Jenis Anggota : (isi dengan salah satu pilihan di bawah ini)
o Personal o Kelompok
Data Mahasiswa : (Isi dengan salah satu format di bawah ini)
- Format Personal : Nama : NPM : Prodi : - Format Kelompok:
N NPM NAMA Program Studi
O 1 2 dst
Jenis Aktivitas : (isi dengan salah satu pilihan di bawah ini)
o Kuliah Kerja Nyata o Kerja Praktek /PKL o Bimbingan Akademis o Pertukaran Mahasiswa o Magang/Praktek Kerja o Asistensi Mengajar di Satuan Pendidikan o Penelitian/Riset o Proyek Kemanusiaan o Kegiatan Wirausaha o Studi/Proyek Independen o Membangun Desa/Kuliah Kerja Nyata Tematik
Judul Aktivitas : Lokasi : Nomor SK Tugas : Tanggal SK Tugas : Dosen Pembimbing : Konversi Nilai :