NO FORMAT

1 FORMAT DN.01

2 FORMAT DN.02

3 FORMAT DN.03.A

4 FORMAT DN.03.B

5 FORMAT DN.03.C

6 FORMAT DN.04

LAMPIRAN DN.04

7 FORMAT DN.05.A

8 FORMAT DN.05.B

9 FORMAT DN.06

10 FORMAT DN.07.A

11 FORMAT DN.07.B

12 FORMAT DN.08

13 FORMAT DN.09
 URAIAN

RENCANA PENYALURAN DANA TAHAPAN PEMILIHAN UMUM PADA BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILU

SURAT PERINTAH BAYAR (SPBy)

BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU KPPS

BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU PPS

BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU PPK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

LAMPIRAN

SURAT TUGAS

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

LAPORAN REALISASI PERTANGGUNG-JAWABAN PENGGUNAAN DANA TAHAPAN PEMILU

DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM (NON TUNAI)

DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM (TUNAI)

KUITANSI

REKAPITULASI LAPORAN REALISASI PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN ANGGARAN PEMILU 2024 BADAN ADHOC
PENYELENGGARA PEMILIHAN UMUM
PERUNTUKAN FORM

KPU

KPU

PPS

KPU

KPU

PPK/PPS

PPK/PPS

PPK/PPS

PPK/PPS

KPU

PPK/PPS

PPK/PPS

PPK/PPS

KPU
 SPJ YANG DILENGKAPI PADA KPPS

NO URAIAN Lampiran SPJ

Untuk semua SPJ KPPS dipastikan Penyedianya memiliki Stempel,

kecuali Penerimaan Honor
KPPS Kode akunt di BKU

I Bukti Penerimaan dari PPS Dilampirkan di SPJ masing-masing KPPS Honor KPPS 6867.QGE.002.051.A.521213
Belanja Pembuatan TPS dan
II SPTJB dan Lampiran SPTJB Dilampirkan di SPJ masing-masing KPPS 6872.QGE.002.051.A.521219
Scanner
III Surat Penyataan Pembayaran Secara Tunai Dilampirkan di SPJ masing-masing KPPS Belanja Konsumsi 6867.QGE.003.051.E.521211
Belanja Operasional KPPS ( 1
IV ANGGARAN KPPS 6867.QGE.003.051.D.521219
Juta )
1 Honorarium KPPS 9,200,000 1 …

Ketua : Rp. 1.200.000,- 1,200,000 2 Daftar Penerimaan Honor

Anggota :@ Rp. 1.100.000,- 6,600,000 3 Bukti Setor Pajak ( struk ditempel di kertas )

Pajak Honor KPPS : PNS gol 2 : tidak kenak pajak, Gol. 3 : 5 % dan Gol 4 :
Petugas Linmas : @ Rp. 700.000,- 1,400,000
15%, p3k sama kyak PNS , 5 % dan 15 %

Pajak Honor KPPS Non PNS dipotong tidak di potong pajak

4 Dokumentasi Penyerahan Honor ke KPPS

2 Biaya Pembuatan TPS dan Sewa Scanner @ Rp. 2.500.000,- 2,500,000 1 Kuitansi

Biiaya Pembuatan TPS 2.000.000,- 2,000,000 2 Faktur Penyedia ( ditempel di kertas )

Biaya Sewa Mesin Scanner Rp. 500.000,- 500,000 3 Dokumentasi TPS yang sdh dibuat

4 Bukti setor Pajak ( struk ditempel di kertas )

Sewa Scaner, terop, kursi, sound system dll besar pajak nya 2 % kl punya
NPWP dan 4 % jika penyedianya tidak punya nPSP

