DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /

NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 1 2 3

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

5 6 7
 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 5 6 7
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

9 10 11
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3 9 10 11
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

13 14 15
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah
 13 14 15

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN D

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 17 18 19

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 21 22 23

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 25 26 27
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 29 30 31

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu
tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

8
 8

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

12
 12

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

16
 16

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

20

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

 24

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

28
TOTAL

0
 DOKUMEN HARIAN KEGIATAN
NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 1 2 3

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

5 6 7
 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 5 6 7
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

9 10 11
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3 9 10 11
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

13 14 15
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah
 13 14 15

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN D

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 17 18 19

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 21 22 23

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 25 26 27
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 29 30 31

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu
tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

8
 8

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

12
 12

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

16
 16

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

20

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

 24

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

28
TOTAL

0
 DOKUMEN HARIAN KEGIATAN
NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 1 2 3

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

5 6 7
 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 5 6 7
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

9 10 11
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3 9 10 11
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

13 14 15
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah
 13 14 15

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN D

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 17 18 19

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 21 22 23

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 25 26 27
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 29 30 31

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu
tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

8
 8

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

12
 12

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

16
 16

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

20

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

 24

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

28
TOTAL

0
 DOKUMEN HARIAN KEGIATAN
NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 1 2 3

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

5 6 7
 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 5 6 7
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

9 10 11
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3 9 10 11
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

13 14 15
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah
 13 14 15

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN D

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 17 18 19

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 21 22 23

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 25 26 27
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 29 30 31

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu
tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

8
 8

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

12
 12

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

16
 16

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

20

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

 24

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

28
TOTAL

0
 DOKUMEN HARIAN KEGIATAN
NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 1 2 3

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

5 6 7
 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 5 6 7
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

9 10 11
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3 9 10 11
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

13 14 15
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah
 13 14 15

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN D

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 17 18 19

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 21 22 23

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 25 26 27
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 29 30 31

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu
tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

8
 8

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

12
 12

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

16
 16

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

20

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

 24

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

28
TOTAL

0
 DOKUMEN HARIAN KEGIATAN
NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 1 2 3

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

5 6 7
 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 5 6 7
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

9 10 11
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3 9 10 11
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

13 14 15
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah
 13 14 15

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN D

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 17 18 19

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 21 22 23

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 25 26 27
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 29 30 31

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu
tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

8
 8

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

12
 12

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

16
 16

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

20

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

 24

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

28
TOTAL

0
 DOKUMEN HARIAN KEGIATAN
NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 1 2 3

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

5 6 7
 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 5 6 7
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

9 10 11
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3 9 10 11
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

13 14 15
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah
 13 14 15

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN D

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 17 18 19

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 21 22 23

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 25 26 27
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 29 30 31

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu
tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

8
 8

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

12
 12

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

16
 16

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

20

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

 24

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

28
TOTAL

0
 DOKUMEN HARIAN KEGIATAN
NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 1 2 3

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

5 6 7
 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 5 6 7
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

9 10 11
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3 9 10 11
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

13 14 15
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah
 13 14 15

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN D

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 17 18 19

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 21 22 23

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 25 26 27
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 29 30 31

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu
tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

8
 8

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

12
 12

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

16
 16

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

20

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

 24

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

28
TOTAL

0
 DOKUMEN HARIAN KEGIATAN
NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 1 2 3

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

5 6 7
 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 5 6 7
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

9 10 11
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3 9 10 11
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

13 14 15
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah
 13 14 15

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN D

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 17 18 19

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 21 22 23

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 25 26 27
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 29 30 31

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu
tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

8
 8

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

12
 12

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

16
 16

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

20

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

 24

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

28
TOTAL

0
 DOKUMEN HARIAN KEGIATAN
NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 1 2 3

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

5 6 7
 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 5 6 7
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

9 10 11
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3 9 10 11
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

13 14 15
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah
 13 14 15

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN D

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 17 18 19

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 21 22 23

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 25 26 27
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 29 30 31

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu
tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

8
 8

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

12
 12

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

16
 16

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

20

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

 24

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

28
TOTAL

0
 DOKUMEN HARIAN KEGIATAN
NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 1 2 3

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

5 6 7
 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 5 6 7
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

9 10 11
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3 9 10 11
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

13 14 15
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah
 13 14 15

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN D

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 17 18 19

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 21 22 23

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 25 26 27
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 29 30 31

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu
tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

8
 8

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

12
 12

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

16
 16

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

20

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

 24

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

28
TOTAL

0
 DOKUMEN HARIAN KEGIATAN
NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 1 2 3

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

5 6 7
 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 5 6 7
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

9 10 11
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3 9 10 11
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

13 14 15
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah
 13 14 15

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN D

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 17 18 19

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 21 22 23

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa
1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa
Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 25 26 27
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung
5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu

DOKUMEN HARIAN KEGIATAN

NAMA PASIEN / NAMA PASIEN / NAMA PASIEN /
NO KEGIATAN tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH tanggal JUMLAH
SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU SEKOLAH/POSYANDU

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung 29 30 31

3
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di
Posyandu
tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

8
 8

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

12
 12

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

16
 16

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

20

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

 24

tanggal JUMLAH NAMA PASIEN

28
TOTAL

0
 REKAP TAHUN 2024 DRU SAFITRI
NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi berupa

1 Pengkajian sesuai SOAP pada pasien di Ruang Gigi dan 0 0 0 0 0 0
Mulut

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Gigi berupa

Pencabutan Gigi sulung, Penambalan Gigi sementara dan
2 0 0 0 0 0 0
penambalan Gigi Tetap Pada Pasien Ruang Gigi dan Mulut

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

3 0 0 0 0 0 0
berupa Sikat Gigi Bersama di Sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

4 0 0 0 0 0 0
berupa Penjaringan Kesehatan Di sekolah

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi luar gedung

5 berupa Penyuluhan dan deteksi dini kesehatan gigi di 0 0 0 0 0 0
Posyandu