FR.

01/BNSP/LSS/2023

Nama LSP :
Alamat LSP :
Email :
Hari/Tanggal :
Nomor Kontak :

CHECKLIST TANDA TERIMA DOKUMEN CLSP

PERMOHONAN LISENSI AWAL
KELENGKAPAN
NO NAMA DOKUMEN
YA TIDAK
1 Permohonan LSP: £ £
· Surat Permohonan Lisensi Awal £ £
· Surat Permohonan Apresiasi **) £ £
· Surat Permohonan Verifikasi Skema ***) £ £
· Surat Permohonan Pelaksanaan Asemen Penuh £ £
(bila dokumen dinyatkan telah lengkap)
2 Lembar Isian £ £
3 Akte Notaris*) Teregristrasi Kemenkumham
(LSP Pihak ke 3) **) £ £

4 Surat Keputusan pendirian LSP dari Pimpinan Lembaga Induknya (LSP Pihak ke 1
atau Pihak ke 2) **) £ £

5 Surat Dukungan dari Instansi Pembina Sektor/Kementerian/Lembaga

(LSP pihak Ke 3) **) £ £
6 Surat Dukungan lain ( bila ada ) misal dari : **)
a. Dari Industri/Perusahaan
b. Assosiasi £ £
c. Organisasi lain terkait Skema

7 SK Pengangkatan Panitia Kerja oleh Pendiri LSP **) £ £

8 Dokumen Panitia Kerja Pembentukan LSP **) £ £
9 SK Penetapan dan Bagan Struktur Organisasi LSP **) £ £
10 SK Pengangkatan Dewan Pengarah oleh Pendiri LSP £ £
11 SK Pengangkatan Pengurus LSP oleh Dewan Pengarah £ £
12 SK Pengangkatan Komite Skema oleh LSP ***) £ £
13 SK Pengangkatan Assesor oleh LSP £ £
14 SK Visi, Misi dan Sasaran Mutu LSP **) £ £
15 SK Penetapan Logo £ £
16 SK Penetapan Personil Penandatanganan Sertifikat Kompetensi £ £
17 Dokumen Penggunaan Kantor minimal 2 tahun + Sarana dan Prasarana **) £ £
18 Persyaratan Personil LSP dan Assesor . £ £
19 Buku Panduan Mutu £ £
20 Daftar Standar Operating Prosedur (SOP) £ £
21 Dokumen SOP dan Formulir2 *) (sesuai dengan No. 16) £ £
22 Rekaman Audit Internal £ £
 KELENGKAPAN
NO NAMA DOKUMEN
YA TIDAK
23 Analisis Potensi Ketidakberpihakan
24 Dok .Pakta Intergritas Personil LSP dan Assesor £ £
25 Rencana Strategis LSP 5 tahun **) £ £
26 Rencana Kerja dan Anggaran £ £
27 Draft Sertifikat Kompetensi yang akan dikeluarkan LSP per Skema £ £
28 Dok Standar Kompetensi (soft copy/hard copy) £ £
29 Dok. Skema Sertifikasi Pengajuan LSP ***) £ £
30 Daftar Sektor Terkait Skema yang diajukan ***) £ £
31 Daftar Personil Pembahas terkait verifikasi skema ***) £ £
32 Dok. Skema Sertifikasi Verifikasi BNSP £ £
33 Lembar Verifikasi Skema Sertifikasi £ £
34 Perangkat Assesmen /MUK (Copy Master sesuai Skema yang diajukan ) £ £
35 a. FR .APL 01 £ £
b. FR.APL 02 £ £
c. FR. MAPA 01 dan 02 £ £
d. FR. AK (01,02,03,04,05,06) £ £
e. FR. IA (01,02,03,04,05,06,07,08,09,10,11) £ £
f. VA £ £
36 Dokumen kepemilikan Kantor LSP £ £
37 Dokumen Tempat Uji Kompetensi (TUK), a.l : £ £
a. Persyaratan Teknis TUK £ £
b. Ceklist Verifikasi TUK £ £
c. SK Penetapan TUK Terverifikasi LSP £ £
d. Daftar TUK terverifikasi **) £ £
e. SK Penanggung Jawab TUK £ £
38 Dokumen Uji Coba Uji Coba Perangkat assesmen /MUK £ £
39 Contoh Brosur / leaflet
40 Dokumen Sistem Informasi
(Website /Face book/Twitter ,dll) £ £