3 Biaya Operasional KPPS ( 1.000.000) 1 Kuitansi

2 Faktur Penyedia ( ditempel di kertas )

3 Bukti struk pengisian pulsa ( bukti ditempel di kertas )

Foto/Dokumetasi Pembelian Barang dan harus disesuaikan dengan RAB

4
atau sejenisnya

4 Konsumsi KPPS ( 900.000/orang) 1 Kuitansi

2 Faktur Penyedia ( Ditempel di kertas )

3 Daftar Hadir pagi dan malam selama 2 hari

4 Surat Undangan/Permaklukan Hari Pemungutan Suara

5 Notulen/Laporan Hari Pemungutan Suara

6 Dokumentasi keseluruhan kegiatan

5 SPJ menggunakan Kertas A4 untuk mempermudah proses penyecenan
 RINCIAN BIAYA HONOR KPPS PAGU 9.200.000,-

NO BELANJA Vol ( Orang/Keg) SATUAN HARGA TOTAL HARGA

1 Ketua 1 1,200,000 1,200,000

2 Anggota 6 1,100,000 6,600,000
3 Petugas Linmas 2 700,000 1,400,000

JUMLAH 9,200,000
 RINCIAN BIAYA OPERASIONAL KPPS PAGU 1.000.000

NO BELANJA RINCIAN BELANJA SATUAN HARGA TOTAL HARGA

1 ATK Kertas HVS A4 200,000

Gunting
Curter
Tipe Ex
2 Paket Data untuk 2 HP 100,000 200,000

Vitamin/
3 Penambah Daya Vitamin 300,000
Tahan Tubuh
Susu Bearbrand
UC. 1000

4 Makanan TambahaBubur kacang Hijau/Kolak 300,000

Buah-buahan
JUMLAH 1,000,000
 RINCIAN BIAYA PEMBUATAN TPS KPPS PAGU Rp. 2.500.000,-

NO BELANJA RINCIAN BELANJA SATUAN HARGA TOTAL HARGA

Biaya Pembuatan TPS

kebutuhan tenda,
kursi, meja, pembatas
berupa tali atau
1 Biaya Pembuatan TPS 2,000,000
sejenisnya, sound
system, papan
pengumuman, dan lain-
lainnya;

2 Sewa Scanner Sewa Scanner 500,000 500,000

JUMLAH 2,500,000
 RINCIAN BIAYA KONSUMSI KPPS PAGU 900.000 ( 2 HARI )

NO BELANJA VOL ( ORANG) SNACK NASI WAKTU 1 WAKTU 2 TOTAL HARGA

Harga Satuan/Kotak/Buah PAGI MALAM

1 Ketua 1 Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
2 Anggota 6 Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 600,000
3 Satlinmas 2 Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 200,000

JUMLAH Rp 900,000
Refrensi Kode Surat KODE
SPTJM ….........../KU.03.2-SP/5203/2024
Surat Tugas ….........../KU.03.2-ST/5203/2024
Bukti Penerimaan ….........../KU.03.2-LP/5203/2024
Kuitansi …........../KW/658202/2024

NAMA KEGIATAN KODE ANGGARAN

Belanja Honor PPK, PPS dan KPPS 6867.QGE.002.051.A.521213
PPK
HONOR PPK 6867.QGE.002.051.A.521213
Belanja ATK 6867.QGE.003.051.B.521211
Belanja Konsumsi 6867.QGE.003.051.B.521211
Belanja Spanduk 6867.QGE.003.051.B.521211
Belanja Transport 6867.QGE.003.051.B.521219

PPS
Honor PPS 6867.QGE.002.051.A.521213
Belanja ATK 6867.QGE.003.051C.521211
Belanja Konsumsi 6867.QGE.003.051C.521211
Belanja Spanduk 6867.QGE.003.051C.521211
Belanja Transport 6867.QGE.003.051.C.521219

KPPS
Honor KPPS 6867.QGE.002.051.A.521213
Belanja Pembuatan TPS dan Scanner 6872.QGE.002.051.A.521219
Belanja Konsumsi 6867.QGE.003.051.E.521211
Belanja Operasional KPPS ( 1 Juta ) 6867.QGE.003.051.D.521219
Belanja Transport
 Format DN.03.A

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN KEMBANG SARI

KECAMATAN SELONG
Alamat : Jln melati 1 RT 06 Bermis 1
Website : ……………………. Email : ………………………….

