CHECKLIST ASESMEN SISTEM MANAJEMEN MUTU LSP

Dipergunakan untuk:
Pre-asesmen
v Full assesment
Surveilance
Re-asesmen

Tanggal asesmen: Nomor dokumen: ................................

Naman LSP LSP P1 SMK Dr. Sutomo Temanggung

Alamat Jalan Dr. Sutomo No.32 Temanggung 56212

Telepon  (0293) 491100

Fax Faximile (0293) 491100

Kontak +6281226951404

Bidang LSP (bidang/ sektor) 1. Bisnis Konstruksi dan Properti

2. Teknik Instalasi Tenaga Listrik
3. Teknik Pemesinan
4. Teknik Kendaraan Ringan
5. Kimia Industri

Pemangku kepentingan LSP P1 SMK Dr. Sutomo Temanggung

Status ICT Visitasi ( Full Assesment ) LSP P1 SMK Dr. Sutomo Temanggung

Acuan Standar dan regulasi √ Pedoman BNSP terkait.

teknis: Lainnya:

Nama Lead Assesor Lisensi : Catatan:

Nama Assesor Lisensi :

A. DOKUMEN PEMBENTUKAN LSP

Gap Asesmen
NO. KLAUSUL BUKTI Keterangan
SUDAH BELUM
1. 201 : 4.1 SK Dir. Pembentukan LSP Nama LSP :
LSP P1 SMK Dr.
Sutomo Temanggung
2. 202 : 7.1.1. SK . Penetapan Organisasi Organogram
7.1.2 LSP
201 : 5.1.2
3 202 : 7.1.5- SK Penetapan Personil LSP Uraian tugas dan
7.1.7 wewenang
201 : 5.1.2 Masa jabatan
Pengarah ex.officio
4. 202 : 7.1.3 Visi, Misi, Tujuan, Sasaran Ditetapkan
Mutu pengarah
Rencana Strategis
Program Kerja
Anggaran Belanja

5. 202 : 7.2.1 Kantor LSP Identitas LSP

Sarana Kerja
Sistem IT

6. 201 : 9.7.1 SK Ketua LSP Ttg Penggunaan

Logo

B. DAFTAR DOKUMEN SKEMA YANG DIAJUKAN SEBAGAI RUANG LINGKUP LISENSI

ACUAN STANDAR
JENIS SKEMA :
KOMPETENSI KERJA:
No. NAMA SKEMA KKNI/OKUPASI/KL SKKNI/SKK
ASTER KHUSUS/STD.INTERNASION
1. KKNI Level II Pada Kompetensi Keahlian Bisnis KKNI AL
SKKNI
Konstruksi dan Properti
2. KKNI Level II Pada Kompetensi Keahlian Teknik KKNI SKKNI
Instalasi Tenaga Listrik
3. KKNI Level II Pada Kompetensi Keahlian Teknik KKNI SKKNI
Pemesinan
4. KKNI Level II Pada Kompetensi Keahlian Teknik KKNI SKKNI
Kendaraan Ringan
5. KKNI Level II Pada Kompetensi Keahlian Kimia KKNI SKKNI
Industri
C. DOKUMEN SKEMA SERTIFIKASI

GAP ASESMEN
NO. KLAUSUL BUKTI RINCIAN TIDAK
ADA
ADA
1. 201 : 8
DOKUMEN SKEMA Satu dokumen skema
untuk setiap kategori
210 : 4.2 profesi
Ditetapkan oleh
202 : 5.1.1 komite skema dan
disahkan Direktur
LSP
Dokumen terkendali
Struktur dokumen
skema
Jenis Skema dan
Persyaratan
HISTORIS DOKUMEN Rekaman proses :
Perumusan, validasi.
Verifikasi BNSP
2. 210 : 5 SK Direktur LSP Ttg Uraian tugas dan
Komite Skema Dan tanggung jawab
Tim Perumus Pakar dan stakeholder
D. DOKUMEN PERSONIL

