SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia* menjadi Tim dalam Penulis Artikel Ilmiah/ Penyusun
Modul/ Pengusul HaKI/ Paten ** dengan judul
“……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..”
pada Jurnal/ Sentra HaKI/ Paten
………………………………………………………………………………………………………
Dengan posisi sebagai Penulis/ Penyusun ke ……***

Dan saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian tata cara publikasi sesuai dengan aturan dari
Dewan Redaksi Jurnal atau Sentra HaKI/ Paten tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Semarang,……………20…
Yang membuat Pernyataan

(…………………………………………….………..)

*coret yang tidak perlu

**sesuai Produk yang akan di Publikasikan atau di HaKI/ Paten
*** tuliskan Penulis 1, 2 atau 3