BUKTI PENERIMAAN
001/KU.03.2-LP/5203/2024

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS KEMBANG SARI

UANG SEBESAR : Rp 13.600.000

PEMBAYARAN KEGIATAN BADAN ADHOC PENYELENGGARAAN PEMILU di KPPS

UNTUK KEPERLUAN :
Kembang Sari

DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

I Honor KPPS Rp9,200,000

2 521213 Belanja Honor Output Kegiatan Rp9,200,000

Biaya Pembuatan TPS dan Sewa Scanner dan

II Rp2,500,000
Lainnya
- Biaya Pembuatan TPS ( Sewa tenda, kursi,
Rp2,000,000
meja, pembatas berupa tali dll)

521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya Rp2,000,000

- Biaya Sewa Mesin Scanner Rp. 500.000,- Rp500,000

521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya Rp500,000

III Belanja Operasional KPPS Rp1,000,000

521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya Rp1,000,000

IV Belanja Konsumsi KPPS Rp900,000

521211Belanja Bahan Rp900,000

JUMLAH Rp13,600,000

Kembang Sari, 16 Februari 2024

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
Sekretaris PPS Kembang Sari Ketua KPPS TPS 009
Kecamatan Selong

__________________________ _______________________________

Mengetahui,
Ketua PPS Kembang Sari
Kecamatan Selong

......................................................
 Format DN.04

KELOMPOK PANITIA PEMUNGUTAN SUARA TPS 009

DESA KEMBANG SARI KECAMATAN SELONG

Jln melati 1 RT 06 Bermis 1
Telepon : 087763043939 Email :

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : FEBRUARI 2024

NOMOR : 001/KU.03.2-SP/5203/2024
TANGGAL : 16 FEBRUARI 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SYABRI

NIP : -

Jabatan : Ketua KPPS TPS 009

Kelurahan/Desa : Kembang Sari

Kecamatan : Selong

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari Tahun 2024 sebesar Rp.
13.600.000,- ( Tiga Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah) sebagaimana terdapat pada daftar
lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan
sebesar Rp 0,- ( Nihil)

3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan
kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan
tersebut ke Kas Negara.

4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan
dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan
menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kembang Sari, 16 Februari 2024

Ketua KPPS TPS 09

SYABRI
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
KELOMPOK PANITIA PEMUNGUTAN SUARA TPS 009 KELURAHAN KEMBANG SARI KECAMATAN SELONG
BULAN FEBRUARI TAHUN 2024
NOMOR …......... /KU.03.2-SP/5203/2024
TANGGAL 16 Februari 2024

Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang
Sisa Dana s.d. Bulan
NO Uraian *) sudah Diterima s.d sudah Dibelanjakan sudah Dibelanjakan sudah Dibelanjakan
Ini
Bulan Ini s.d. Bulan Lalu pada Bulan Ini s.d Bulan Ini

a b c d e f=d+e g=c-f

1 Honorarium ( 521213) 9,200,000 9,200,000 9,200,000 -

2 Belanja Bahan ( 521211) 900,000 - 900,000 900,000 -

Belanja Non Operasional lainnya

3 3,500,000 - 3,500,000 3,500,000 -
( 521219)

JUMLAH 13,600,000 - 13,600,000 13,600,000 -

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah
sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Kembang Sari, 16 Februari 2024

Yang membuat pernyataan,
Ketua KPPS TPS 009 Kelurahan Kembang Sari

_________________________
 Format DN.04

KELOMPOK PANITIA PEMUNGUTAN SUARA TPS 009

KECAMATAN KELURAHAN KEMBANG SARI KEC. SELONG
Alamat Jln melati 1 RT 06 Bermis 1
Telepon : ….............. Email :….....................

SURAT PERNYATAAN

BULAN : Februari 2024

NOMOR : ……../KU.03.2-SP/5203/2024
TANGGAL : 16 Februari 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SYABRI

NIP : -

Jabatan : Ketua KPPS TPS 009

Kelurahan/Desa : Kembang Sari

Kecamatan : Selong

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab atas penyaluran secara tunai honorarium/belanja operasional kegiatan
Tahapan Pemilu bulan Februari Tahun 2024 sebesar Rp. Rp. 13.600.000,- (Tiga Belas Juta
Enam Ratus Ribu Rupiah);