HASIL GAP ASESMEN

NO. KLAUSUL BUKTI RINCIAN TIDAK
ADA
ADA
1. 201 : 6.1.3 SK Direktur LSP Ttg
persyaratan personil
yang terlibat dalam
sertifikasi
2. 201 : 6.2.2 SK Direktur LSP Ttg Uraian tugas dan
persyaratan Asesor tanggung jawab
Kompetensi Pakar dan stakeholder
3. 201 : 3 SK Direktur LSP Ttg Asesor Kompetensi
301 penetapan Asesor ditetapkan sesuai
208 Kompetensi dan Asesor dengan ruang lingkup
Lisensi sertifikasi
4. 201 : 6.1.7 Surat pernyataan bagi Kode etik perlu
personil untuk mematuhi disusun atau Pakta
aturan, kerahasiaan, integritas
ketidakberpihakan dan
benturan kepentingan

5. 201 : 6 CV personil
E. PERANGKAT ASESMEN
HASIL GAP ASESMEN
No. KLAUSUL BUKTI RINCIAN
ADA TIDAK
1. 301 Perangkat asesmen  Satu perangkat
yang sudah divalidasi asesmen per skema
dan MUK  Disusun oleh asesor
kompetensi
 Divalidasi : peer
review atau uji coba
system
F. KETERSEDIAN PERANGKAT ASESMEN
SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN TEKNIK KENDARAAN RINGAN
PERANGKAT VALIDASI/UJI
NO KLASTER JUDUL UNIT KOMPETENSI ASESMEN (MUK) COBA
ADA TIDAK ADA TIDAK
1 KLASTER PEMELIHARAAN Membaca dan Memahami Gambar Teknik
KENDARAAN RINGAN SISTEM
KONVENSIONAL Menggunakan dan Memelihara Alat Ukur

Mengikuti Prosedur Kesehatan & Keselamatan Kerja

Menggunakan dan Memelihara Peralatan dan

Perlengkapan Tempat Kerja

Kontribusi Komunikasi di Tempat Kerja

Memelihara/Servis Engine dan Komponen-Komponennya

Memelihara/servis sistem pendingin dan komponennya

Memelihara/Servis Sistem Bahan Bakar Bensin

Pemeliharaan/Servis Sistem Kontrol Emisi

Memelihara/Servis Unit Kopling dan Komponen -

Komponennya Sistem Pengoperasian

Memelihara/servis transmisi manual

Memelihara/Servis Unit Final Drive / Gardan

Memelihara/Servis sistem rem

Menguji, Memelihara/Servis dan Mengganti Baterai

Memperbaiki sistem starter dan pengisian

Memperbaiki sistem pengapian

 PERANGKAT VALIDASI/UJI
NO KLASTER JUDUL UNIT KOMPETENSI ASESMEN (MUK) COBA
ADA TIDAK ADA TIDAK
2 KLASTER PEMELIHARAAN Membaca dan Memahami Gambar Teknik
KENDARAAN RINGAN
SISTEM INJEKSI
Menggunakan dan Memelihara alat Ukur

