DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RSAU dr. M. SALAMUN

PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

TINDAKAN MEDIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

Dokter yang mengajukan : dr. Paulus

Lulusan :
Tahun :

BAGAN I
Diajukan Disetujui
NO TINDAKAN MEDIS
1 2 3 4 1 2 3 4

A PEMERIKSAAN RADIOLOGI KONVENSIONAL

Mampu menerangkan dan menjelaskan √
1 teknik pemeriksaan radiografi rutin.
Mampu menerangkan dan menjelaskan √
2 kegunaan setiap parameter pada setiap
pemeriksaan radiografi.
Mampu melakukan pemeriksaan radiografi √
3
rutin.
Mampu mengidentifikasi data pasien yang √
4
akan diperiksa.
Mampu menjelaskan jenis pemeriksaan √
5
yang akan dilakukan kepada pasien.
Mampu menyiapkan peralatan yang akan √
6
digunakan untuk pemeriksaan radiografi.
Mampu melakukan pemeriksaan radiografi √
7 rutin dengan benar sesuai dengan
permintaan.
Mampu mengerjakan prosedur √
8 pemeriksaan radiografi non kontras dan
dengan kontras dengan benar.
Mampu memposisikan pasien pada setiap √
9 pemeriksaan radiografi dengan benar.
Mampu mengatur faktor eksposi √
10 pemeriksaan radiografi pada pesawat
radiologi.
Mampu menentukan peralatan-peralatan √
11
pendukung pemeriksaan radiografi rutin.
Mampu mengoperasionalkan peralatan √
Computer Radiology sesuai dengan jenis
12
pemeriksaan radiografi rutin yang
dilakukan.

1
 Mampu menjelaskan kualitas gambar √
radiografi yang dihasilkan dan menganalisa
13
kekurangan-kekurangan pada kualitas
radiografi yang dibuat.
Mampu melakukan evaluasi kesalahan- √
14 kesalahan yang terjadi selama melakukan
pemeriksaan radiografi.
Mampu menjelaskan kondisi hasil √
15 pemeriksaan radiografi yang dibuat kepada
dokter spesialis radiologi.
Mampu melakukan pelatihan kepada √
radiografer pemula tentang pemeriksaan-
16
pemeriksaan yang dilakukan di Bagian
Radiologi.
B PEMERIKSAAN RADIOLOGI CT SCAN
Mampu menerangkan dan menjelaskan
teknik pemeriksaan radiologi CT Scan
1
kepala rutin dengan dan tanpa kontras
media.
Mampu menerangkan dan menjelaskan
kegunaan setiap parameter pada setiap
2
pemeriksaan radiologi CT Scan kepala rutin
dengan dan tanpa kontras media.
Mampu melakukan analisa dan
evaluasi/ekspertise pada pemeriksaan CT
3
Scan Kepala rutin dengan dan tanpa
kontras media.
Mampu mengidentifikasi keterangan klinis
pada pemeriksaan CT Scan Thorax,
4
Abdomen, Tulang belakang dengan dan
tanpa kontras .
Mampu menjelaskan jenis pemeriksaan
5
yang akan dilakukan kepada pasien.
Mampu memberikan penjelasan mengenai
pemakaian bahan kontras media yang
6 digunakan untuk pemeriksaan radiologi CT
Thorax, Abdomen, Tulang belakang dengan
dan tanpa kontras media.
Mampu melakukan evaluasi/ekspertise
pada pemeriksaan radiologi CT Thorax,
7 Abdomen, Tulang belakang dengan dan
tanpa kontras media dengan benar sesuai
dengan permintaan.
Mampu menganalisa kualitas radiogram
8
yang dihasilkan.
Mampu mengerjakan prosedur
9 pemeriksaan radiologi CT Nasopharinx,
daerah leher dan Cardiac dengan benar.
Mampu memngevaluasi/ekspertise hasil
pemeriksaan radiologi CT Scan
10
Nasopharinx, daerah leher dan Cardiac
dengan benar.

2
 Mampu menentukan peralatan-peralatan
11 pendukung pemeriksaan radiologi CT Scan.
Mampu menentukan dosis pemakaian obat
kontras media sesuai dengan jenis
12
pemeriksaan radiologi CT Scan yang
dilakukan.
Mampu melakukan pembinaan kepada
13 dokter spesialis radiologi dibawahnya
tentang pemeriksaan radiologi CT Scan.
Mampu menjelaskan kualitas gambar
radiologi CT Scan yang dihasilkan dan
14
menganalisa kekurangan-kekurangan pada
kualitas radiogram.
Mampu melakukan evaluasi kesalahan-
15 kesalahan yang terjadi selama melakukan
pemeriksaan radiologi CT Scan.
Mampu mengevaluasi hasil pemeriksaan
16 radiologiCT Scan Angiografi dengan benar.
Mampu melakukan pelatihan kepada
radiografer tentang pemeriksaan-
17
pemeriksaan CT Scan yang dilakukan di
Bagian Radiologi.
Mampu merekonstruksi pemeriksaan CT
18 Scan pada software di aplikasi komputer CT
Scan.
C PEMERIKSAAN MRI
Mampu menerangkan dan menjelaskan √
1 teknik pemeriksaan MRI kepala rutin
dengan dan tanpa kontras media.
Mampu menerangkan dan menjelaskan √
kegunaan setiap parameter pada setiap
2 pemeriksaan MRI kepala rutin dengan dan
tanpa kontras media.
Mampu melakukan analisa dan √
evaluasi/ekspertise pada pemeriksaan MRI
3
Kepala rutin dengan dan tanpa kontras
media.
Mampu mengidentifikasi keterangan klinis √
pada kegiatan Pemeriksaan MRI Abdomen,
4
Mammae daan Fistula dengan dan tanpa
kontras .
Mampu menjelaskan jenis pemeriksaan √
5
yang akan dilakukan kepada pasien.
Mampu memberikan penjelasan mengenai √
pemakaian bahan kontras media yang
6 digunakan untuk kegiatan Pemeriksaan
MRI Abdomen, Mammae daan Fistula
dengan dan tanpa kontras media.
7 Mampu melakukan evaluasi/ekspertise √
pada kegiatan Pemeriksaan MRI Abdomen,
Mammae daan Fistula dengan dan tanpa

