Form No : S/1/3(1)

REQUEST FOR SITE INSPECTION (RFSI)

Structural (S)
Submission Date :
Ref. No. JLS1[S]RFSI[BA/4-14]-1-3(1) 02/07/2020
Project : JKT Living Star – Phase 1 Received By
Location of Works to be Inspected : (Stamp)
Building : TOWER A Level : BASEMENT Unit : Room :
Grid Line : BA / 4-14
Structural Part to be inspected : RETENING WALL
1 √ Reinforced Concrete Structure 2 Pre-stressed Concrete
ITEM of Reinforced Concrete Structure to be inspected :
1 Formworks
1.Cast In-Situ
2 Reinforcement
1.Cast In-Situ
3
Finished √ 1.Cast In-Situ
2.Precast 2.Precast Concrete 2.Precast
Precast Specific
4 Requirements 5 Structural Quality 6 Non-Destructive Testing

Date :
Final Handover Inspection of Finished Concrete For Cast In-Situ R.C. Structural
Subject :
Works at Building Tower A/Level B1/Grid BA / 4-14.

√ MR. HENDRA S Name :

TO Construction Management

Signature :
REQUESTED
MCC-STK JO: MR. INITIAL:
BY
INSPECTED BY

ITEM STANDARD MCC-STK

CM
JO

3a. 1. Toleransi dimensi :(note d: ukuran)

Dimensions Structure utama : ±6mm (d≤300); ±10mm (300＜d≤900); ±19mm (900＜d)
R For Pilecap: ±50mm, Slab on Ground: ±10mm, Opening: ±10 mm
Elements /
C Openings 2. Kerataan : pelat tanpa finishing / pelat yang mendapat elastisitas / dengan carpet
For 7mm per 3M
S Services pelat dengan finishing 10mm per 1M
T 1. Toleransi posisi dari yang seharusnya (sesuai gambar) : ±25mm
R 3b. 2. Toleransi tegak lurus : 1mm/1M, maximum 20mm
U Posisi, 3. Maximum deviasi dari level rata-rata : ±10mm
tegak lurus, 4. Toleransi perbedaan level dari yang seharusnya (sesuai gambar): ±10mm
C dan Level
T 5. Camber (penyangga) pada tengah bentang : sesuai spesifikasi / gambar
U 1. Tidak ada honeycomb / lubang (i.e. paparan visual agregar kasar akibat kebocoran
grouting)
R
A 3c.
2. Cold joints & sambungan struktur harus rapid dan halus
Permukaan 3. Tidak ada tonjolan pada elemen struktur
L yang 4. Semua paku, strip seng dll harus dihilangkan
terlihat
5. Tidak ada retak / chippings / lubang kecil yang berlebihan / kerusakan

1. Semua pekerjaan berdasarkan RKS dan gambar

O
2. Semua level, lokasi, desain, detail, lainnya didasarkan pada shop drawings yang
T A. Umum disetujui
H
3. Semua material berdasarkan samples / mock-ups yang disetujui
E
R B. 1. Pengecoran dan pemadatan sesuai spesifikasi / metode yang disetujui
S Persiapan
2. Curing sesuai spesifikasi / metode yang disetujui
MCC-STK JO.
Firm CM
QC Manager
Name
Inspected By
Signature

Inspection Date
Time
 Measure the size of column 柱子尺寸的测量

Form No.: PQM-S-1

Blk No. (栋号)：

Project name
项目名称: Sty No. (楼层)：

Column Length(柱长) Column Width(柱宽)

Column No. Remark
NO. 柱子编号 Design Actual Error Design Actual Error 备注
设计值 测量值 误差 设计值 测量值 误差
(mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Inspection by(检查人签字): Approved by(name):

Date(日期)： Position： QA/QC PM(SPM)
Time(时间)： Signature：
Sub-con Received by(分包签字)： Date：
Date(日期)： Time：
 Measure the verticality of column 柱子垂直度的测量

Form No.: S/1/3/(1) - 2

Blk No. (栋号)：

Project name
项目名称: Sty No. (楼层)：

Colum Side A(柱子 A 面) Side B(柱子 B 面)

n No. Remark
NO. 柱子编 Point 1 Point 2 Error Point 1 Point 2 Error 备注
号 测量点 测量点 误差 测量点 测量点 误差
1 2 (mm) 1 2 (mm)
(mm) (mm) (mm) (mm)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Inspection by(检查人签字): Approved by(name):

