SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agnes Awaliyah Putri
Alamat : Jl. Sepinggan Baru I Rt 17 No 11
NIK : 6471055911890005

Wali murid dari :

Nama : Jihan Al’Asfi Ar’Raihan
Kelas : 4B

Memohon izin belajar selama 6 hari, pada tanggal 18 Januari 2022 s/d 25 Januari 2022.
Serta Menyatakan bahwa bersedia menanggung segala resiko yang terjadi. Apabila terjadi hal
– hal yang tidak diinginkan maka tidak akan menuntut pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa ada pakasaan
dari pihak manapun.

Atas perhatian nya saya ucapkan terima kasih.

Balikpapan, 14 Januari 2022

Orang Tua

Agnes Awaliyah Putri

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agnes Awaliyah Putri
Alamat : Jl. Sepinggan Baru I Rt 17 No 11
NIK : 6471055911890005

Wali murid dari :

Nama : Jeanitra Myesa Aditya
Kelas : 1A

Memohon izin belajar selama 6 hari, pada tanggal 18 Januari 2022 s/d 25 Januari 2022.
Serta Menyatakan bahwa bersedia menanggung segala resiko yang terjadi. Apabila terjadi hal
– hal yang tidak diinginkan maka tidak akan menuntut pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa ada pakasaan
dari pihak manapun.

Atas perhatian nya saya ucapkan terima kasih.

Balikpapan, 14 Januari 2022

Orang Tua

Agnes Awaliyah Putri