Mengikuti prosedur kesehatan & keselamatan

Memelihara/Servis Sistem Kontrol Emisi

Memelihara/Servis dan Memperbaiki Engine

Management

PERANGKAT VALIDASI/UJI
ASESMEN (MUK) COBA
NO KLASTER JUDUL UNIT KOMPETENSI ADA TIDAK ADA TIDAK

3 KLASTER PEMELIHARAAN Melaksanakan Pemeliharaan Servis Komponen

BERKALA KENDARAAN
RINGAN
Membaca dan Memahami Gambar Teknik

Menggunakan dan memelihara alat ukur

Mengikuti Prosedur Kesehatan & Keselamatan

Kerja

Menggunakan dan Memelihara Peralatan dan

Perlengkapan Tempat Kerja

Kontribusi Komunikasi di Tempat Kerja

Memelihara/Servis Engine dan Komponen-

Komponennya

Memelihara/servis sistem pendingin dan

komponennya

Memelihara/Servis Sistem Injeksi Bahan Bakar

Diesel

Pemeliharaan/Servis Sistem Kontrol Emisi

Memelihara/Servis Transmisi Otomatis

Memelihara/Servis Unit Final Drive / Gardan

PERANGKAT VALIDASI/UJI
ASESMEN (MUK) COBA
NO KLASTER JUDUL UNIT KOMPETENSI ADA TIDAK ADA TIDAK

4 KLASTER SPOORING Membaca dan Memahami Gambar Teknik

BALANCING KENDARAAN
RINGAN
Menggunakan dan Memelihara alat Ukur

Mengikuti Prosedur Kesehatan & Keselamatan

Kerja

Menggunakan dan Memelihara Peralatan dan

Perlengkapan Tempat Kerja
 Melaksanakan Operasi Penanganan Secara
Manual

Memelihara/Servis Sistem Kemudi

Memelihara/Servis Sistem Suspensi

Melaksanakan Pekerjaan Pelurusan Roda/Spooring

Membalance Roda/Ban

Melepas, Memasang dan Menyetel Roda

PERANGKAT VALIDASI/UJI
ASESMEN (MUK) COBA
NO KLASTER JUDUL UNIT KOMPETENSI ADA TIDAK ADA TIDAK

5 KLASTER Perakitan dan pemasangan system rem dan

PEMEIIHARAAN/SERVIS komponen- komponennya
CHASIS

Pemeliharan /servis system rem

Perbaikan Sistem Rem

Overhaul system Rem

Melepas, Memasang dan Menyetel Roda

Memelihara/Servis Sistem Kemudi

Memelihara/Servis Sistem Suspensi

PERANGKAT VALIDASI/UJI
NO KLASTER JUDUL UNIT KOMPETENSI ASESMEN (MUK) COBA
ADA TIDAK ADA TIDAK

6 KLASTER PEMELIHARAAN Perbaikan Ringan pada Rangkaian / Sistem

SISTEM ELEKTRIKAL Kelistrikan
(KELISTRIKAN BODY)
Memasang, Menguji dan Memperbaiki Sistem
Penerangan dan Wiring

Memasang, Menguji dan Memperbaiki Sistem

Pengaman Kelistrikan dan Komponennya

Memasang Periengkapan Kelistrikan Tambahan

(Asesories)

PERANGKAT VALIDASI/UJI
NO KLASTER JUDUL UNIT KOMPETENSI ASESMEN (MUK) COBA
ADA TIDAK ADA TIDAK

7 KLASTER PEMELIHARAAN AC Memasang Sistem A/C (Air Conditioner)

PADA KENDARAAN
Overhaul Komponen Sistem A/C (Air Conditioner

Memperbaiki/Retrofit Sistem NC (Air Conditioner)

Memelihara/Servis Sistem A/C (Air Conditioner

 SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN
TEKNIK INSTALASI TENAGA LISTRIK

VALIDASI/UJI
PERANGKAT COBA
NO KLASTER JUDUL UNIT KOMPETENSI ASESMEN (MUK)

ADA TIDAK ADA TIDAK

1 KLASTER Menerapkan Keselamatan dan

INSTALASI Kesehatan Kerja

PENERANGAN Merakit dan Memasang PHB Penerangan

Bangunan Sederhana (Rumah Tinggal,
SATU FASA Sekolah, Rumah Ibadah)

Memasang Lampu Penerangan

Jalan Umum (PJU)

Memasang Instalasi Listrik Bangunan

Sederhana (Rumah Tinggal, Sekolah,
Rumah Ibadah)

Memasang Sistem Pembumian

Mengoperasikan Perlengkapan Hubung Bagi

(PHB) Penerangan Bangunan Sederhana
(Rumah Tinggal, Sekolah, Rumah Ibadah)

Mengoperasikan Lampu
Penerangan Jalan Umum (PJU)

Mengoperasikan Instalasi Listrik Bangunan

Sederhana (Rumah Tinggal, Sekolah, Rumah
Ibadah)

Mengoperasikan Sistem
Pembumian

Memelihara dan Memperbaiki Instalasi

Listrik Bangunan Sederhana (Rumah
Tinggal, Sekolah, Rumah Ibadah)
 VALIDASI/UJI
PERANGKAT COBA
NO KLASTER JUDUL UNIT KOMPETENSI ASESMEN (MUK)

ADA TIDAK ADA TIDAK

2 KLASTER Menerapkan Keselamatan dan

INSTALASI Kesehatan Kerja

PENERANGAN Merakit dan Memasang PHB Penerangan

Bangunan Gedung (Kampus, Perkantoran,
TIGA FASA Hotel, Apartemen, Pasar Swalayan, Gedung
Olahraga)

