U. SUPLEMEN FORM A (Responden Treatment) U.3. Berapa Waktu tempuh yang diperlukan anggota keluarga untuk ke ……………..?

(M)
1 Kota/Kabupaten ......................................................... A. Sebelum B. Setelah
Tempat
Pembangunan Pembangunan
1. Pasar .............. menit .............. menit
2 Kelurahan .........................................................
2. Sekolah .............. menit .............. menit

3 Nama Responden ......................................................... 3. Tempat Kerja .............. menit .............. menit

4. Pengambilan air .............. menit .............. menit
BIAYA DAN WAKTU
5. Sarana MCK .............. menit .............. menit
U.1. Biaya transport Bapak/Ibu/Keluarga per bulan ke ….? (M)
6. TPS .............. menit .............. menit
A. Sebelum B. Setelah
Tempat
Pembangunan Pembangunan
1. Pasar Rp. ……………………….. Rp. ………………………..
2. Sekolah Rp. ……………………….. Rp. ………………………..
3. Tempat Kerja Rp. ……………………….. Rp. ………………………..

U.2. Berapa Biaya yang dikeluarkan untuk keperluan ……… Keluarga per bulan ? (M)
A. Sebelum B. Setelah
Keperluan
Pembangunan Pembangunan
1. Pengambilan air Rp. ……………………….. Rp. ………………………..
2. Iuran/rekening air Rp. ……………………….. Rp. ………………………..
3. MCK Umum Rp. ……………………….. Rp. ………………………..
4. Perawatan MCK Umum Rp. ……………………….. Rp. ………………………..
5. Pengakutan sampah Rp. ……………………….. Rp. ………………………..
6. Peralatan sampah Rp. ……………………….. Rp. ………………………..
7. Penanganan jika banjir Rp. ……………………….. Rp. ………………………..
8. Pemeliharaan drainase Rp. ……………………….. Rp. ………………………..

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 1