Tangerang, 04 Juli 2022

Yth. Kepala Dinas Ketenagakerjaan Kota Tangerang

Di tempat

Perihal : Permohonan Mediasi ( PHK sepihak / permasalahan )

Dengan hormat,

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini, xxxxxxxxxxxx dengan inimenyampaikan

permohonan mediasi atas pelanggaran ketenagakerjaanyang dilakukanoleh
perusahaan PT. xxxxxxxx.

Untuk membuat terang permasalahan ini, kami menyampaikan beberapa fakta

sebagai berikut :

1. Bahwa xxxxxxxxxxxxxxxx adalah sebuah perusahaan yang bergerak dibidang

jasa yakni perbankan. Yang beralamat di Jalan xxxxxxx.

2. Bahwa saya telah bekerja di xxxxxxx sejak 26 Agustus 2015 sampai dengan
27 Mei 2022.

3. Bahwa saya mengajukan permohonan pengunduran diri pada tanggal 19 Mei

2022 sesuai dengan instruksi atasan saya xxxxxxx.

4. Dalam hal ini, saya pernah mendapatkan SPPT(Surat Peringatan Pertama dan
Terakhir) yang suratnya saya belum menerima secara fisik namun Pihak Bank
xxxxxxx menyuruh saya untuk mengundurkan diri agar saya mendapatkan
benefit seperti uang pisah dan uang pergantian hak. Namun seiring berjalannya
waktu hingga saat ini Benefit yang harusnya saya terima belum dikreditkan ke
rekening saya dengan alasan Permohonan Pengunduran Diri saya tidak 30 hari
sebelumnya. Saya melakukan permohonan pengunduran diri sesuai dengan
arahan dari atasan saya yang bernama xxxxx selaku HO. Beliaumenyarankan
saya tidak perlu menunggu sampai 30 hari sebelumnya untukmelakukan
permohonan pengunduran diri. Dengan hal ini saya merasa
dirugikan oleh PT. xxxxxxx

5. Saya sudah coba menanyakan hal terkait uang pisah dan uang pergantian hak
saya tersebut kepada Pak xxxxxx namun hanya dikatakan tidak dapatkarena
persetujuan xxx, namun ketika saya menanyakan kepada pihak xxx mereka
menyebutkan saya tidak mendapatkan hak saya karena permohonan
pengajuan pengunduran diri saya belum 30 hari sebelumnya.
Berdasarkan seluruh fakta diatas, saya meminta kepada Dinas Ketenagakerjaan Kota
Tangerang sebagai wakil pemerintahan dalam urusan ketenagakerjaan untuk
mepmproses permohonan mediasi ini.

Hormat saya,

NamaJelas

(nomor HP)