2 Adapun penyaluran honorarium/belanja operasional kegiatan Tahapan Pemilu dilakukan secara

tunai dikarenakan Kondisi jumlah KPPS di Kabupaten Lombok Timur sangat besar sehingga
tidak dimungkin dalam waktu yang singkat untuk proses tahapan pembuatan rekening
operasional dan pembuatan rekening Ketua, Anggota dan Petugas Linmas di Wilayah
Kabupaten Lombok Timur;

3 Apabila terjadi kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran honorarium/belanja

operasional kegiatan Tahapan Pemilu, maka saya bersedia untuk mengganti
kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran honorarium/belanja operasional kegiatan
Tahapan Pemilu tersebut;

4 Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan
dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan
menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kembang Sari, 16 Februari 2024

Ketua KPPS TPS 009

SYABRI
 Format DN.04

KELOMPOK PANITIA PEMUNGUTAN SUARA TPS 009

KELURAHAN KEMBANG SARI KECAMATAN SELONG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : FEBRUARI 2023

NOMOR : ……../KU.03.2-SP/5203/2023
TANGGAL : 16 FEBRUARI 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SYABRI

NIP : ………………………………………………………

Jabatan : Ketua KPPS TPS 009

Kelurahan/Desa : Kembang Sari

Kecamatan : Selong

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari Tahun 2024 sebesar Rp.
13.600.000,- ( Tiga Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah) sebagaimana terdapat pada daftar
lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan
sebesar Rp 0,- ( Nihil)

3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan
kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan
tersebut ke Kas Negara.

4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan
dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan
menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Selong, 16 Februari 2024

Ketua KPPS TPS 009
Kelurahan Kembang Sari

SYABRI
 KELOMPOK PANITIA PEMUNGUTAN SUARA TPS 009
KELURAHAN KEMBANG SARI KECAMATAN SELONG
Alamat: Jln melati 1 RT 06 Bermis 1
Telepon : ….............. Email :….....................

RINCIAN PENGUNAAN DANA BULAN FEBRUARI 2024

NO. Kode Akun Uraian Pengeluaran Jumlah Ket. Bukti

1 2 3 4 5

Honorarium KPPS Bulan Februari

1 6867.QGE.002.051.A.521213 9,200,000 Ada
2024

3 6867.QGE.003.051.E.521211 Belanja Bahan BulanFebruari 2024 900,000 Ada

Belanja Barang Non Operasional

4 6867.QGE.003.051.D/A.521219 3,500,000 Ada
Lainnya Bulan Februari 2024

Jumlah 13,600,000

Selong , 16 Februari 2024

Ketua KPPS TPS 009
Kelurahan Kembang Sari

SYABRI
 Page 18

BUKU KAS UMUM

BULAN FEBRUARI 2024

TANGGAL NOMOR BUKTI KAS URAIAN KODE MAK DEBET KREDIT SALDO

1 2 3 4 5 6 7

- - - - - -

07/02/2024 Diterima Belanja Pembuatan TPS dan Sewa Scanner sejumlah - 2,500,000 - 2,500,000

07/02/2024 Diterima Operasional KPPS sejumlah 1,000,000 - 3,500,000

Diterima Honorarium Ketua KPPS, Anggota, Petugas Linmas Bulan 9,200,000

09/02/2024 12,700,000
Februari 2024

PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILU

2024 Berupa Honorarium Ketua KPPS, Anggota, Petugas Linmas 9,085,000
09/02/2024 …........../KW/658202/2023 6867.QGE.002.051.A.521213 - 3,615,000
Bulan Februari 2024, an. Syabri, dkk, sesuai daftar penerimaan
terlampir.

09/02/2024 g - 900,000 - 4,515,000

PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILU

2024 Berupa Konsumsi Pemungutan dan Penghitungan suara
.../02/2024 …........../KW/658202/2023 6867.QGE.003.051.E.521211 - 900,000 3,615,000
Bagian Bulan Februari 2024 di TPS….. Desa,…. Pada Toko/PKK…….,
sesuai faktur terlampir

PEMBIAYAAN KEGIATAN BPP ADHOC PENYELENGGARA PEMILU

.../02/2024 …........../KW/658202/2023 2024 Berupa Sewa Scanner di TPS……….. Desa ………… pada 6872.QGE.002.051.A.521219 500,000 4,115,000
Toko/………………,bagian bulan Februari sesuai faktur terlampir

