SITEM

MANAJEMEN
JEMBATAN

LAPORAN PEMERIKSAAN INVENTARISASI JEMBATAN

LINK SUFFIX

No. Jembatan `11 - 1172 - 002 - 001

X 5° 53' 38.57"
Nama Jembatan JEMBATAN PANTE JAYA KOORDINAT
Y 95° 20' 8.81"
Jln. T. Chik Ditiro
Lokasi Jembatan dari KOTA SABANG km
1 + 700
Tanggal Pemeriksaan Nama Pemeriksa
NIP
12/Sep/2022
TINDAKAN DARURAT
Apakah Tindakan Darurat Disarankan ? YA Tidak

Asalan untuk melakukan Tindakan Darurat

ULASAN

Hanya untuk Keperluan Kantor Saja

Tanggal Pemasukkan Data Inventarisasi
Oleh

Form Pemeriksaan Inventarisasi KOTA SABANG

 SITEM
MANAJEMEN
JEMBATAN

KODE-KODE LAPORAN INVENTARISASI JEMBATAN

Tipe Lintasan JN Jalan KA Kereta Api S Sungai L Lain-lain
A. Tipe Bangunan Atas B. Bahan C. Asal Bangunan Atas D. Tipe Pondasi E. Tipe Kepala Jbt dan Pilar

B Gorong-Gorong Persegi K Kayu W Acrow/Bailey CA Cakar Ayam

Y Gorong-Gorong Pipa S Pasangan Bata
A Gorong-Gorong Pelengkung M Pasangan Batu A Australia (Permanen) LS Langsung
G Bronjong dan sejenisnya P Australia (Semi Permanen) Kepala Jembatan
T Gantung H Pasangan Batu Kosong T Australia (Sementara) TP Tiang Pancang A Cap
C Sokongan/Gantungan D Beton tak Bertulang PB Tiang Bor B Dinding Penuh
T Beton Bertulang B Belanda (Tipe Baru) TU Tiang Ulir K Kepala Jembatan Khusus
G Gelagar P Beton Pratekan D Belanda (Tipe lama)
M Gelagar Komposit B Baja SU Sumur
P Plat U Lantai Baja Gelombang I Indonesia
Y Pipa Baja diisi Beton U Callender Hamilton (Inggris) LL Lain - Lain Pilar
L Balok Pelengkung J aluminium J Jepang C Cap
E Pelengkung E Neoprene / Karet P Dinding Penuh
F Teflon R Austria (Permanen) S Satu Kolom
R Rangka V PVC S Austria (Semi Permanen) D Dua Kolom
S Jbt. Sementara N Geotextile T Tiga Kolom atau Lebih
O Tanah Biasa/Lempung Atau X Tidak ada struktur L Lain - Lain
F Ferry Timbunan
K Lintasan Kereta Api A Aspal
Lintasan Basah R Kerikil/Pasir L Lain - Lain
U Lain-Lain W Macadam
X Bahan Asli
L Lain - Lain

F. PENILAIAN KONDISI UNTUK INVENTARISASI

0 jembatan baru dan tanpa kerusakan Catatan
1 kerusakan kecil Penilaian Kondisi Inventarisasi pada tabel diatas hanya
2 kerusakan yang memerlukan pemantauan atau pemeliharaan diwaktu mendatang digunakan bila Pemeriksaan Mendetail Jembatan belum
3 kerusakan yang memerlukan tindakan secepatnya dilakukan pada saat yang bersamaan dengan Pemeriksaan
4 kondisi kritis Inventarisasi
5 elemen/jembatan tidak berfungsi lagi
 LAPORAN PEMERIKSAAN INVENTARISASI
JEMBATAN
LINK SUFFIX
No. Jembatan
`11 - 1172 - 002 - 001

KETERANGAN TAMBAHAN

1. Batasan Fungsional
Batasan Muatan Gandar
(ton)
Batasan Lain
(uraikan)

2. Arus Lalu Lintas

Lebar jembatan yang ada dan pengaruhnya terhadap arus lalu lintas
Pilih 1, 2 atau 3

