LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing

1. Biodata Ketua Kelompok
A. Identitas Personal
1. Nama Suci Mahira Kalsum

2. Jenis Kelamin Perempuan

3. Program Studi Farmasi

4. NIM 122260182

5. Tempat dan Padang, 16 Mei 2003

Tanggal Lahir

6. E-mail Suci.122260182@student.itera.ac.id

7. Nomor HP 082384282055

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RE

Lampung Selatan, 28 Januari 2024

Ketua
 Suci Mahira Kalsum
2. Biodata Anggota Kelompok I
A. Identitas Personal
1. Nama Ziadatil Ulya

2. Jenis Kelamin Perempuan

3. Program Studi Farmasi

4. NIM 122260105

5. Tempat dan Pasaman Barat, 29 Desember 2003

Tanggal Lahir

6. E-mail Ziadatil.122260105@student.itera.ac.id

7. Nomor HP 082288703296

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RE

Lampung Selatan, 28 Januari 2024

Anggota
 Ziadatil Ulya

3. Biodata Anggota Kelompok II

A. Identitas Personal
1. Nama Azkia Fajra Latifa

2. Jenis Kelamin Perempuan

3. Program Studi Farmasi

4. NIM 121260164

5. Tempat dan
Tanggal Lahir

6. E-mail azkia.121260164@student.itera.ac.id

7. Nomor HP

D. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

E. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RE

Lampung Selatan, 28 Januari 2024

Anggota
 Azkia Fajra Latifa

4. Biodata Anggota Kelompok III

A. Identitas Personal
1. Nama Amalia Melani Putri

2. Jenis Kelamin Perempuan

3. Program Studi Farmasi

4. NIM 122450122

5. Tempat dan Padang Sibusuk, 28 April 2004

Tanggal Lahir

6. E-mail amalia.122450122@student.itera.ac.id

7. Nomor HP 081267862044

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RE

Lampung Selatan, 28 Januari 2024

Anggota
 Amalia Melani Putri

5. Biodata Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap

2. Jenis Kelamin

3. Program Studi

4. NIP

5. Tempat dan Tanggal Lahir

6. Alamat E-mail

7. Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Akademik

Nama
Institusi

Jurusan/
Prodi

Tahun
Masuk-Lulus

C. Rekam Jejak Tri Darma PT Pendidikan/Pengajaran

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RE
 Lampung Selatan, 28 Januari 2024
Dosen Pendamping

apt. Tantri Liris Nareswari, S.Farm,. M.S. Farm

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran kegiatan

No Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan Total

1. Belanja Bahan
Biji Coklat 1 kg 40.000/kg Rp 40.000,00
Kunyit 1 kg 20.000/kg Rp 20.000,00
Tikus 25 ekor 20.000/ekor Rp 500.000,00
Etanol 70% 1 liter 50.000/liter Rp 50.000,00
Etanol 96% 1 liter 68.000/liter Rp 68.000,00
Sukrosa 40 ml 44.000/40 ml Rp 44.000,00
HFS 500 g 10.000/500 g Rp 10.000,00
Karagenan 100 g 22.000/100 g Rp 22.000,00
Aquadest 4 liter 20.000/liter Rp 80.000,00
Cetakan Lozonges 1 buah 15.000/buah Rp 15.000,00
50.000/kandan
Kandang Tikus 5 kandang g Rp 250.000,00
Makanan Tikus 5 kg 25.000/kg Rp 125.000,00
Sentralin 1 pcs 55.000/pcs Rp 55.000,00
Gelas Silinder 5 buah 40.000/buah Rp 200.000,00
Sarung Tangan Medis 1 kotak 50.000/kotak Rp 50.000,00
Masker Medis 2 kotak 25.000/kotak Rp 50.000,00
Sub Total Rp 1.579.000,00
2. Belanja Sewa
Sewa Lab Rp 1.000.000,00
Sub Total Rp 1.000.000,00
3. Perjalanan Lokal
Pembelian Alat dan Bahan 4 orang 200.000/orang Rp 800.000,00
Sub Total Rp 800.000,00
4. Lain-lain
Biaya Publikasi 500.000 Rp 500.000,00
Sub Total (Rp) Rp 500.000,00
Grand Total (Rp) Rp 3.879.000,00
GRAND TOTAL (Terbilang Tiga Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Rupiah)
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
No Nama NIM Program Studi Alokasi Uraian Tugas
Waktu
(Jam/Hari)

1. Suci Mahira 122260182 Farmasi 5 jam/hari Mengkoordinir

Kalsum Pelaksanaan
Penelitian
2. Ziadatil Ulya 122260105 Farmasi 5 jam/hari Transportasi
dan
Manajemen
Alat dan
Bahan
3. Azkia Fajra 121260164 Farmasi 5 jam/hari Manajemen
Latifa Keuangan
4. Amalia 122450122 Sains Data 5 jam/hari Mencatat dan
Melani Putri Mencari
Literatur
Penunjang
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Ketua Tim : Suci Mahira Kalsum
Nomor Induk Mahasiswa : 122260182
Program Studi : Farmasi
Nama Dosen Pembimbing : apt. Tantri Liris Nareswari, S.Farm., M.S.Farm.
Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Sumatera

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-RE saya dengan judul: UJI EFEKTIVITAS
KOMBINASI EKSTRAK KUNYIT DAN COKLAT SEBAGAI ANTI-DEPRESSAN
DALAM BENTUK LOZONGES SECARA IN VIVO Yang diusulkan untuk tahun anggaran
2024 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh Lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Lampung, 28 Januari 2024

Yang Menyatakan,

(Suci Mahira Kalsum)

122260182