Memasang Instalasi Listrik Bangunan Gedung

(Kampus, Perkantoran, Hotel, Apartemen,
Pasar Swalayan, Gedung Olahraga)

Memasang Sistem Pembumian

Mengoperasikan Perlengkapan Hubung Bagi

(PHB) Penerangan Bangunan Gedung
(Kampus, Perkantoran, Hotel, Apartemen,
Pasar Swalayan, Gedung Olahraga)

Mengoperasikan Instalasi Listrik Bangunan

Gedung (Kampus, Perkantoran, Hotel,
Apartemen, Pasar Swalayan, Gedung
Olahraga)

Mengoperasikan Sistem
Pembumian

Memelihara dan Memperbaiki Instalasi Listrik

Bangunan Gedung (Kampus, Perkantoran,
Hotel, Apartemen, Pasar Swalayan, Gedung
Olahraga)
 VALIDASI/UJI
PERANGKAT COBA
NO KLASTER JUDUL UNIT KOMPETENSI ASESMEN (MUK)

ADA TIDAK ADA TIDAK

3 KLASTER Menerapkan Keselamatan dan

INSTALASI Kesehatan Kerja

TENAGA TIGA Memasang PHB Air Conditioning

FASA
Memasang PHB Lift, Escalator
dan Conveyor

Memasang Instalasi Listrik Air

Conditioning

Memasang Instalasi Listrik Lift,

Escalator dan Conveyor

Memasang Sistem Pembumian

Mengoperasikan PHB Air

Conditioning

Mengoperasikan PHB Lift,

Escalator dan Conveyor

Mengoperasikan Sistem
Pembumian

Memelihara dan Memperbaiki

Instalasi Listrik Air Conditioning
(AC)

Memelihara dan Memperbaiki

Instalasi Listrik Lift, Escalator dan
Conveyor
 VALIDASI/UJI
PERANGKAT COBA
NO KLASTER JUDUL UNIT KOMPETENSI ASESMEN (MUK)

ADA TIDAK ADA TIDAK

4 KLASTER Menerapkan Keselamatan dan

INSTALASI Kesehatan Kerja

KONTROL Memasang Instalasi PLC

BERBASIS PLC
Memasang Sistem Pembumian

Mengoperasikan Programable
Logic Control (PLC)

Mengoperasikan Sistem
Pembumian

G. DOKUMEN TUK
GAP ASESMEN
No. KLAUSUL BUKTI RINCIAN
ADA TIDAK
1. 201 Standar Persyaratan TUK TUK yang ditetapkan √
202 sesuai dengan skema
yang akan digunakan
2. 206 Instrumen verifikasi TUK √
3. 206 Penetapan TUK/BERITA √
ACARA
4. 206 SK Dir. Pembentukan TUK √
(LSP P1)
5. SK Dir. Personil TUK (LSP √
P1)
H. DOKUMEN MUTU
a. PANDUAN MUTU

No. KLAUSUL STRUKTUR PANDUAN MUTU KETERANGAN

1. 201 : 10 Halaman Judul
Lembar Pengesahan
Status Revisi
Distribusi dokumen
Kata Pengantar
Daftar Isi
Komitmen Manajemen : Kebijakan
Mutu, Kebijakan Imparsialitas,
kerahasiaan dan Keamanan,
Visi, Misi, Tujuan ,Sasaran Mutu
Profil
1. Ruang lingkup : skema sertifikasi dan
Standar Kompetensi Kerja yang diacu
2. Acuan Normatif
3. Istilah dan definisi
4- 10 Klausul 4 – 10 PBNSP 201 : 2014

b. SOP dan FORMULIR

No. NO DOKUMEN NAMA SOP FORMULIR
1. SOP.MMA/301.7.3 ; SOP Merencanakan dan Mengorganisasikan
SKKNI 161/2015 ;
2. SOP.MKO/201.9.2.2 Asesmen
SOP Mengakses Kompetensi
P.854900.041.01
3. SOP.MPA/301.3.38;3
01.7.4 ;SKKNI SOP Mengembangkan Perangkat Asesmen
161/2015 ;
P.854900.041.01