1. Longgar - Kendaraan bebas melintas diatas jembatan

2. Cukup lebar - Kendaraan melaju perlahan diatas jembatan
3. Sempit - Kendaraan harus sering berhenti dan antri
2

3. Jalan Alternatif dan Jalan Memutar

YA Tidak
Jika jembatan ditutup untuk lalu lintas setiap saat apakah ada jalan alternatif melalui
suatu lintasan atau penyeberangan sungai lainnya ? (lingkari jawaban)
Jika ya, berapa jarak tambahan yang harus ditempuh (km)

4. Data Banjir Terbesar

Muka air banjir terbesar yang diketahui :
pilih + jika diatas lantai atau - jika dibawah lantai (m) M

Tanggal terjadinya banjir terbesar (bulan, tahun)

Sumber keterangan dari

5. Tipe Jembatan dan Gambar Konstruksi

Apakah ada gambar konstruksi setelah jembatan selesai dibangun ? (lingkari jawaban) Ya Tidak

Apakah bangunan atas merupakan tipe standar ? (lingkari jawaban) Ya Tidak

Jika Ya, sebutkan tipe standar bangunan atas PTI

 SITEM
MANAJEMEN
JEMBATAN

NO. JEMBATAN : `11 - 1172 - 002 - 001

NAMA JEMBATAN : JEMBATAN PANTE JAYA

POTONGAN MEMANJANG
4.70

1.00

GAMBAR POTONGAN MEMANJANG

Skala 1 : 100

TAMPAK ATAS
4.70

Jln. T. Chik Ditiro

8.00 8.00

4.70
GAMBAR TAMPAK ATAS
Skala 1 : 100

SITUASI

Jln. T. Chik Ditiro

GAMBAR SITUASI
Skala 1 : 100
 SITEM MANAJEMEN
JEMBATAN

LAPORAN PEMERIKSAAN MENDETAIL JEMBATAN

DAFTAR KERUSAKAN UNTUK LEVEL 3 - 5 No. Jembatan `001

Nilai
Elemen Kerusakan Level 5 Level 3 - 4 LEVEL 3 Kondisi
Gamba Kwantita Tindakan Pemeriksaan
Lokasi Nilai Kondisi Nilai Kondisi r Y/T Foto Y/T s Satuan Darurat Khusus Kode Elemen S R K F P NK
Kode Uraian (pilihan) Kode Uraian (pilihan)
A/P/B X Y Z S R K F P NK S R K F P NK 3.210 Aliran Sungai
3.500 Sistem Lantai 201 Mutu Beton Rendah 3.220 Bangunan Pengaman
Rontok Keropos (Honeycombing) 3.230 Timbunan
Rontok Selimut Beton (Spalling) 3.310 Pondasi
203 Karat Besi Tulanagn 3.320 Kepala Jbt / Pilar
3.410 Gelagar
3.310 Pondasi 201 Mutu Beton Rendah 3.420 Pelat
Rontok Selimut Beton (Spalling) 3.430 Pelengkung
Akibat Gerusan Air 3.440 Balok Pelengkung
3.450 Rangka
2.200 Aliaran Sungai/Timbunan Sampah yang bertupukan 3.480 Gantung
3.500 Sistem Lantai
3.600 Expansion Joint
3.610 Landasan
3.620 Sandaran
3.700 Perlengkapan
3.800 Gorong-gorong
3.900 Lintasan
LEVEL 2
Nilai
Kondisi
Kode Elemen S R K F P NK

2.200 Aliaran Sungai/Timbunan

2.300 Bangunan Bawah
2.400 Bangunan Atas
2.700 Perlengkapan
2.800 Gorong-gorong
2.900 Lintasan Basah
LEVEL 1 Nilai
Kondisi
Kode Elemen S R K F P NK
1.000 Jembatan

PEMELIHARAAN RUTIN
1. Apakah ada penumpukan puing atau rintangan di sungai ? (dilingkari jawaban) Ya Tidak

