KOMIS PEMILIHAN UMUM

PANITIAPEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA KARANGDUREN
Alamat JI Raya Golek No.60-62 Karangduren Pakisaji 65]62
TIpn. 089523871 549

FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSICALON ANGGOTA

KELOMPOK PENYELENGGARAPEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
PADA DESA KARANGDUREN

NAMA LENGKAP SESUAI KTP Achmad Asyari Ardani

JENIS KELAMIN Caki. lalei
TEMPAT LAHIR Malang
TANGGAL LAHIR (9 Aprl (99s
8T
RW o3
ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP Dokuh Gdek Karangduren Pakisai
NOMOR NIK :3So 7l919o49soo03
NOMOR KK
10 PEKERJAAN :Swasta
11 PENDIDIKAN TERAKHIR SMIK Sedrajat
12 NOMOR BPIS KESEHATAN O002 lS93s6443
13 NOMOR BPJS KETENAGAKERJAAN 221 28s8738
14 NOMOR NPWP
15 NOMOR WA PRIBADI AKTIF O87 86 846 986
16 ALAMAT EMAIL AKTIF dani garene tebe Gmail. Com
17 JENIS SMARTPHONE Samsung GalaKy A405
18 KAPASITAS MEMORI HP RAM GGG Rorn 64 6B

Saya bertanggung jawab atas kebenaran data/dokumen yang saya gunakan untuk persyaratan pengangkatan
Pendaftaran Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (Kpps) untuk Pemilihan
Umurn Tahun 2024 di Desa Karangduren telah sesuai persyaratan dan ketentuan. Apabila dikemudian hari
ditemukan adanya data/dokumen yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan siap diberikan
sanksi

Tanda tangan calon KPPS

Desa Karangduren

Achmad Asyar Arelan