Catatan :
1. Dokumen tersebut berupa persyaratan secara fisik belum merupakan dokumen final karena belum dinilai
secara isi dan kecukupan oleh Tim asesmen BNSP
2. Dokumen Skema tersebut berupa persyaratan secara fisik belum merupakan dokumen final karena
belum dinilai secara isi dan kecukupan oleh Tim asesmen BNSP.
3. Surat Permohonan dikirim ke alamat email: admin@bnsp.go.id
4. Dokumen soft copy dikirim ke alamat email: bagian.lisensi@gmail.com
5. Format Email: [Perihal] - [Nama LSP]
Cth: “Permohonan Lisensi - LSP xx”

Jakarta, 2022
Yang Menyerahkan Dokumen, Pemeriksa Dokumen,

(....................................................) (....................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Dokumen Apresiasi
***) Dokumen Verifikasi Skema Sertifikasi baru
*) Coret yang tidak perlu
**) Dokumen Apresiasi
***) Dokumen Verifikasi Skema Sertifikasi baru
 FR. 04/BNSP/LSS/2020

Nama LSP :
Alamat LSP :

Email :
Hari/Tanggal :
Nomor Kontak :

CHECKLIST TANDA TERIMA DOKUMEN LSP

PERMOHONAN VERIFIKASI SKEMA
KELENGKAPAN
NO NAMA DOKUMEN
YA TIDAK
1 Surat Permohonan Verifikasi Skema £ £
2 SK Pengangkatan Komite Skema oleh LSP terkait dengan usulan verifikasi Skema £ £
3 Dokumen Skema £ £
4 Daftar Standart Kompetensi Kerja (SKKNI/SI/SKK) £ £
5 Daftar personil Pembahas terkait verifikasi Skema £ £

Catatan :
1. Dokumen tersebut berupa persyaratan secara fisik belum merupakan dokumen final karena belum dinilai secara isi
dan kecukupan oleh Tim asesmen BNSP.
2. Surat Permohonan dikirim ke alamat email: admin@bnsp.go.id
3. Dokumen soft copy dikirim ke alamat email: bagian.lisensi@gmail.com
4. Format Email: [Perihal] - [Nama LSP]
Cth: “Permohonan Verifikasi Skema - LSP xx”

Jakarta, 2021
Yang Menyerahkan Dokumen, Pemeriksa Dokumen,

(....................................................) (....................................................)

*) Coret yang tidak perlu

 FR. 03/BNSP/LSS/2020

Nama LSP :
Alamat LSP :

Email :
Hari/Tanggal :
Nomor Kontak :

CHECKLIST TANDA TERIMA DOKUMEN LSP

PERMOHONAN PENAMBAHAN RUANG LINGKUP
KELENGKAPAN
NO NAMA DOKUMEN
YA TIDAK
1 Surat Permohonan Penambahan Ruang Lingkup £ £
2 SK Lisensi LSP Terakhir dari BNSP £ £
3
Surat pembaruan /perubahan Dukungan (bila ada) misal dari :
a. Industri/Perusahaan
b. Asosiasi £ £
c. Organisasi lain terkait Skema

4 SK Pengangkatan Komite Skema oleh LSP (terkait dengan PRL ) £ £

5 SK Pengangkatan Assesor oleh LSP ( terkait dengan PRL ) £ £
6 SK Pengangkatan Penanggung Jawab TUK oleh LSP (terkait dengan PRL ) £ £
7 Buku Panduan Mutu terkini £ £
8 Daftar Standar Operating Prosedur dan Formuli (SOP) £ £
9 Dokumen SOP dan Formulir *) (Jumlah sesuai no. 8) £ £
10 Rekaman Audit Semester (terkait dengan PRL) £ £
11 Laporan Tahunan /Semester Tahun terkait dengan PRL £ £
12 Rencana Strategis LSP 3 Tahun ( Terkait PRL ) £ £
13 Rencana Kerja dan Rencana Anggaran (terbaru terkait dengan PRL ) £ £
14 Dok . Skema Sertifikasi terverifikasi BNSP sesuai dengan PRL £ £
15 Perangkat Assesmen /MUK (Copy Master sesuai Skema terkait dengan PRL) £ £
a. FR .APL 01 £ £
b. FR.APL 02 £ £
c. FR. MMA £ £
d. FR. MPA ( FR.02/02.1/02.2/02.3/02.4/02.5./02.6) £ £
e. MAK ( FR 01/02/03/04/05/06) £ £
f. MPA 03 £ £
 KELENGKAPAN
NO NAMA DOKUMEN
YA TIDAK
16 Berkas Rekaman Ujicoba perangkat Asesmen per skema terkait PRL £ £
17 Dokumen TUK, terkait dengan Skema PRL a.l : £ £
a.Persyaratan Teknis TUK £ £
b.Hasil Verifikasi TUK £ £
c.Penetapan TUK Terverifikasi LSP £ £
d.Daftar TUK terverifikasi £ £

