FR.

01/BNSP/LSS/2019

CHECK LIST TANDA TERIMA DOKUMEN CLSP

(Permohonan Lisensi Awal)

Nama LSP : LSP SMKN 1 Ende

Alamat LSP : Jln. Anggrek Km 03 Kelurahan Mautapaga Kec. Ende Timur
Ende – Flores - NTT
Email : lspsmkn1ende@gmail.com
Hari/Tanggal :
Nomor HP : 082236010680
KELENGKAPAN
N NAMA Y T Saran
O DOKUMEN
1 Permohonan LSP:
v ok
● Surat Permohonan Lisensi Awal

● Surat Permohonan Apresiasi **)

● Surat Permohonan Verifikasi Skema ***)

● Surat Permohonan Pelaksanaan Asemen Penuh

(bila dokumen dinyatakan telah lengkap)
2 Lembar Isian v ok

3 Akte Notaris*) Teregristrasi Kemenkumham (LSP Pihak ke 3) **)

Surat Keputusan pendirian LSP dari Pimpinan Lembaga Induknya v ok
4
(LSP Pihak ke 1 atau Pihak ke 2) **)
Surat Dukungan dari Instansi Pembina
5
Sektor/Kementerian/Lembaga (LSP pihak Ke 3) **)
Surat Dukungan lain ( bila ada ) misal dari : **) v
a. Dari Industri/Perusahaan v
6
b. Assosiasi v
c. Organisasi lain terkait Skema v
7 SK Pengangkatan Panitia Kerja oleh Pendiri LSP **) v ok

8 Dokumen Panitia Kerja Pembentukan LSP **) v Ditambahkan

dengan notulen
rapat dan daftar
hadir
9 SK Penetapan dan Bagan Struktur Organisasi LSP **) v Ditambahkan
dengan tugas
pengurus
v ok
10 SK Pengangkatan Dewan Pengarah oleh Pendiri LSP
v Ok
11 SK Pengangkatan Pengurus LSP oleh Dewan Pengarah
12 SK Pengangkatan Komite Skema oleh LSP ***) v Jabatan IDUKA
tetap anggota
komite skema
bukan direktur
13 SK Pengangkatan Assesor oleh LSP v Asesor harus rcc
/ pelatihan ulang
14 SK Visi, Misi dan Sasaran Mutu LSP **) v Ok

15 SK Penetapan Logo v ok
16 SK Penetapan Personil Penandatanganan Sertifikat Kompetensi v ok
Dokumen Penggunaan Kantor minimal 2 tahun + Sarana v Daftar inventaris
17 ruang LSP harus
dan Prasarana **) diisi
18 Persyaratan Personil LSP dan Assesor v Jabatannya
harus konsisten
Kepala bidang
bukan kepala
bagian
19 Buku Panduan Mutu v 1.Cover depan
harus di ttd
dewan pengarah

20 Daftar Standar Operating Prosedur (SOP) v ok

21 Dokumen SOP dan Formulir2 *) (sesuai dengan No. 16) v ok

22 Rekaman Audit Internal v

23 Analisis Potensi Ketidakberpihakan v ok
24 Dok .Pakta Intergritas Personil LSP dan Assesor v
25 Rencana Strategis LSP 3 – 5 tahun **) v Belum disahkan
oleh ketua
dewan pengarah
26 Rencana Kerja dan Anggaran v
27 Draft Sertifikat Kompetensi yang akan dikeluarkan LSP per Skema v Baru 2 skema
28 Dok. Standar Kompetensi (soft copy/hard copy) v ok
29 Dok. Skema Sertifikasi Pengajuan LSP ***) v ok

30 Daftar Sektor Terkait Skema yang diajukan ***)

31 Daftar Personil Pembahas terkait verifikasi skema ***)
32 Dok. Skema Sertifikasi Verifikasi BNSP
33 Lembar Verifikasi Skema Sertifikasi
34 Perangkat Assesmen /MUK (Copy Master sesuai Skema yang v
diajukan )
a. FR. APL 01 v
b. FR. APL 02 v
35 c. FR. MAPA v
d. FR. IA ( FR.02/02.1/02.2/02.3/02.4/02.5./02.6) v
e. AK ( FR 01/02/03/04/05/06) v
f. MPA 03 v
36 Dokumen kepemilikan Kantor LSP v
Dokumen TUK, a.l : v
a. Persyaratan Teknis TUK v
37 b. Ceklist Verifikasi TUK v
c. SK Penetapan TUK Terverifikasi LSP v
d. Daftar TUK terverifikasi **) v
e. SK Penanggung Jawab TUK v
38 Dokumen Uji Coba Perangkat assesmen /MUK v
39 Contoh Brosur / leaflet v
40 Dokumen Sistim Informasi (Website /Face book/Twitter ,dll) v

Catatan :
Sesuai dengan kelengkapan dokumen persyaratan pendirian LSP maka LSP SMK..... dapat direkomendasikan / belum
dapat direkomendasikan untuk dilaksanakan Assesmen penuh oleh BNSP

Reviewer

Ade Hermawan Zulkarnain