Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
JURNAL DARI PERGURUAN AMERIKA OFKARDIOLOGI
ª2 0 1 6 OLEH ITU AMERICANCOLLEGEOF YAYASAN KARDIOLOGI
DITERBITKAN OLEHELSEVIER
KOMENTAR EDITORIAL
Curah Jantung dan Disfungsi Ginjal
Pasti Lebih Dari Gangguan Aliran*
Wilfried Mullens, MD, PHD,A,BPetra Nijst, MDA,C
P pasien dengan gagal jantung (HF) sekarang jarang
mengalami syok kardiogenik. Sebaliknya, HF telah
menjadi penyakit sistemik kronis dimana gejala dan
perkembangan penyakit berhubungan dengan stimulasi
neurohumoral yang tidak terkendali, yang menyebabkan
retensi air dan natrium.(1). Karena ginjal bertanggung jawab
terhadap homeostatis cairan, maka tidak mengherankan jika
fungsi ginjal merupakan salah satu prediktor terkuat untuk
prognosis gagal jantung, mengalahkan prognostikator lain
yang secara langsung mencerminkan fungsi jantung.
(2). Saling ketergantungan antara jantung dan ginjal telah
menjadi topik penelitian ekstensif selama beberapa dekade.
Secara intuitif, disfungsi ginjal progresif sering dikaitkan
dengan hipoperfusi ginjal akibat penurunan curah jantung
yang progresif. Namun, penurunan tekanan darah sistemik,
kongesti vena, dan tekanan intra-abdomen merupakan
parameter hemodinamik yang lebih kuat terkait dengan
memburuknya fungsi ginjal pada populasi heterogen dengan
HF.(3–6).
LIHAT HALAMAN 2199
Dalam edisi kali iniJurnal,Hanberg dkk.(7)memberikan data
lebih lanjut untuk mendukung keterputusan antara curah
jantung dan fungsi ginjal pada populasi gagal jantung dengan
profil jantung dan hemodinamik yang cermat. Mereka
menyimpulkan subanalisis post hoc dari bagian acak dan
terdaftar dari uji coba ESCAPE (Studi Evaluasi Gagal Jantung
Kongestif dan Efektivitas Kateter Arteri Paru) untuk
* Editorial diterbitkan diJurnal American College of Cardiology mencerminkan
pandangan penulis dan tidak mewakili pandangan penulisJACCatau American
College of Cardiology.
DariADepartemen Kardiologi, Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, Belgia;BLembaga
Penelitian Biomedis, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Hayati, Universitas Hasselt,
Diepenbeek, Belgia; dan ituCSekolah Doktor Kedokteran dan Ilmu Hayati,
Universitas Hasselt, Diepenbeek, Belgia. Kedua penulis telah melaporkan bahwa
mereka tidak memiliki hubungan yang relevan dengan isi makalah ini untuk
diungkapkan.
VOL. 6 7 , TIDAK . 1 9 , 2 0 1 6
ISSN 0 7 3 5 - 1 0 9 7 / $3 6 . 0 0
http : // dx . doi. organisasi / 1 0 . 1 0 1 6 / j . jacc. 2 0 1 6 . 0 3 . 5 3 7
secara khusus mengevaluasi hubungan antara curah jantung
dan fungsi ginjal(7). Populasi penelitian terdiri dari pasien
gagal jantung stadium lanjut dengan penurunan fraksi ejeksi
(rata-rata fraksi ejeksi 23 - 12%) dengan rata-rata indeks
jantung (CI) 2,3 - 2,1 l/mnt/m2dan tekanan atrium kanan 14 - 9
mm Hg. Para penulis menyelidiki korelasi antara CI dan fungsi
ginjal dalam kohort studi gabungan (>500 pasien), serta pada
subkelompok tertentu yang mana penurunan curah jantung
diperkirakan memainkan peran penting (yaitu, tekanan atrium
kanan yang tinggi, lebih banyak gangguan fungsi ginjal, atau
tekanan darah sistolik rendah). Secara keseluruhan, tidak
ditemukan hubungan positif antara CI dan fungsi ginjal. Oleh
karena itu, analisis ini konsisten dengan data sebelumnya, dan
bersama dengan temuan kurangnya keberhasilan strategi
pengobatan yang berfokus pada peningkatan fungsi ginjal
melalui peningkatan curah jantung, jelas dapat disimpulkan
bahwa penurunan CI bukanlah pendorong hemodinamik
penyakit ginjal. disfungsi pada pasien yang dirawat di rumah
sakit karena gagal jantung yang tidak mengalami syok. Untuk
lebih mengapresiasi temuan ini, tinjauan singkat tentang
fisiologi kardio-ginjal mungkin bisa memberikan wawasan.
FILTRASI GLOMERULAR BUKANLAH JUMLAH
FAKTOR HEMODINAMIKA
Ginjal menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
untuk melindungi perfusi jaringan, serta homeostasis volume
intra dan ekstraseluler. Untuk melakukan hal ini, ginjal harus
menyaring darah dalam jumlah yang cukup dan tetap setiap
saat dari kapiler glomerulus ginjal ke dalam kapsul Bowman. (fi
fungsi filtrasi) dan secara tepat mengatur air tubular dan
reabsorpsi zat terlarut (fungsi tubular). Aliran darah ginjal
(RBF) biasanya kira-kira 20% dari curah jantung dan ditentukan
oleh perbedaan antara tekanan arteri dan vena ginjal, tekanan
intra-abdomen, dan tonus pembuluh darah ginjal.(3,4,6,8).
Glomerulus
2210 Mullens dan Nijst JACC VOL. 6 7 , TIDAK . 1 9 , 2 0 1 6