18 Daftar jumlah Sertifikat Kompetensi yang dikeluarkan berdasarkan skema awal £ £

Catatan :
1. Dokumen tersebut berupa persyaratan secara fisik belum merupakan dokumen final karena belum dinilai secara isi
dan kecukupan oleh Tim asesmen BNSP.
2. Surat Permohonan dikirim ke alamat email: admin@bnsp.go.id
3. Dokumen soft copy dikirim ke alamat email: bagian.lisensi@gmail.com
4. Format Email: [Perihal] - [Nama LSP]
Cth: “PRL - LSP xx”

Jakarta, 2021
Yang Menyerahkan Dokumen, Pemeriksa Dokumen,

(....................................................) (....................................................)

*) Coret yang tidak perlu

 FR. 02/BNSP/LSS/2020

Nama LSP :
Alamat LSP :

Email :
Hari/Tanggal :
Nomor Kontak :

CHECKLIST TANDA TERIMA DOKUMEN LSP

PERMOHONAN PERPANJANGAN LISENSI
KELENGKAPAN
NO NAMA DOKUMEN
YA TIDAK
1 Surat Permohonan Perpanjangan Lisensi £ £
2 SK Lisensi LSP Terakhir dari BNSP £ £

Surat pembaruan /perubahan Dukungan (bila ada ) misal dari :

3 a. Industri/Perusahaan
b. Assosiasi £ £
c. Organisasi lain terkait Skema

4 SK Pengangkatan Dewan Pengarah oleh Pendiri LSP ( bila ada perubahan ) £ £

5 SK Pengangkatan Pengurus LSP oleh Dewan Pengarah ( bila ada perubahan ) £ £
6 SK Pengangkatan Komite Skema oleh LSP ( bila ada perubahan ) £ £

7 SK Pengangkatan Assesor oleh LSP ( bila ada perubahan dan atau penambahan ) £ £

8 SK Pengangkatan Penanggung Jawab TUK oleh LSP ( bila ada perubahan dan atau
penambahan ) £ £

9 Buku Panduan Mutu terkini £ £

10 Daftar Standar Operating Prosedur (SOP) £ £
11 Dokumen SOP *) (Jumlah sesuai no. 10) £ £
12 Rekaman Audit Internal tahun terakhir £ £
13 Laporan Tahunan /Semester Tahun terakhir ke BNSP £ £
14 Rencana Strategis LSP 3 tahun (terbaru) £ £
15 Rencana Kerja dan Rencana Anggaran ( terbaru ) £ £
16 Dok . Skema Sertifikasi terverifikasi BNSP £ £
 KELENGKAPAN
NO NAMA DOKUMEN
YA TIDAK
Perangkat Assesmen /MUK (Copy Master sesuai Skema terkini) £ £
a.FR .APL 01 £ £
b.FR.APL 02 £ £
17 c.FR. MMA £ £
d.FR. MPA ( FR.02/02.1/02.2/02.3/02.4/02.5./02.6) £ £
e.MAK (FR 01/02/03/04/05/06) £ £
f.MPA 03 £ £
Dokumen TUK, a.l : £ £
a.Persyaratan Teknis TUK £ £
18 b.Hasil Verifikasi TUK £ £
c.Penetapan TUK Terverifikasi LSP £ £
d.Daftar TUK terverifikasi £ £
19 Daftar Jumlah Sertifikat yang diterbitkan per skema £ £

Catatan :
1. Dokumen tersebut berupa persyaratan secara fisik belum merupakan dokumen final karena belum dinilai secara isi
dan kecukupan oleh Tim asesmen BNSP.
2. Surat Permohonan dikirim ke alamat email: admin@bnsp.go.id
3. Dokumen soft copy dikirim ke alamat email: bagian.lisensi@gmail.com
4. Format Email: [Perihal] - [Nama LSP]
Cth: “RELISENSI - LSP xx”

Jakarta, 2021
Yang Menyerahkan Dokumen, Pemeriksa Dokumen,

(....................................................) (....................................................)

*) Coret yang tidak perlu