3 5 1 0
STATISTIK
KESEJAHTERAAN
RAKYAT
KABUPATEN BANYUWANGI
2023
VOLUME 9,2023
id
o.
.g
ps
.b
b
ka
gi
an
w
yu
an
//b
s:
tp
ht
Halaman kosong
ka
b.
bp
s.
go
.id
Katalog : 4101002.3510
STATISTIK
KESEJAHTERAAN
RAKYAT
.id
go
KABUPATEN BANYUWANGI
s.
bp
.
2023
ab
k
gi
an
w
VOLUME 9,2023
yu
an
//b
s:
tp
ht
Katalog: 4101002.3510
ISSN: -
Nomor Publikasi: 35100.2132
.id
Jumlah Halaman: xii + 184 halaman
go
s.
Penyusun Naskah:
bp
Badan Pusat Statistik Kabupaten Banyuwangi b.
ka
gi
Penyunting:
an
Pembuat Kover:
ba
Penerbit:
ht
Pencetak:
-
Sumber Ilustrasi:
-
ii
TIM PENYUSUN
Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Banyuwangi 2023
Volume 9, 2023
Pengarah:
Joko Santoso, S.ST, M.Si
Penanggung jawab:
Ir. Nurjoyo
.id
Penyunting:
go
Yeni Setyowati, S.Si. M.Si
s.
bp
b.
Pengolah data:
ka
BPS RI
gi
an
Penulis naskah:
uw
Penata letak:
://
Pembuat Infografis:
Rahmah Farida, SST, M.Si
iii
iv
ht
tp
s://
ba
ny
uw
an
gi
Halaman kosong
ka
b.
bp
s.
go
.id
KATA PENGANTAR
.id
dan juga dapat digunakan oleh para pengambil kebijakan untuk mengevaluasi
go
program-program pembangunan. Data yang terkait dengan kebutuhan hidup
s.
masyarakat seperti sandang, pangan, papan, pendidikan, kesehatan,
bp
keamanan dan kesempatan kerja diperlukan untuk mengetahui seberapa jauh
b.
pencapaian hasil-hasil pembangunan menjangkau seluruh lapisan masyarakat.
ka
gi
dipenuhi.
ht
JOKO SANTOSO
v
vi
ht
tp
s://
ba
ny
uw
an
gi
Halaman kosong
ka
b.
bp
s.
go
.id
DAFTAR ISI
Statistik Kesejahteraan Rakyat Kabupaten Banyuwangi 2023
Volume 9, 2023
.id
Bab 2. Kependudukan …………………………………………………………………………. 9
go
Bab 3. Pendidikan ……………………………………………………………………………….. 19
s.
Bab 4. Kesehatan, Fertilitas, dan KB……………………………………………………… 27
bp
Bab 5. Perumahan ………………………………………………………………………………. b. 41
Bab 6. Lain-lain ……………………………………………………………………………………. 51
ka
vii
viii
ht
tp
s://
ba
ny
uw
an
gi
Halaman kosong
ka
b.
bp
s.
go
.id
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Persentase Penduduk menurut Kelompok Umur (10 Tahunan) dan Jenis
Kelamin, 2023 ............................................................................................. 13
Tabel 2.2 Persentase Penduduk menurut Karakteristik dan Kelompok
Umur, 2023 ................................................................................................. 14
Tabel 2.3 Persentase Penduduk Berumur 10 Tahun ke Atas menurut Karakteristik
dan Status Perkawinan, 2023 ..................................................................... 15
Tabel 2.4 Persentase Penduduk Berumur 15-49 Tahun menurut Karakteristik dan
Status Perkawinan, 2023 ............................................................................ 16
Tabel 2.5 Persentase Penduduk Berumur 0-17 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran
.id
menurut Karakteristik, 2023 ....................................................................... 17
go
s.
Tabel 3.1 Persentase Penduduk 15 Tahun ke Atas menurut Karakteristik dan
bp
Kemampuan Membaca dan Menulis, 2023 ................................................ 22
Tabel 3.2
b.