Curah Jantung dan Disfungsi Ginjal MUNGKIN 17, 2016:2209–12

Laju filtrasi (GFR) bergantung pada RBF, namun yang lebih
penting lagi bergantung pada gaya Starling antara kapiler
glomerulus dan ruang Bowman. Pentingnya, karena peran
penting ginjal, tubuh manusia memiliki mekanisme ekstensif
untuk menjaga GFR. Pertama, penurunan curah jantung yang
signifikan akan menyebabkan redistribusi volume darah di
dalam tubuh untuk menjaga perfusi ginjal. Kedua, mekanisme
Oleh karena itu, GFR merupakan interaksi kompleks antara
faktor hemodinamik dan mekanisme autoregulasi.
FRAKSI FILTRASI DAN AVIDITAS SODIUM TUBULAR:
GAMBAR YANG LEBIH BESAR
Meskipun tampaknya menarik untuk mengakhiri pembicaraan mengenai

autoregulasi intrinsik akan menjaga GFR dalam batas sempit di curah jantung dan fungsi ginjal, gambaran yang lebih besar tidak boleh

dalam ginjal (Gambar 1). dilewatkan. GFR telah terbukti menjadi penanda prognosis yang sangat
penting, namun kemungkinan besar memang demikian

GAMBAR 1FF Lebih Penting Dibandingkan GFR pada Gagal Jantung

A FF rendah
Resistensi relatif
Proksimal Na+
Renin Adenosin reabsorpsi Aliran berbentuk tabung

vas aferen

1 vas eferen
±
makula densa
(renin)

90
Tekanan arteri ginjal (mm Hg)
Fraksi filtrasi (%)

Distal Na+
reabsorpsi
B

B FF tinggi
A

20

Aliran darah ginjal (ml/menit) Aliran tubular rendah

GFR (ml/menit/1,73 m2)

