FPA 14-a.01 Rev.

PERMOHONAN REAKREDITASI

I. Identitas pemohon LPK (Lembaga Penilaian Kesesuaian)

Jenis LPK :
Laboratorium Penguji Laboratorium Kalibrasi
Laboratorium Medik Lembaga Inspeksi
Penyelenggara Uji Profisiensi Produsen Bahan Acuan

a. Nama :      
Alamat :      
     
Telepon :       Fax.      
Email :      
Pimpinan LPK :      
Jabatan :      
Personil Penghubung :      
Jabatan :      

Alamat cabang/lokasi yang masuk lingkup akreditasi (untuk akreditasi multilokasi):

Jika form ini tidak cukup, informasi lengkap cabang/lokasi agar dilampirkan pada lembar terpisah sebagai lampiran
permohonan akreditasi.
     
     
     

b. Nama organisasi induk (jika ada) :      

Alamat :      
     
Telepon :       Fax.      
Email :      
Pimpinan Organisasi Induk :      
Jabatan :      

Tanggal terbit: 2 Juni 2017 1 dari 2

 FPA 14-a.01 Rev.1

II. Daftar Perubahan

(setelah asesmen/surveilen terakhir dari KAN)
TIDAK
No HAL BERUBAH PENJELASAN SINGKAT PERUBAHAN
BERUBAH
1 Legalitas Hukum      

2 Organisasi      

3 Panduan mutu      

4 Personil      

Personil penandatangan      

5 sertifikat/lapora
n hasil
6 Ruang Lingkup      

7 Lokasi LPK      

Tipe dan Sistem      

Manajemen
8 (khusus untuk
lembaga
inspeksi)
Keterangan:
Lampirkan dokumentasi atau rekaman perubahan LPK sesuai daftar (jika ada)

III. Pernyataan
Sebagai pimpinan organisasi, dengan ini saya menyatakan :
1) bersedia untuk memenuhi persyaratan akreditasi Komite Akreditasi Nasional
(KAN);
2) bersedia membayar semua biaya yang telah ditetapkan yang berkaitan dengan
proses akreditasi;
3) tidak akan memberikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada personel KAN dan
personel yang ditugaskan oleh KAN sehubungan dengan proses akreditasi selain
yang telah ditentukan oleh KAN;
4) bersedia menyampaikan salinan Panduan Mutu dengan status terkendali dan
salinan akte pendirian / legalitas hukum (kecuali untuk penambahan ruang lingkup
akreditasi), beserta dokumen-dokumen lain (misal: prosedur, instruksi kerja,
metode, dll) yang diperlukan dalam proses akreditasi;
5) bersedia melengkapi semua informasi yang dibutuhkan.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal:      

Tanda tangan :      

Nama :      

Tanggal terbit: 2 Juni 2017 2 dari 2