HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

(HMI)

Islamic Association of University Students

CABANG JEMBER
Jl. Danau Toba 17 telp. (0331)321718 Jember 68121

SURAT KESEDIAAN
Dengan mengharap rahmat dan ridho Allah SWT, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini:
NAMA

: ...........................................................................................

ALAMAT

: ...........................................................................................

JABATAN

: ..........................................................................................

ASAL KOMISARIAT

: ...........................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia*) menjadi pengurus Himpunan Mahasiswa

Islam (HMI) Cabang Jember Periode 2011-2012 M.
Demikian surat kesediaan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember,

1433 H
2011 M

(____________________________)
Tanda tangan/Nama terang

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

Nama

CURICULUM VITAE
: __________________________________________________________

Tempat/Tgl. Lahir

: __________________________________________________________

Alamat asal

: __________________________________________________________

Alamat di Jember

: __________________________________________________________

JENJANG PENDIDIKAN FORMAL

1. SD/Sederajat : _________________________________________________________
2. SLTP/Sederajat

_________________________________________________________
3. SLTA/Sederajat

_________________________________________________________
4. S-1

_________________________________________________________
TRAINING-TRAINING DI HMI
1. LK I___________ : Tahun

: _______________ Di: _____________________

2. LK II__________ : Tahun

: _______________ Di: _____________________

3. _______________ : Tahun

: _______________ Di: _____________________

4. _______________ : Tahun

: _______________ Di: _____________________

TRAINING-TRAINING DI LUAR HMI

1. ______________: Tahun

______________

Di:

______________

Di:

______________

Di:

______________

Di:

______________

Di:

______________

Di:

______________

Di:

______________

Di:

______________

Di:

__________________________
2. ______________: Tahun
__________________________
3. ______________: Tahun
__________________________
4. ______________: Tahun
__________________________
5. ______________: Tahun
__________________________
PENGALAMAN ORGANISASI DI HMI
1. ______________: Tahun
__________________________
2. ______________: Tahun
__________________________
3. ______________: Tahun
__________________________
4. ______________: Tahun
__________________________

5. ______________: Tahun

______________

Di:

______________

Di:

______________

Di:

______________

Di:

______________

Di:

______________

Di:

______________

Di:

______________

Di:

______________

Di:

______________

Di:

__________________________
PENGALAMAN ORGANISASI DI LUAR HMI
1. ______________: Tahun
__________________________
2. ______________: Tahun
__________________________
3. ______________: Tahun
__________________________
4. ______________: Tahun
__________________________
5. ______________: Tahun
__________________________
PENGALAMAN KERJA
1. ______________: Tahun
__________________________
2. ______________: Tahun
__________________________
3. ______________: Tahun
__________________________
4. ______________: Tahun
__________________________