90
++

RAAS
stimulasi

1000
Aliran darah ginjal (ml/menit) Na berbentuk tabung tinggi+kegemaran besar

Laju filtrasi glomerulus (GFR) dijaga konstan pada berbagai tekanan perfusi arteri ginjal dengan mengadaptasi resistensi arteriol aferen (adenosin) dan
eferen (renin). Oleh karena itu, tingkat GFR yang sebanding dapat mencerminkan situasi yang berbeda. Ketika perfusi ginjal rendah, GFR dipertahankan,
sehingga terjadi peningkatan fraksi filtrasi (FF). Hal ini menyebabkan tekanan onkotik lebih tinggi dan tekanan hidrostatik lebih rendah di kapiler
peritubular, sehingga sangat memfasilitasi natrium (Nath) dan reabsorpsi air. Peningkatan reabsorpsi natrium di tubulus proksimal mengurangi
ketersediaannya di makula densa, selanjutnya merangsang pelepasan renin, yang akan semakin meningkatkan FF. Selain itu, aliran tubulus distal akan
lebih rendah, yang meningkatkan respons terhadap aldosteron dan mengganggu kerja peptida natriuretik.(9). RAAS¼sistem renin-angiotensin aldosteron.
JACC VOL. 6 7 , TIDAK . 1 9 , 2 0 1 6 Mullens dan Nijst 2211
MUNGKIN 17,2016:2209–12 Curah Jantung dan Disfungsi Ginjal

bukan target yang baik untuk meningkatkan hasil. Selain itu,
selama dekongesti dan uptitrasi penghambat renin-angiotensin
yang efektif, penurunan GFR yang kecil dikaitkan dengan
peningkatan angka kelangsungan hidup dan berkurangnya pasien
yang dirawat karena gagal jantung.(10,11).
Karena tubuh bertujuan untuk mempertahankan GFR, fraksi
filtrasi (FF), yang merupakan rasio GFR/RBF, akan diubah.
Akibatnya, 2 tingkat GFR yang sebanding dapat mencerminkan
situasi yang berbeda (Gambar 1). Ketika FF meningkat, keadaan
aviditas air dan natrium yang tinggi, yang merupakan karakteristik
gagal jantung, akan terjadi. Hal ini menyebabkan reabsorpsi
natrium tubulus proksimal yang tinggi meningkatkan aktivasi
neurohumoral dan resistensi terhadap aksi peptida natriuretik (
Gambar 1)(9). Oleh karena itu, strategi apa pun yang bertujuan
untuk menurunkan FF atau menargetkan reabsorpsi natrium di
tubulus proksimal mungkin memiliki manfaat besar pada gagal
jantung dekompensasi. Misalnya, penghambat reninangiotensin,
yang memediasi vasodilatasi arteriol eferen, sehingga
menyebabkan peningkatan RBF dan penurunan FF, telah terbukti
menyebabkan peningkatan kapasitas diuretik dan natriuretik pada
gagal jantung kronis dan akut, bahkan dalam menghadapi potensi
gagal jantung. penurunan GFR(12). Serelaxin, relaksin-2 manusia
rekombinan yang secara signifikan mengurangi rawat inap kembali
dan kematian jangka pendek pada gagal jantung akut (titik akhir
sekunder) dan menjaga fungsi ginjal, meningkatkan RBF dan
mengurangi FF, namun tidak mempengaruhi GFR secara signifikan