3
 kontras media dengan benar sesuai dengan
permintaan.
Mampu menganalisa kualitas gambar yang √
8
dihasilkan.
Mampu mengerjakan prosedur √
9 pemeriksaan Pemeriksaan
MRIMuskuloskeletaldengan benar.
Mampu mengevaluasi /ekspertise hasil √
10 Pemeriksaan MRIMuskuloskeletaldengan
benar.
Mampu menentukan peralatan-peralatan √
11 pendukung Pemeriksaan
MRIMuskuloskeletal.
Mampu menentukan dosis pemakaian obat √
kontras media sesuai dengan jenis
12
Pemeriksaan MRIMuskuloskeletalyang
dilakukan.
Mampu melakukan pembinaan kepada √
13 dokter spesialis radiologi dibawahnya
tentang pemeriksaan MRI.
Mampu menjelaskan kualitas gambar MRI √
yang dihasilkan dan menganalisa
14
kekurangan-kekurangan pada kualitas
radiogram.
Mampu melakukan evaluasi kesalahan- √
15 kesalahan yang terjadi selama melakukan
pemeriksaan MRI.
Mampu mengevaluasi hasil Pemeriksaan √
MRI Angiografi Kepala, Extremitas dan
16
Spectroskopi dengan benar

Mampu melakukan pelatihan kepada √

radiografer tentang pemeriksaan-
17
pemeriksaan MRI yang dilakukan di Bagian
Radiologi.
Mampu merekonstruksi pemeriksaan MRI √
18
pada software di aplikasi komputer MRI.
D PEMERIKSAAN USG
Mampu menerangkan dan menjelaskan √
1
teknik pemeriksaan USG Abdomen.
Mampu menerangkan dan menjelaskan √
2 kegunaan setiap parameter pada setiap
pemeriksaan USG Abdomen.
Mampu melakukan analisa dan √
3 evaluasi/ekspertise pada pemeriksaan
USG Abdomen.
Mampu mengidentifikasi keterangan klinis √
pada kegiatan Pemeriksaan USG
4
Abdomen, Organ kecil dan kandungan non
dopler.
Mampu menjelaskan jenis pemeriksaan √
5
yang akan dilakukan kepada pasien.

4
 Mampu melakukan evaluasi/ekspertise √
pada kegiatan USG Abdomen, Organ kecil
6
dan kandungan non dopler dengan benar
sesuai dengan permintaan.
Mampu menganalisa kualitas gambar yang √
7
dihasilkan.
Mampu mengerjakan prosedur √
pemeriksaan Pemeriksaan
8
USGMuskuloskeletal dan Mammaedengan
benar.
Mampu mengevaluasi /ekspertise hasil √
9 Pemeriksaan USGMuskuloskeletal dan
Mammaedengan benar.
Mampu menentukan peralatan-peralatan √
10 pendukung Pemeriksaan
USGMuskuloskeletal dan Mammae.
Mampu melakukan pembinaan kepada √
11 dokter spesialis radiologi dibawahnya
tentang pemeriksaan USG.
Mampu menjelaskan kualitas gambar USG √
yang dihasilkan dan menganalisa
12
kekurangan-kekurangan pada kualitas
gambar.
Mampu melakukan evaluasi kesalahan- √
13 kesalahan yang terjadi selama melakukan
pemeriksaan USG.
Mampu mengevaluasi hasil Pemeriksaan √
14 USG Color Dopler Angiografi dengan benar.
Mampu merekonstruksi pemeriksaan USG √
15 pada software di aplikasi komputer USG.

5
Keterangan :

1. Tingkat kemampuan 1 : mengenali gambaran gambaran klinik sesuai penyakit.

2. Tingkat kemampuan 2
3. Tingkat kemampuan 3
4. Tingkat kemampuan 4
: mampu membuat diagnose klinik
: mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan /
dengan supervisi.
: mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani masalah secara mandiri hingga tuntas.

Beri tanda (√) untuk permohonan Kemamuan Kerterampilan Klinis yang diajukan
pada kolom permohonan.

Bandung, Juni 2014

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Paulus Supriono,SpRad dr. Yuliana Ratna Wati,SpKJ

Letkol Kel NRP 520805 Pembina IVa NIP 19681220 199803 2003

Anggota Sub Komite Kredensial

1. Dra. Ken Wijayanti,Apt,MSi

Letkol Kes NRP 514603

2. drg. Nike Ermania S.

Pembina IVa NIP 19650505 199102 2002