SURAT MANDAT

Nomor : XXXXXX/KOTA SURABAYA/JAWA TIMUR/PEMILU 2024/DPC.PD/II/2024

Dasar : 1. Pemilu Serentak 2024 dimana Partai Demokrat adalah salah satu pesertanya.
2. SK DPP No : 07/SK/DPP.PD/1/2023, tanggal 31 Januari 2023 Tentang BKSN, SK
DPD XX No. XX Tentang BKSD, dan 03/SK/DPC.PD/SBY/II/2023 tentang BSC.

Dewan Pimpinan Daerah/Cabang Partai Demokrat memberikan mandat kepada :

1. Nama :
NIK :
Alamat :

Tugas : I. Menjadi saksi di :

TPS No :
Kel/Kec :
Kab/Kot : KOTA SURABAYA
Provinsi : JAWA TIMUR

II. Menginput hasil perhitungan suara dengan foto C Hasil DPR/DPRD Prov/Kab/Kota
pada aplikasi.
III. Menyerahkan Hardcopy berupa Salinan formulir :
a. Model C.HASIL SALINAN-PPWP;
b. Model C.HASIL SALINAN-DPR;
c. Model C.HASIL SALINAN-DPD;
d. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV, Model C.HASIL SALINAN-DPRA, Model
C.HASIL SALINAN-DPRP, Model C.HASIL SALINAN-DPRPB, Model C.HASIL
SALINAN-DPRPT, Model C.HASIL SALINAN-DPRPS, Model C.HASIL SALINAN-
DPRPP, atau Model C.HASIL SALINAN-DPRPB; dan
e. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA atau Model C.HASIL-SALINAN-
DPRK
kepada DPC/DPD Partai Demokrat yang memberikan mandat.
IV. Melaporkan hasil pelaksanaan Tugas ini secara berjenjang mulai dari DPC (BSC),
DPD (BKSD), dan kemudian DPP Partai Demokrat Kepala BKSN.

Surat mandat diterbitkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Surabaya, 10 Februari 2024

DEWAN PIMPINAN DAERAH / CABANG
PARTAI DEMOKRAT

KETUA SEKRETARIS
STEMPEL BASAH
DPC PARTAI
DEMOKRAT KOTA
SURABAYA

( Dra. Lucy Kurniasari ) ( H. Junaedi )