(Kop dan alamat LSP pemohon akreditasi)

Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Bersama ini kami mengajukan permohonan lisensi untuk:

Sektor/subsektor :
standar kompetensi yang diacu : ( pilih: SKKNI, SKK, Standar Internasional, atau
gabungannya).

Terlampir kami sampaikan Daftar Isian Permohonan Lisensi (FR.KL.01), Daftar

Ruang Lingkup yang Diajukan oleh LSP (FR.KL.02.01), serta kelengkapan dokumen
yang dipersyaratkan oleh BNSP untuk permohonan lisensi (mengacu FR.KKP.04).

Kami menyatakan kesanggupan untuk memenuhi ketentuan sebagaimana

tercantum dalam Pedoman Penilaian Kesesuaian Persyaratan Umum LSP (P-BNSP
201), Pedoman Penyiapan dan Lisensi Lembaga Sertifikasi Profesi (P-BNSP 202),
Persyaratan dan Ketentuan Lisensi dari BNSP kepada LSP (DP.01), serta pedoman
BNSP dan ketentuan lain yang berlaku.

Kami juga menyatakan kesediaan untuk tidak memberikan imbalan finansial

kepada Asesor Kepala dan Asesor BNSP sehubungan dengan pelaksanaan asesmen
sebagaimana ditetapkan BNSP, serta bersedia untuk menyampaikan salinan Panduan
Mutu LSP dengan status terkendali dan dokumen-dokumen lain yang diperlukan dalam
proses lisensi.

tanda tangan

nama dan jabatan pemohon

FR.02.02 rev.3