4. SOP.MMS/210.8.1 SOP Mengembangkan dan Memelihara Skema

5. Sertifikasi
SOP.MDO/201.10.3 SOP Mengendalikan Dokumen

6. SOP.MRE/201.10.4 SOP Mengendalikan Rekaman

7. SOP.MPA/201.10.6.2 SOP Mengelola Program Audit Internal
8. SOP.MPA/201.10.6.3 SOP Melaksanakan Program Audit Internal

9. SOP.KUM/201.10.5.2 SOP Kaji Ulang Manajemen

10. SOP.SUR/210.3.1.8 SOP Survailen/Pemeliharaan

11. SOP.PPS/201.7.1.1 SOP Perpanjangan Sertifikat Kompetensi

12. SOP.PCS/201.9.5.1 SOP Pencabutan Sertifikasi

13. S0P.MLK/211.5.3.6 SOP Membuat Laporan Kegiatan LSP

14. SOP.PMS/201.9.4.7; SOP Pemberian Sertifikasi
303; 217
 15. SOP.PPS/201.9.6.3;
SOP Perpanjangan Sertifikat
303; 217

16. SOP.BGK/201.9.8 SOP Banding dan Keluhan

17. SOP.PRS/201.5.1.3; SOP Perluasan dan Pengurangan Ruang Lingkup

217
Sertifikasi
18. SOP.KRS/201. 7.3;7.4 SOP Menjaga Kerahasiaan dan Penyimpanan
Dokumen Uji Kompetensi
19. SOP.VPT/206.3.15 SOP Verifikasi dan Pemeliharaan TUK

20. SOP.TPB/201.10.7 SOP Tindakan Pencegahan Tindakan Perbaikan

21. SOP.KUS/201.8.4; SOP Kaji Ulang dan Validasi Skema

4.3.2

22. SOP.KTP/201.4.3.1;4. SOP Ketidakberpihakan

3.6

Catatan : Identifikasi SOP dari PBNSP 201 : 2014

Identifikasi formulir yang diperlukan dari SOP

c. DOKUMEN LAIN YANG HARUS DIPENUHI sesuai PBNSP 201 : 2014

No. KLAUSUL BUKTI KETERANGAN
1. 201 : 2014 Dokumen Pedoman Penilaian Kesesuaian
Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi
Profesi
2. 202 : 2014 Dokumen Pedoman Pembentukan Lembaga
Sertifikasi Profesi

3. 206 : 2014 Dokumen Pedoman Persyaratan Umum

4. 208 : 2014 TEMPAT UJI
Dokumen KOMPETENSI
Pedoman Ketentuan Umum
Lisensi BNSP Kepada LSP
5. 210: 2014 Dokumen Pedoman Pengembangan Dan
Pemeliharaan Skema Sertifikasi Profesi
6. 211 : 2008 Dokumen Pedoman Pelaporan Pelaksanaan
Kegiatan LSP Kepada BNSP
7. 301 : 2013 Dokumen Pedoman Pelaksanaan Asesmen
Kompetensi
8. 302 : 2006 Dokumen Pedoman Penerbitan Sertifikat
Kompetensi
9. 304 : 2006 Pedoman MUK

10. 305 : 2013 Uji Kompetensi Oleh PTUK BNSP

11. 508 : 2013 Manajemen Sistem Informasi

 RINGKASAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN (LKS)

Nama LSP : LSP P1 SMK Dr. Sutomo Temanggung

Tim Visitasi : BNSP
( Full Assesment )
Lead Assesor :
Lisensi
Assesor Lisensi :
Hari/ Tanggal :

TINDAKAN
NO. KETIDAKSESUAIAN ACUAN VERIFIKASI STATUS
PERBAIKAN
1.

2.

3.

4.

5.

1. Tim Assesor Lisensi :

Lead Assesor Lisensi Assesor Lisensi
Nama : Nama :
MET : ........................................ MET : ........................................

Tanda Tangan : ......................................... Tanda Tangan : .........................................

2. LSP P1 SMK Dr. Sutomo Temanggung

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Direktur LSP-P1 SMK N 1 Tonjong 1

2. Manager Manajemen Mutu 2

3. Manager Sertifikasi 3

4. Manager Administrasi 4

5. Komite Skema 5