Nomor : 094 / / SPPD / DUKCATPIL / 2013

1. Pejabat Berwenang : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Hulu Sungai Utara

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Wahyudi Ramadhan, A.Md

NIP. 19840608 201001 1 014

3. a. Pangkat / Golongan menurut PGPS 1968 : a. Pengatur (II/c)

b. Jabatan : b. Staf Dinas Dukcatpil Kab. HSU
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : d.

4. Maksud Perjalanan Dinas : Dalam Rangka Menjemput Pejabat beserta

Rombongan ke Bandara Syamsudin Noor Banjar
Baru.

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Mobil Dinas

6. a. Tempat Berangkat : a. Dinas Dukcatpil Kab.HSU

b. Tempat Tujuan : b. Bandara Syamsudin Noor Banjar Baru

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 01 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat dan Kembali : b. 20 Nopember 2013
c. Tanggal Berangkat dan Kembali : c. 20 Nopember 2013

8. Pengikut : Nama Umur : Hubungan Keluarga / Keterangan

9. Pembebanan Anggran
a. Instansi : a. Dinas Dukcatpil Kab. HSU
b. Mata Anggaran : b.

10. Keterangan :

Dikeluarkan di : Amuntai
Pada tanggal : 15 Nopember 2013

Kepala Dinas Kependudukan

dan Pencatatan Sipil Kab. HSU,

FAKHRUDDIN, SE
NIP. 19630113 198903 1 008
Berangkat dari : Amuntai Tiba Kembali di : Amuntai
Pada tanggal : 20 Nopember 2013 Pada tanggal : 20 Nopember 2013

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan dilakukan semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.

Kepala Dinas Kependudukan

dan Pencatatan Sipil Kab. HSU,

FAKHRUDDIN, SE
NIP. 19630113 198903 1 008

Tiba di : Bandara Syamsudin Noor Berangkat dari : Bandara Syamsudin Noor

Pada tanggal : 20 Nopember 2013 Ke : Amuntai
Pada tanggal : 20 Nopember 2013

Mengetahui Mengetahui

Tiba di : Bandara Berangkat dari : Bandara

Pada tanggal : Ke : Amuntai
Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui
 Nomor : 094 / / SPPD / DUKCATPIL / 2014

1. Pejabat Berwenang : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Hulu Sungai Utara

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Muhammad Hasan

NIP. 19671010 201001 1 014

3. a. Pangkat / Golongan menurut PGPS 1968 : a. Pengatur Muda (II/a)

b. Jabatan : b. Staff / Supir
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : d.

4. Maksud Perjalanan Dinas : Dalam Rangka Mengantar dan Menjemput

Pejabat Eselon II beserta rombongan ke Bandara
Syamsudin Noor Banjarbaru

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Mobil Dinas

6. a. Tempat Berangkat : a. Amuntai

b. Tempat Tujuan : b. Banjarbaru

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 02 (Dua) hari

b. Tanggal Berangkat : b. 11 Februari 2014
c. Tanggal Harus Kembali : c. 13 Februari 2014

8. Pengikut : Nama Umur : Hubungan Keluarga / Keterangan

9. Pembebanan Anggran
a. Instansi : a. Dinas Dukcatpil Kab. HSU
b. Mata Anggaran : b.

10. Keterangan :

Dikeluarkan di : Amuntai
Pada tanggal : 10 Februari 2014

Kepala Dinas Kependudukan

dan Pencatatan Sipil Kab. HSU,

FAKHRUDDIN, SE
NIP. 19630113 198903 1 008
Berangkat dari : Amuntai Tiba Kembali di : Amuntai
Pada tanggal : 11 dan 13 Feb 2014 Pada tanggal : 11 dan 13 Feb 2014

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan dilakukan semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.

Kepala Dinas Kependudukan

dan Pencatatan Sipil Kab. HSU,

FAKHRUDDIN, SE
NIP. 19630113 198903 1 008

Tiba di : Banjarbaru Berangkat dari : Banjarbaru

Pada tanggal : 11 Feb 2014 Ke : Amuntai
Pada tanggal : 11 Feb 2014

Mengetahui Mengetahui

Tiba di : Banjarbaru Berangkat dari : Banjarbaru

Pada tanggal : 13 Feb 2014 Ke : Amuntai
Pada tanggal : 13 Feb 2014

Mengetahui Mengetahui

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Mengetahui Mengetahui