Persentase Penduduk Berumur 5 Tahun ke Atas menurut Karakteristik dan
ka
Status Pendidikan, 2023 ............................................................................. 23
gi
Tabel 3.3 Persentase Penduduk Berumur 7-23 Tahun menurut Karakteristik dan
an
Tabel 3.4 Angka Partisipasi Sekolah (APS) dan Angka Partisipasi Murni (APM)
ny
2023 ............................................................................................................ 26
tp
ht
ix
Tabel 4.7 Persentase Perempuan Pernah Kawin Berumur 15-49 Tahun yang Pernah
Melahirkan Anak Lahir Hidup (ALH) dalam 2 Tahun Terakhir di Fasilitas
Kesehatan menurut Karakteristik, 2023.....................................................36
Tabel 4.8 Persentase Perempuan Pernah Kawin Berumur 15-49 Tahun yang Pernah
Melahirkan Anak Lahir Hidup (ALH) dalam 2 Tahun Terakhir dengan
Penolong Persalinan ALH yang Terakhir oleh Tenaga Kesehatan menurut
Karakteristik, 2023 ......................................................................................37
Tabel 4.9 Persentase Perempuan Berumur 15-49 Tahun yang Pernah Melahirkan
Anak Lahir Hidup (ALH) dalam 2 Tahun Terakhir menurut Karakteristik dan
Berat Badan Bayi yang Dilahirkan Terakhir, 2023 .......................................38
Tabel 4.10 Persentase Perempuan Pernah Kawin Berumur 15-49 Tahun menurut
Karakteristik dan Status Penggunaan Alat/Cara KB, 2023 ..........................39
.id
go
Tabel 5.1 Persentase Rumah Tangga menurut Karakteristik dan Status Kepemilikan
s.
Bangunan Tempat Tinggal yang Ditempati, 2023 .......................................45
bp
Tabel 5.2 Persentase Rumah Tangga b. menurut Karakteristik
dan Penggunaan Fasilitas Tempat Buang Air Besar, 2023 ..........................46
ka
1
Tabel 5.3 Persentase Rumah Tangga menurut Karakteristik
gi
an
Tabel 6.1 Persentase Penduduk Berumur 5 Tahun ke Atas menurut Karakteristik dan
Penggunaan Teknologi Informasi dalam Tiga Bulan Terakhir, 2023 ...........55
Tabel 6.2 Persentase Rumah Tangga menurut Jenis Program Perlindungan Sosial
yang Diterima, 2023 ....................................................................................56
Tabel 6.3 Persentase Rumah Tangga menurut Jenis Jaminan Sosial, 2023 ................57
Tabel 6.4 Persentase Rumah Tangga menurut Jenis Aset, 2023 ................................58
Tabel 7.1 Rata-Rata Pengeluaran per Kapita Sebulan menurut Kelompok Komoditas
dan Kelompok Pengeluaran (Rupiah), 2023 ...............................................63
Tabel 7.2 Rata-Rata Konsumsi Kalori per Kapita Sehari menurut Kelompok
Komoditas Makanan dan Kelompok Pengeluaran (Kkal), 2023 .................64
Tabel 7.3 Rata-Rata Konsumsi Protein per Kapita Sehari menurut Kelompok
Komoditas Makanan dan Kelompok Pengeluaran (Gram), 2023 ................65
Tabel 8.1 Rata-rata Konsumsi Kalori dan Protein per kapita per hari menurut
kelompok pengeluaran , 2023 ....................................................................63
x
. DAFTAR GAMBAR
Gambar 8.1 Rata-rata pengeluaran per kapita sebulan komoditas makanan dan non
makanan, 2019-2023……………………………………………………………………….. 69
Gambar 8.2 Persentase Pengeluaran per kapita makanan dan non makanan, 2023.70
Gambar 8.3 Persentase Pengeluaran Makanan Dan Non Makanan Menurut Tingkat
Pengeluaran Per Kapita Sebulan, 2023………………………………………………71
.id
go
s.
bp
b.
ka
gi
an
uw
ny
ba
s://
tp
ht
xi
DAFTAR SINGKATAN
SD : Sekolah Dasar
SMP : Sekolah Menengah Pertama
SMA : Sekolah Menengah Atas
.id
SMK : Sekolah Menengah Kejuruan
go
s.
