KANUN TANAH NEGARA

BORANG 10F
(Seksyen 175B(l))

PERMOHONAN UNTUK PENDAFTARAN SEBAGAI TUANPUNYA BAGI TANAH ATAU

KEPENTINGAN DALAM DOKUMEN HAKMILIK DAFTARAN SEMENTARA

Kepada,
*Pendaftar/Pentadbir Tanah...................................................................................
Saya/Kami........................................................................................................
yang beralamat di...............................................................................................
dengan ini memohon supaya nama...........................................................................
dimasukkan dalam dokumen hakmilik daftaran sementara bagi tanah yang diperihalkan dalam
Jadual di bawah ini—

*(a) sebagai tuanpunya *bagi kesemua tanah itu/atau...............................................

...................... bahagian yang tak dipecahkan atas tanah itu;

*(b) sebagai orang yang ada mempunyai kepentingan yang boleh di-daftarkan yang berikut
(nyatakan sifat dan takat kepentingan tersebut)—
……………………………………………………………………………………………………………………………..............
……………………………………………………………………………………………………………………………..............
……………………………………………………………………………………………………………………………..............

*2. Sepanjang yang saya tahu, orang-orang yang berikut ada mempunyai kepentingan
berdaftar atas tanah itu—

Nama dan Alamat Sifat dan Takat Kepentingan

(a) .............................................................................................
(b) .............................................................................................
(c) .............................................................................................
(d) .............................................................................................

*3. Saya kepilkan dokumen hakmilik keluaran berhubungan dengan tanah tersebut.

Bertarikh pada............... haribulan.......................... , 20.........

……………………………………………….
Tandatangan Pemohon

* Potong sebagaimana yang sesuai