(13). Menariknya, peningkatan RBF (sampai 50%) mungkin
berhubungan dengan penurunan kongesti vena dan
vasodilatasi arteriol aferen dan eferen yang menurunkan
beban glomerulus.(14). Selain itu, acetazolamide, suatu
diuretik lama yang banyak terlupakan, dan inhibitor sodium-
glucose transporter-2 (SGLT-2), yang baru-baru ini
menunjukkan efek yang mencolok pada titik akhir
kardiovaskular pada pasien diabetes melitus tipe 2, keduanya
menghambat transpor natrium tubulus proksimal.(15,16).
Obat-obatan ini harus meningkatkan aliran tubulus distal di
nefron yang melawan retensi garam, memfasilitasi
pengobatan dekongestif dan meningkatkan respons loop
diuretik.(17). Meski hasilnya besar
uji klinis acak belum tersedia, strategi terapi ini terlihat sangat
menjanjikan.
Yang terakhir, hambatan penting dalam mengoptimalkan
strategi dekongestif pada HF dan kelemahan utama penelitian
Hanberg dkk.(7)adalah hanya metrik fungsi filtrasi ginjal yang
dianalisis. Tentu saja, GFR merupakan perkiraan “cadangan”
ginjal yang tersedia untuk meredakan kemacetan dan
merespons gangguan yang ditimbulkan oleh HF. Namun, GFR,
berdasarkan kreatinin serum, merupakan cerminan yang tidak
akurat hanya dari fungsi filtrasi ginjal, sedangkan komponen
lain, seperti aviditas tubulus ginjal terhadap cairan dan
natrium, tidak terungkap. Saat ini, respons loop diuretik, yang
didefinisikan sebagai keluaran natrium dibandingkan dosis
diuretik loop, mungkin merupakan salah satu penanda terbaik
interaksi kardiorenal, karena lebih mencerminkan reaksi ginjal
terhadap status volume pada tingkat filtrasi dan tubulus.(18).
Namun, kesulitan praktis dalam analisis urin, dan kegagalan
untuk mengidentifikasi etiologi spesifik dan strategi
pengobatan terbaik jika terjadi respon yang buruk kurang
berguna secara klinis. Baru-baru ini, analisis titik urin setelah
pemberian agen diuretik telah diteliti, yang mencerminkan
respon natriuretik dengan sangat baik dan mungkin membuat
pendekatan individual pada pasien gagal jantung dapat
dilakukan.(19).
Kesimpulannya, hasil Hanberg dkk.(7) secara meyakinkan
menunjukkan bahwa fungsi filtrasi ginjal selama gagal jantung
akut tidak didorong oleh perubahan curah jantung. Penelitian
di masa depan harus fokus pada metrik fungsi ginjal lainnya
untuk mendiagnosis keadaan peningkatan aviditas air dan
garam. Sementara itu, target utama pengobatan pasien gagal
jantung akut harus tetap melakukan dekongesti yang efisien
dan memulihkan keseimbangan garam dan air yang netral
tanpa secara khusus ingin meningkatkan curah jantung.
PERMINTAAN CETAK ULANG DAN KORESPONDENSI:Dr.
Wilfried Mullens, Departemen Kardiologi, Ziekenhuis Oost-
Limburg, Schiepse Bos 6, 3600 Genk, Belgia. Surel:
wilfried.mullens@zol.be.