.../02/2024 Pungut PPh 23 20,000 - 4,115,000

dts nya…………………………….. 4,115,000

4,115,000

4,115,000

4,115,000
 Page 19

TANGGAL NOMOR BUKTI KAS URAIAN KODE MAK DEBET KREDIT SALDO

1 2 3 4 5 6 7

4,115,000

4,115,000

4,115,000

4,115,000

4,115,000

Setor PPh 23……………. 20,000 4,095,000

4,095,000

4,095,000

4,095,000

- JUMLAH - 14,100,000 10,005,000 4,095,000

…..............., …........ Februari 2024

Mengetahui Ketua KPPS TPS………………
Ketua KPPS TPS…………… Desa …………

Nama Jelas
NIP. Nama Jelas
Nip/jika ada
 Page 20

BUKU KAS UMUM ( CONTOH)

BULAN FEBRUARI 2024

TANGGAL NOMOR BUKTI KAS URAIAN KODE MAK DEBET KREDIT SALDO

1 2 3 4 5 6 7

- - - - - -

07/02/2024 Diterima Belanja Pembuatan TPS dan Sewa Scanner sejumlah - 2,500,000 - 2,500,000

07/02/2024 Diterima Operasional KPPS sejumlah 1,000,000 - 3,500,000

Diterima Honorarium Ketua PPS, Anggota, Petugas Linmas Bulan 9,200,000

09/02/2024 - 12,700,000
Februari 2024

PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILU

2024 Berupa Honorarium Ketua PPS, Anggota, Petugas Linmas 9,200,000
09/02/2024 …........../KW/658202/2023 6867.QGE.002.051.A.521213 - 3,500,000
Bulan Februari 2024, an. _______, dkk, sesuai daftar penerimaan
terlampir.

09/02/2024 Diterima Konsumsi KPPS sebesar - 900,000 - 4,400,000

PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILU

2024 Berupa Konsumsi Pemungutan dan Penghitungan suara
.../02/2024 6867.QGE.003.051.E.521211 - 900,000 3,500,000
Bagian Bulan Februari 2024 di TPS….. Desa,…. Pada Toko/PKK…….,
sesuai faktur terlampir

PEMBIAYAAN KEGIATAN BPP ADHOC PENYELENGGARA PEMILU

.../02/2024 2024 Berupa Sewa Scanner di TPS……….. Desa ………… pada 6872.QGE.002.051.A.521219 500,000 4,000,000
Toko/………………,bagian bulan Februari sesuai faktur terlampir

.../02/2024 Pungut PPh 23 20,000 - 4,000,000

dts nya…………………………….. 4,000,000

4,000,000

4,000,000

4,000,000
 Page 21

TANGGAL NOMOR BUKTI KAS URAIAN KODE MAK DEBET KREDIT SALDO

1 2 3 4 5 6 7

4,000,000

4,000,000

4,000,000

4,000,000

4,000,000

Setor PPh 23……………. 20,000 3,980,000

3,980,000

3,980,000

3,980,000

- JUMLAH - 14,100,000 10,120,000 3,980,000

…..............., …........ Februari 2024

Mengetahui Ketua KPPS TPS………………
Ketua KPPS TPS…………… Desa …………

Nama Jelas
NIP. Nama Jelas
Nip/jika ada
 Format DN.07.A
DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KELOMPOK PANITIA PEMUNGUTAN SUARA TPS 009 KELURAHAN KEMBANG SARI KECAMATAN SELONG
BULAN FEBRUARI TAHUN 2024
SESUAI SK NO. 27/PP.04.1/5203.014/2024 TANGGAL 16 FEBRUARI
DAN PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PETUGAS KEAMANAN (LINMAS)
SESUAI SK NO. 90.B TAHUN 2024 TANGGAL 16 FEBRUARI

