikan diatas
jantung, untuk mengalirkan darah dari lengan
 Melepaskan manset
 Atur kembali posisi pasien senyaman mungkin
 Kembalikan alat dan bahan yang telah dipergunakan pada troli
 Lepas sarung tangan, masker dan celemek

E. Tahap Terminasi
 Evaluasi pasien dan hasil tindakan.
 Lakukan kontrak kegiatan dengan pasien untuk kegiatan selanjutnya
 Akhiri kegiatan dengan sapaan atau salam
 Kembalikan alat-alat pada tempatnya
 Cuci tangan (sesuai SPO)

F. Dokumentasi
 Catat respon dan keluhan pasien selama melakukan tindakan
 Catat alat dan bahan yang telah digunakan
 Buatlah laporan pekerjaan melakukan pengukuran tanda tanda vital, gunakan
format dan prosedur yang telah ditetapkan untuk asisten perawat
 Laporkan kepada perawat/supervisor hasil pencatatan