PAMA/SMDV/F-005

PT PAMAPERSADA NUSANTARA
CHECKLIST INSPEKSI INFRASTRUKTUR FAO TERENCANA

= (TOTAL/204)*100=_________%
Nama Site : ......................................
KODE TIPE BAHAYA KEMUNGKINAN AKIBAT TINDAKAN
BAHAYA DIPERLUKAN
(Nilai)
AA (8) Bahaya Kritikal Kematian atau Kerugian Barang Besar atau Pencemaran Lingkungan Stop & Perbaiki (Segera)
sangat besar dengan biaya penanganan dampak > US$ 10000

A (4) Bahaya Resiko Tinggi LTI Serius / Kerugian Barang atau Pencemaran Lingkungan besar Perbaiki Dalam 12 Jam
dengan biaya penanganan dampak US$ 5000 s/d 10000

B (2) Bahaya Resiko Sedang LTI / Kerugian Barang atau Pencemaran Lingkungan sedang dengan Perbaiki Dalam 3 Hari
biaya penanganan dampak US$ 1000 s/d 5000

C (1) Bahaya Resiko Rendah Cedera Ringan atau Kerugian Barang Ringan atau Pencemaran Perbaiki Jika Dapat
Lingkungan kecil dengan biaya penanganan dampak < US$ 1000

AREA MAINTANK (TANGKI) 1/3

LOKASI/ KODE
Ref. HAL UNTUK DIPERIKSA NILAI
UNIT BAHAYA
A. PAGAR MAINTANK dan BUNDWALL
Pagar maintank berdiri tegak/tidak roboh/tidak berlubang dilengkapi
A
PSMS dengan pintu dan dikunci
10.7 Ada bundwall, lantai didalam bundwall dalam kondisi baik/tidak
berlubang/retak dan tidak ada tanah yang mengendap dalam parit AA
bundwall, Kap. Bundwall 110% dari volume tangki terbesar
Kepmen Ada penangkal petir di sekitar area maintank/bundwall, diukur
555K AA
Ps. 223 tahananannya setiap 6 bulan sekali atau setelah terjadi petir hebat
Ada papan informasi kapasitas bundwall B
Kondisi valve saluran ke fuel trap dalam kondisi berfungsi dengan baik
PSMS B
10.7
(tidak macet) dan dalam posisi tertutup
Rumput/vegetasi/tanaman disekitar tangki pendek/rapi dan tidak kering
A
(dapat menyebabkan kebakaran)
B. FUEL TRAP
Fuel trap tidak bocor/meluap keluar AA
PSMS
Fuel trap dikuras secara berkala A
14.12
Ada PIC dan jadwal pengurasan Fuel Trap B
C. INSTALASI PIPA
API
650 Ada flexible joint pada inlet dan outlet ke tangki B
E.7.3
Tidak ada kebocoran/rembesan instalasi pipa solar, dan semua
A
sambungan pipa (gasket)
PSMS
14.12
Bolt n nut pada semua sambungan (flange) rutin di re-torque dan
A
kencang
Pipa harus dipermukaan tanah dan ada tanda arah aliran solar di pipa AA
D. TANGKI SOLAR
Tangki solar masih dalam posisi tegak/tidak (ekstrem) miring, kondisi
A
PSMS baik
10.7 Tidak ada kebocoran/keretakan pada dinding dan dasar tangki AA
Tangki solar di-grounding A
SUB TOTAL (76) .......
1
 PAMA/SMDV/F-005

AREA MAINTANK (TANGKI) 2/3

Ref. HAL UNTUK DIPERIKSA NILAI LOKASI/ KODE
UNIT BAHAYA
E. TANGGA
PSMS
10.11
Tangga dalam kondisi baik dan kokoh, KIP update AA
F. GATE VALVE
Tidak ada kebocoran/rembesan dari badan gate valve A
PSMS Tidak ada kebocoran/rembesan pada sambungan (gasket) gate valve A
14.12 Bolt n nut pada semua sambungan (flange) sudah di re-torque dan
A
kencang
Valve drain disegel atau dirantai (security control) A
G. PAGAR ATAU HANDRAIL ATAS TANGKI
PSMS
Pagar/hand rail dalam kondisi baik dan kokoh AA
10.11
I. MANHOLE
Manhole selalu dalam keadaan tertutup A
Manhole dalam kondisi baik (tidak berkarat/keropos/berlubang) A
Bolt n nut manhole lengkap B
H. BREATHER
Indicator warna silica gel breather menunjukkan silica gel masih
berfungsi/dalam kondisi masih dapat dipakai (lihat indikator di badan A
breather)
Silica gel dan filter breather diganti secara berkala A
I. KELENGKAPAN RAMBU SAFETY
Kepmen Ada rambu "restricted area" A
555K
Ps. 223 Ada rambu "dilarang merokok" A
Ada rambu "dilarang menyalakan api diruang terbuka" A
Ada rambu " APD yang diwajibkan : Sepatu Safety, Helm, rompi/baju
PSMS B
reflektif dan full body harness "
10.7
Ada rambu "Confined Space”" A
Terdapat kode warna solar di tangki (coklat-putih-coklat) A
APD yang digunakan : Sepatu Safety, Helm dan rompi/baju reflektif A
J. HYDRANT
PSMS Motor dan pompa hydrant dalam kondisi dan dapat berfungsi dengan
AA
7.5 baik (RFU) serta tidak ada kebocoran/rembesan oli engine
Standar waktu penyiraman 55 menit sesuai National Fire Protection
NFPA AA
Association (NFPA)
Hose dan instalasi pipa hydrant dan dalam keadaan baik serta tidak
A
PSMS bocor
7.5 Water canon mudah digerakkan ke segala arah A
Air sampai keatas tangki saat hydrant dihidupkan AA
K. APD
PSMS
12.1
Tersedia safety harness AA
L. PENERANGAN
Kepmen
555K Terdapat lampu penerangan yang cukup pada malam hari B
Ps. 223
M. MANUAL PROSEDUR KEADAAN DARURAT (MPKD)
PSMS Terdapat prosedur keadaan darurat yang terletak di daerah maintank
7.2 B
(kebakaran)
SUB TOTAL (120) .......

2
 PAMA/SMDV/F-005

AREA MAINTANK (TANGKI) 3/3

Ref. HAL UNTUK DIPERIKSA YES (V)/ LOKASI/ KODE
NO (X) UNIT BAHAYA
N. HOUSEKEEPING
PSMS Areal bebas dari sampah dan atau sampah yang mudah terbakar A
14.12
Bersih dari ceceran/tumpahan solar A

SUB TOTAL (8) .......

TOTAL (204) .......

Diinspeksi Oleh : ............................................. Tanda Tangan: .......................... Tanggal: .........................

Diinspeksi Ulang Oleh : ................................. Tanda Tangan: ........................... Tanggal: ........................

3
 PAMA/SMDV/F-007

FORM DEVIASI, PERBAIKAN DAN TINDAK LANJUT INSPEKSI INFRASTRUKTUR FAO

Lokasi/ Nomor Due Tanggal Tanda Diinspeksi Tanda
No Deviasi Tindakan Perbaikan PIC Tanggal
Unit Work Order date Selesai Tangan ulang oleh Tangan