BESARAN HONOR
NOMOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL TANDA TANGAN
NPWP
BRUTO POT PAJAK BERSIH

a b c d e f g h J

1 Syabri Ketua III/a Rp 1,200,000 Rp 60,000 Rp 1,140,000 1. …………........

2 Teungku Ahmad Djibril Anggota - Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 2. …………......

3 Hafizhatunnisa Anggota - Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 3. …………......

4 Nurjanah Anggota - Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 4. ………….....

5 Hijatul Fitriani Anggota - Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 5. ………….....

6 Noval Firmansyah Anggota - Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 6. ………….....

7 Agung Noval Pratama Anggota - Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 7. ………….....

8 Agus Susanto Petugas Linmas - Rp 700,000 Rp - Rp 700,000 8. ………….....

9 Wiryandi Petugas Linmas - Rp 700,000 Rp - Rp 700,000 9. ………….....

TOTAL Rp 9,200,000 Rp 60,000 Rp 9,140,000

Mengetahui/Menyetujui Ketua KPPS TPS 009

Ketua PPS Desa Kembang Sari Sekretaris PPS Kembang Sari Kembang Sari, Selong
Kecamatan Selong

LALU MUH. NOVIYARDI TRISNO ALINGAN ( H. SAHRUL SAHRUL MASHAR, S.AP) ( SYABRI )
 Format DN.07.A
DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KELOMPOK PANITIA PEMUNGUTAN SUARA TPS 009 KELURAHAN KEMBANG SARI KECAMATAN SELONG
BULAN FEBRUARI TAHUN 2024
SESUAI SK NO. 27/PP.04.1/5203.014/2024 TANGGAL 16 FEBRUARI
DAN PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PETUGAS KEAMANAN (LINMAS)
SESUAI SK NO. 90.B TAHUN 2024 TANGGAL 16 FEBRUARI

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP TANDA TANGAN
BRUTO POT PAJAK BERSIH

a b c d e f g h J

1 Ketua - Rp 1,200,000 Rp - Rp 1,200,000 1. …………........

2 Anggota - Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 2. …………......

3 Anggota - Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 3. …………......

4 Anggota - Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 4. ………….....

5 Anggota - Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 5. ………….....

6 Anggota - Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 6. ………….....

7 Anggota - Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 7. ………….....

8 Petugas Linmas - Rp 700,000 Rp - Rp 700,000 8. ………….....

9 Petugas Linmas - Rp 700,000 Rp - Rp 700,000 9. ………….....

TOTAL Rp 9,200,000 Rp - Rp 9,200,000

Mengetahui/Menyetujui Ketua KPPS TPS 009

Ketua PPS Desa Kembang Sari Sekretaris PPS Kembang Sari Desa ……………. Kec……
Kecamatan Selong

LALU MUH. NOVIYARDI TRISNO ALINGAN ( H. SAHRUL SAHRUL MASHAR, S.AP) ( ISWENDI )
 Format DN.08

KUITANSI

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 009

Uang Sejumlah : Rp. 9.200.000
Terbilang : Sembilan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC PENYELENGGARA

PEMILU 2024 Berupa Honorium TPS 009 Kelurahan Kembang
Sari pada bagian bulan Februari 2024, sesuai faktur terlampir

Selong, 13 Februari 2024

Penerima,

.......................................................

Selong, 14 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan
Ketua PPS Kembang Sari

…………………………………………..
 Format DN.08

KUITANSI
Nomor : …........../KW/658202/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 009

Uang Sejumlah : Rp. 188.000

Terbilang : Seratus Delapan Puluh Delapan Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILU 2024 Berupa Makanan
dan Minuman Tambahan di TPS 009 Kelurahan Kembang Sari pada Toko Aneka Jajan dan
Kue Aini bagian bulan Februari 2024, sesuai faktur terlampir

Selong, 14 Februari 2024

Penerima,

.......................................................

Alamat : ..................................

Nomor Telp./Hp : ....................

Selong, 16 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

Ketua PPS Kembang Sari Ketua KPPS TPS 009 Kelurahan Kembang Sari

………………………………………….. …………………………………………..
 Format DN.08

KUITANSI
Nomor : .....................................................................

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS ……………….

Uang Sejumlah : Rp 1,500,000

Terbilang : #NAME?

Untuk Pembayaran : ……………………………..……………………………..……………………………..

……………………………..……………………………..

……………, …………………..

Penerima

Nama Jelas

Alamat : ..................................

Nomor Telp./Hp : ....................

…………, ………………………….

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

PPK/PPS/Ketua KPPS ……………. Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

………………………………………….. …………………………………………..