KOP SEKOLAH

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMAKAIAN BARANG MILIK DAERAh

NOMOR : 420/(no dinas).SDN-095551.2.2a.(no sekolah)/4.4.1/2022

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan di bawah
ini :

NAMA KEPALA SEKOLAH :

NIP :
selaku Pengguna Barang di SDN/SMPN ……………………….. bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Simalungun yang berkedudukan dan berkantor di …………………………. Selanjutnya dalam Berita
Acara Serah Terima Pemakaian Barang Milik Daerah ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

NAMA :
NIP :
NIK :
Jabatan : Pengurus Barang …………
Selaku Penanggungjawab Barang yang beralamat di (Sesuai KTP)
Selanjutnya dalam Berita Acara Serah Terima Pemakaian Barang Milik Daerah ini disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat mengadakan Serah Terima
Pemakaian Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Simalungun, dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam
pasal-pasal di bawah ini :

PASAL 1

PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Simalungun kepada PIHAK KEDUA berupa
Peralatan dan Mesin dalam keadaan rusak yang dipergunakan dan/atau dipakai untuk kepentingan kedinasan dengan
rincian sebagaimana terlampir.

PASAL 2

Dalam hal pemakaian Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Simalungun sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 (satu),
PIHAK KEDUA wajib untuk memelihara, mengamankan Barang Milik Daerah serta bersedia mengembalikan Barang Milik
Daerah tersebut kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 3

Demikian Perjanjian ini dibuat oleh PARA PIHAK dengan rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup dan sah,
mempunyai kekuatan hukum yang sama serta disimpan oleh masing-masing Pihak, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala SDN ….. PENGURUS BARANG …………….
selaku Pengguna Barang Milik Daerah, selaku Penggungjawab Barang,

Materai 10.000

……………………………………………… ………………………………………………
Pangkat Pangkat
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………
 PAKTA INTEGRITAS

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Pengurus Barang ……….

Selaku Pemakai Barang Milik Daerah, menyatakan sebagai berikut :

1. Memanfaatkan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, sebagaimana tertuang dalam Berita Acara
Pemakaian Barang Milik Daerah Nomor : 420/(no dinas).SDN-095551.2.2a.(no sekolah)/4.4.1/2022 Tanggal : 22
Agusuts 2022 untuk kepentingan kedinasan berupa Peralatan dan Mesin dalam keadaan rusak sebagaimana
terlampir;
2. Memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, agar tetap dalam kondisi fungsi sesuai
peruntukannya, guna mendukung pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Mengamankan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, dan bertanggungjawab manakala terjadi
kehilangan atas barang milik daerah dimaksud, serta bersedia menanggung risikonya dan menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan Perundang-Undangan;
4. Mengembalikan barang milik daerah yang berada dalam penguasaan saya, setelah berakhirnya masa jabatan kepada
Pengguna Barang;
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan Perundang-Undangan.

……………………, 22 Agustus 2022

Menyaksikan : Pembuat Pernyataan :

Kepala SD Negeri/SMP Negeri …………………… PENGURUS BARANG ………….
Selaku Pengguna Barang, selaku Penggungjawab Barang,

Materai 10.000

…………………………………….. ……………………………..
NIP. …………………………….. NIP. …………………………
 LAMPIRAN
Peralatan dan Mesin dalam keadaan rusak di SDN/SMPN ………………

Nama Barang/ Merk/ Tahun Pengguna

No Asal Usul Harga Ket. Kondisi
Jenis Barang Type Pembelian /Ruang

Fuji Xerox Pembelian - Printer Laser Jet Fuji Xerox

1 Printer
P115W
2017
APBD
1.720.000
P115W
Rusak Gudang

Printer Canon Pembelian -

2 Printer
PIXMA iP2770
2017
APBD
950.000 Rusak Gudang

Printer Canon Pembelian -

3 Printer
PIXMA iP2770
2017
APBD
950.000 Rusak Gudang

Pembelian -
4 Scanner Fujitsu 2017
APBD
22.500.000 Printer Scan Rusak Gudang

Fuji Xerox Pembelian - Printer Laser Jet Fuji Xerox

5 Printer
P115W
2017
APBD
1.720.000
P115W
Rusak Gudang

……………………, 22 Agustus 2022

Kepala SDN ….. PENGURUS BARANG …………….

selaku Pengguna Barang Milik Daerah, selaku Penggungjawab Barang,

……………………………………………… ………………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………