KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN I

DAERAH JAWA TIMUR PERATURAN DIREKTUR JENDERAL

RESORT PASURUAN PERBENDAHARAAN NOMOR PER 37 / PB / 2014
Jalan Dr. Soetomo 1 Bangil 67153 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN
PENERIMAAN DAN PENGELUARAN NEGARA
AKHIR TAHUN ANGGARAN 2014.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

SEBAGAI PENJAMINAN
Nomor : SPTJM/ 957 /XII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARNOKO, SE, MH.
Pangkat / NRP. : AJUN KOMISARIS POLISI NRP 61100345
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kepolisian Resort Pasuruan

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Bersedia untuk menjamin Handika Wahyu Cahyadi, Pengusaha Catering ”CV. Mitra
Selera Anda”, alamat Jalan Salem 103 Rt. 02 Rw. 01 Kelurahan Kersikan
Kecamatan Bangil Kabupaten Pasuruan 67153, sehubungan dengan pengadaan
bahan makanan berupa Nasi putih dan lauk-pauk, Snack dan Drink untuk makan
anggota Polres Pasuruan dan anggota Polsek jajaran Polres Pasuruan yang
mengikuti Gelar Opsnal bulan Desember 2014, berdasarkan Kuitansi/Bukti
Pembayaran Nomor : KW/ 951 /XII/ 2014, tanggal 22 Desember 2014 dengan nilai
kontrak sebesar Rp. 5.000.000,- ( Terbilang : Lima Juta Rupiah ).
2. Apabila dikemudian hari Handika Wahyu Cahyadi melakukan wanprestasi atas
pekerjaan tersebut di atas, kami bersedia untuk menanggung secara pribadi dan
menyetorkannya ke Kas Negara sebesar nilai pekerjaan yang dinyatakan
wanprestasi.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pasuruan, 16 Desember 2014

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Kepolisian Resort Pasuruan

HARNOKO, SE, MH.

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 61100345