FPA 03-a.00.e Rev.

CEK LIST AWAL

KESIAPAN PENYELENGGARA UJI PROFISIENSI UNTUK MENGAJUKAN
PERMOHONAN AKREDITASI

Nama Penyelenggara Uji Profisiensi :

Alamat
1. Lokasi Pusat :

2. Lokasi Cabang (jika multilokasi) : -

Catatan : KAN akan memproses permohonan akreditasi apabila seluruh dokumen

dinyatakan memenuhi dan lengkap dalam bentuk dokumen elektronik.

1. Kesiapan isian form permohonan (direview oleh Sekretariat KAN)

Memenuhi/
No. Keterangan Uraian
Tidak memenuhi
1. FPA 03-a.01.e (Formulir Permohonan
Akreditasi)
* Jika laboratorium multilokasi sebutkan
alamat semua lokasi (pusat dan
cabang)
* Formulir ditandatangani oleh pimpinan
organisasi yang memiliki kewenangan
mutu, administrasi atau teknis
FPA 03-a.01.e (Ruang Lingkup yang
Diajukan Oleh Penyelenggara Uji
Profisiensi)
2. FPA 03-a.02.e (Formulir Daftar Periksa
Kesesuaian Terhadap ISO/IEC 17043
yang di isi dan ditandatangani oleh
pimpinan organisasi)
3. Legalitas hukum
* Swasta (Akta Notaris, SIUP, TDP,
Pengesahan Pendirian Badan Hukum dari
Kemenkumham)
* Pemerintah
(SK Menteri/Gubernur/Kepala Badan)
* Universitas (SK Rektor/DIKTI)
* Legalitas keterangan domisili untuk
laboratorium multilokasi
4. Organisasi / struktur organisasi (sesuai
legalitas hukum pada point 3)

Tanggal terbit: 19 Oktober 2017 1 dari 2

 FPA 03-a.00.e Rev.1

2. Kelengkapan dokumen lain

Lengkap/
No. Keterangan
Tidak Lengkap
1. Panduan Mutu terkendali dan Prosedur / Instruksi
Kerja Penyelenggara Uji Profisiensi
2. Bukti Penyelenggaran Uji Profisiensi
3. Bukti Pelaksanaan Audit Internal
4. Bukti Pelaksanaan Kaji Ulang Manajemen
5. Bukti Kompetensi Penggunaan Laboratorium
dalam Penyelengaraan Kegiatan Uji
Profisiensi

Jakarta, ………………….
Sekretariat KAN,

(…………………)

Tanggal terbit: 19 Oktober 2017 2 dari 2