Date(日期)： Position： QA/QC PM(SPM)
Time(时间)： Signature：
Sub-con Received by(分包签字)： Date：
Date(日期)： Time：
 Measure the length between two column 柱间距的测量

Form No.: S/1/3/(1) - 3

Project Blk No. (栋号)：

name 项目
名称： Sty No. (楼层)：

Length Design Actual Error Length Design Actual Error Remark

NO. No. 柱距 设计值 测量值 误差 No. 柱距 设计值 测量值 误差 备注
编号 (mm) (mm) (mm) 编号 (mm) (mm) (mm)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Inspection by(检查人签字): Approved by(name):

Date(日期)： Position： QA/QC PM(SPM)
Time(时间)： Signature：
Sub-con Received by(分包签字)： Date：
Date(日期)： Time：
 Measure the level of beam soffit 梁底标高的测量

Form No.: S/1/3/(1) - 4

Blk No. (栋号)：

Project name
项目名称： Sty No. (楼层)：

Design level Max error

Beam No. P1 P2 P3 Remark
NO. 设计标准 最大误差
梁板编号 (mm) (mm) (mm) 备注
(mm) (mm)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Inspection by(检查人签字): Approved by(name):

Date(日期)： Position： QA/QC PM(SPM)
Time(时间)： Signature：
Sub-con Received by(分包签字)： Date：
Date(日期)： Time：
 Measure the level of floor 地面结构标高的测量

Form No.: S/1/3/(1) - 5

Blk No. (栋号)：

Project name
项目名称： Sty No. (楼层)：
Design Max
Floor
level P1 P2 P3 P4 P5 error 最 Remark
NO. No. 楼板
设计值 (mm) (mm) (mm) (mm) (mm 大误差 备注
编号
(mm) (mm)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Inspection by(检查人签字): Approved by(name):

Date(日期)： Position： QA/QC PM(SPM)
Time(时间)： Signature：
Sub-con Received by(分包签字)： Date：
Date(日期)： Time：
 PILECAPS INSPECTION 桩帽检查

Form No.: S/1/3/(1) - 6

Blk No. (栋号)：

Project name
项目名称: Sty No. (楼层)：

Pilecap Length Pilecap Width Pilecap TOP Level

桩帽长度 桩帽宽度 桩帽顶标高
Pilecap No. Remark
NO.
柱子编号 Design Actual Error Design Actual Error Design Actual Error 备注
设计值 测量值 误 差 设计值 测量值 误 差 设计值 测量值 误 差
(mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Inspection by(检查人签字): Approved by(name):

Date(日期)： Position： QA/QC PM(SPM)
Time(时间)： Signature：
Sub-con Received by(分包签字)： Date：
Date(日期)： Time：
 Measure the Verticality of Lift wall & the space between Lift
wall
电梯墙垂直度以及间距的测量
Form No.: S/1/3/(1) - 7

Blk No. (栋号)：

Project name:
项目名称 Sty No. (楼层)：

Lift Wall Verticality 电梯墙垂直度

Point 1 Point 2 Error Point 3 Point 4 Error

No. Remark
NO 测量点 测量点 误差 测量点 测量点 误差
编号 备注
1 2 (mm) 3 4 (mm)
(mm) (mm) (mm) (mm)
1
2
3
4
5
6

Space between Lift Wall 电梯墙间的间距

L1 L2 L3
No.
NO. 编号 Design Actual Error Design Actual Error Design Actual Error
设计值 测量值 误差 设计值 测量值 误差 设计值 测量值 误差
(mm) (mm) (mm (mm) (mm) (mm (mm) (mm) (mm

1
2
3
4
5
6

Inspection by(检查人签字): Approved by(name):

Date(日期)： Position： QA/QC PM(SPM)
Time(时间)： Signature：
Sub-con Received by(分包签字)： Date：
Date(日期)： Time：
 Measure the verticality of external wall
外墙垂直度的测量

Form No.: S/1/3/(1) - 8

Blk No. (栋号)：

Project name:
项目名称 Sty No. (楼层)：
Point 1 Point 2 测 Error Point 3 Point 4 测 Error
No. Remark
NO. 测量点 量点 误差 测量点 量点 误差
编号 备注
1 2 (mm) 3 4 (mm)
(mm) (mm) (mm) (mm)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Inspection by(检查人签字): Approved by(name):

Date(日期)： Position： QA/QC PM(SPM)
Time(时间)： Signature：
Sub-con Received by(分包签字)： Date：
Date(日期)： Time：