REFERENSI

1.Adams KF Jr., Fonarow GC, Emerman CL, dkk.
Karakteristik dan hasil pasien yang dirawat di
rumah sakit karena gagal jantung di Amerika
Serikat: dasar pemikiran, desain, dan observasi awal
dari 100.000 kasus pertama di Acute
Decompensated Heart Failure National Registry
(ADHERE). Am Heart J 2005;149:209–16.
2.Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ, dkk. Fungsi
ginjal, aktivasi neurohormonal, dan kelangsungan
hidup pada pasien dengan gagal jantung kronis.
Sirkulasi 2000;102:203–10.
3.Mullens W, Abrahams Z, Francis GS, dkk.
Pentingnya kemacetan vena semakin memburuk
fungsi ginjal pada gagal jantung dekompensasi
lanjut. J Am Coll Cardiol 2009;53: 589–96.
4.Mullens W, Abrahams Z, Skouri HN, dkk.
Peningkatan tekanan intra-abdomen pada gagal
jantung dekompensasi akut: kontributor potensial
terhadap memburuknya fungsi ginjal? J Am Coll
Cardiol 2008;51:300–6.
5.Dupont M, Mullens W, Finucan M, dkk. Penentu
perubahan dinamis kreatinin serum pada gagal
jantung dekompensasi akut: pentingnya penurunan
tekanan darah selama pengobatan. Gagal Jantung
Eur J 2013;15:433–40.
6.Damman K, van Deursen VM, Navis G, dkk.
Peningkatan tekanan vena sentral dikaitkan dengan
gangguan fungsi ginjal dan kematian pada
spektrum luas pasien penyakit kardiovaskular. J Am
Coll Cardiol 2009;53:582–8.
7.Hanberg JS, Sury K, Wilson FP, dkk. Penurunan
indeks jantung bukanlah penyebab dominan
disfungsi ginjal pada gagal jantung. J Am Coll
Cardiol 2016;67:2199–208.
8.Jessup M, Costanzo MR. Sindrom kardiorenal:
apakah kita memerlukan perubahan strategi atau
perubahan taktik? J Am Coll Cardiol 2009;53: 597–9.
2212 Mullens dan Nijst
Curah Jantung dan Disfungsi Ginjal
9.Verbrugge FH, Dupont M, Steels P, dkk. Ginjal
pada gagal jantung kongestif: 'apakah natriuresis,
natrium, dan diuretik benar-benar baik, buruk, dan
jelek?'. Gagal Jantung Eur J 2014;16:133–42.
10.Testani JM, Chen J, McCauley BD, dkk. Potensi
efek dekongesti agresif selama pengobatan gagal
jantung dekompensasi pada fungsi ginjal dan
kelangsungan hidup. Sirkulasi 2010;122:265–72.
11.Testani JM, Kimmel SE, Dries DL, Coca SG. Pentingnya
prognostik dari memburuknya fungsi ginjal secara dini
setelah memulai terapi penghambat enzim pengubah
angiotensin pada pasien dengan disfungsi jantung.
Gagal Jantung Lingkaran 2011;4:685–91.
12.Kula AJ, Hanberg JS, Wilson FP, dkk. Pengaruh
titrasi antagonis neurohormonal dan penurunan
tekanan darah pada fungsi ginjal dan dekongesti
pada gagal jantung dekompensasi. Gagal Jantung
Lingkaran 2016;9:e002333.
13.Metra M, Ponikowski P, Cotter G, dkk. Efek
serelaxin pada subkelompok pasien dengan gagal
jantung akut: hasil dari RELAX-AHF. Euro Heart J
2013;34:3128–36.
14.Voors AA, Dahlke M, Meyer S, dkk. Efek
hemodinamik ginjal dari serelaxin pada pasien
dengan gagal jantung kronis: studi acak, terkontrol
plasebo. Gagal Jantung Lingkaran 2014;7: 994–1002.
15.Zinman B, Wanner C, Lachin JM, dkk.
Empagliflozin, hasil kardiovaskular, dan kematian
pada diabetes tipe 2. N Engl J Med 2015;373: 2117–
28.
16.Verbrugge FH, Dupont M, Bertrand PB, dkk.
Penentu dan dampak respon natriuretik terhadap
terapi diuretik pada gagal jantung dengan
penurunan fraksi ejeksi dan kelebihan volume. Acta
Cardiol 2015;70:265–73.
JACC VOL. 6 7 , TIDAK . 1 9 , 2 0 1 6
MUNGKIN 17, 2016:2209–12
17.Verbrugge FH, Vangoitsenhoven R, Mullens W, dkk.
Inhibitor SGLT-2: potensi strategi baru untuk mencegah
gagal jantung kongestif pada diabetes. Perwakilan Risiko
Kardiovaskular Saat Ini 2015;9:1–8.
18.Singh D, Shrestha K, Testani JM, dkk. Respon
natriuretik yang tidak mencukupi terhadap furosemid
intravena terus menerus dikaitkan dengan hasil jangka
panjang yang buruk pada gagal jantung dekompensasi
akut. Kartu J Gagal 2014;20:392–9.
19.Testani JM, Hanberg JS, Cheng S, dkk. Prediksi yang
cepat dan sangat akurat terhadap respons natriuretik
diuretik loop yang buruk pada pasien dengan gagal
jantung. Gagal Jantung Lingkaran 2016;9:e002370.
KATA KUNCIkardiorenal, gagal jantung, fungsi
ginjal