2. Apakah ada penumpukan kotoran pada elemen jembatan ? Ya Tidak

3. Apakah tumbuhan liar ? Ya Tidak
4. Apakah pipa cucuran air di lantai ada yang tersumbat ? Ya Tidak
5. Apakah drainage di daerah timbunan tidak cukup ? Ya Tidak
6. Apakah ada lubang dan permukaan yang bergelombang ? Ya Tidak
7. Apakah sandaran perlu di cat ? Ya Tidak
8. Apakh plat nomor salah atau hilang ? Ya Tidak
9. Apakah plat nama salah satu atau hilang ? Ya Tidak
 SITEM
MANAJEMEN
JEMBATAN

LAPORAN PEMERIKSAAN MENDETAIL JEMBATAN LINK SUFFIX

No. Jembatan `11 - 1172 - 002 - 001

CATATAN-CATATAN DAN GAMBAR-GAMBAR

1. SISTEM LANTAI MUTU BETON RENDAH RONTOK KEROPOS (HONEYCOMBING) RONTOK SELIMUT
BETON (SPALLING) KARAT BESI TULANAGN
2. PONDASI MUTU BETON RENDAH RONTOK SELIMUT BETON (SPALLING) AKIBAT GERUSAN AIR

3. ALIARAN SUNGAI/TIMBUNAN SAMPAH YANG BERTUPUKAN

NO. JEMBATAN : `11 - 1172 - 002 - 001

NAMA JEMBATAN : JEMBATAN PANTE JAYA

POTONGAN MEMANJANG

4.70

1.00

GAMBAR POTONGAN MEMANJANG

Skala 1 : 100

TAMPAK ATAS
4.70

Jln. T. Chik Ditiro

8.00 8.00

4.70
GAMBAR TAMPAK ATAS
Skala 1 : 100

SITUASI

Jln. T. Chik Ditiro

GAMBAR SITUASI
Skala 1 : 100
 TAMPAK ATAS BAGIAN DEPAN TAMPAK ATAS BAGIAN BELAKANG

TAMPAK ATAS BAGIAN SAMPING KANAN TAMPAK ATAS BAGIAN SAMPING KIRI

NOMOR JEMBATAN NAMA JEMBATAN L O K A S I ( Km ) PANJANG (M)

#REF! #REF! #REF! #REF!

Form Pemeriksaan Inventarisasi KOTA SABANG
NO. JEMBATAN : #REF!
NAMA JEMBATAN : Err:509
LAPORAN PEMERIKSAAN MENDETAIL JEMBATAN LINK SUFFIX
POTONGAN MEMANJANG No. Jembatan #REF!
4.70
X 5° 53` 38.57"
Nama Jembatan Err:509 Koordinat
Y 95° 20` 8.81"
Lokasi Jembatan dari Kota Sabang Jln. T. Chik Ditiro
km
1 + 700
Tanggal Pemeriksaan Nama Pemeriksa NIP
12/Sep/2022
1.00
DATA INVENTARISASI
Apakah Data Inventarisasi Betul ? (lingkari jawaban) Ya Tidak
Apabila data tidak betul, perbaikan dapat dibuat pada cetakan database dengan tinta merah dan lampirkan pada halaman
GAMBAR POTONGAN MEMANJANG ini
Skala 1 : 100

TAMPAK ATAS PEMERIKSAAN KHUSUS

4.70 Apakah Pemeriksaan Khusus Disarankan? (lingkari jawaban) Ya Tidak

Elemen-elemen yang memerlukan Pemeriksaan Khusus
Kode Elemen Lokasi Alasan untuk melakukan Pemeriksaan Khusus
P Plat Lantai Plat Lantai Sudah Keropos

Jln. T. Chik Ditiro

8.00 8.00

TINDAKAN DARURAT
Apakah Tindakan Darurat Disarankan? (lingkari jawaban) Ya Tidak
Elemen-elemen yang memerlukan Pemeriksaan Darurat
4.70 Kode Elemen Lokasi Alasan untuk melakukan Pemeriksaan Darurat
SITUASI
GAMBAR TAMPAK ATAS
Skala 1 : 100

Hanya untuk Keperluan Kantor Saja

Jln. T. Chik Ditiro
Tanggal Memasukkan Data Pemeriksaan Detail Oleh
Form Pemeriksaan Detail Jbt KOTA SABANG

GAMBAR SITUASI
Skala 1 : 100