BAB IV. KESEHATAN, FERTILITAS, DAN KB
bp
ASI : Air Susu Ibu
b.
ka
KB : Keluarga Berencana
ba
BAB V. PERUMAHAN
xii
P E N
BAB I
ht
tp
s:
D
//b
an
yu
A
w
an
H
gi
kab
.
U
bp
s.
L
go
.id
U A N
.id
go
s.
bp
b.
ka
gi
Halaman kosong
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
1.1 PENDAHULUAN
1.1.1 Umum
Pada era Sustainable Development Goals (SDGs), Data Revolution, Big Data, dan
Nawacita seperti sekarang ini, informasi capaian pembangunan merupakan sumber
data utama bagi para pemangku kebijakan dalam merencanakan pembangunan
nasional. Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) yang diselenggarakan oleh BPS
merupakan salah satu sumber informasi untuk mendapatkan gambaran mengenai
kondisi sosial ekonomi masyarakat.
.id
go
Otonomi daerah melahirkan kebutuhan data hingga level kabupaten/kota. Data
s.
tersebut diperlukan oleh pemerintah kabupaten/kota sebagai dasar perumusan
bp
kebijakan maupun evaluasi program pembangunan. Dalam rangka menjawab
b.
kebutuhan tersebut, mulai tahun 2015, pengumpulan data Susenas dilaksanakan pada
ka
Bulan Maret dengan sampel sebanyak 300.000 rumah tangga sehingga memungkinkan
gi
estimasi hingga level kabupaten/kota. Kemudian pada tahun 2020 sampai dengan
an
tahun 2023, jumlah sampel Susenas Maret ditingkatkan menjadi 345.000 rumah
uw
tangga.
ny
sekolah, kemampuan membaca dan menulis, APS, APK, serta APM untuk bidang
://
pemberian imunisasi pada balita dan ASI pada baduta, tempat melahirkan dan
ht
penolong persalinan, serta partisipasi KB untuk bidang kesehatan, fertilitas dan KB;
kondisi tempat tinggal, sumber air untuk mandi dan mencuci untuk bidang
perumahan; kepemilikan HP, akses internet dalam pemanfaatan teknologi informasi,
serta bantuan/program pemerintah untuk kesejahteraan masyarakat.
Pendahuluan 3
1.1.2 Sistematika Penyajian
Publikasi ini terbagi atas delapan bab yang terdiri atas penjelasan dan tabel.
Bagian pendahuluan memberikan penjelasan mengenai gambaran umum, metode
survei, pengolahan data, dan penyajian data. Tabel pada publikasi ini terdiri atas tabel-
tabel data kependudukan, pendidikan, kesehatan, fertilitas, dan keluarga berencana,
perumahan, dan lain-lain meliputi teknologi informasi dan komunikasi, perlindungan
sosial, jaminan sosial, serta tabel konsumsi dan pengeluaran. Bab terakhir berisi ulasan
topik mengenai perkembangan terkini masyarakat di masing-masing kabupaten/kota.
Data dalam publikasi ini disajikan menurut karakteristik individu maupun rumah
tangga. Secara umum disagregasi data dalam publikasi ini meliputi:
a. Jenis kelamin
b. Pengelompokan penduduk berdasarkan kriteria Bank Dunia. Bank Dunia
.id
mengelompokkan penduduk ke dalam tiga kelompok sesuai dengan besarnya
go
pendapatan yang dapat didekati dengan besarnya pengeluaran, yaitu: 40 persen
s.
penduduk dengan pengeluaran rendah, 40 persen penduduk dengan pengeluaran
bp
menengah, dan 20 persen penduduk dengan pengeluaran tinggi.
b.
c. Pendidikan tertinggi kepala rumah tangga (KRT) adalah pendidikan tertingi yang
ka
ditamatkan oleh KRT yang dinyatakan dengan ijazah tertinggi yang dimiliki oleh
gi
an
sekolah dan KRT yang pernah sekolah hingga jenjang Sekolah Dasar
ba
- SD dan sederajat adalah KRT yang pernah bersekolah dan memiliki ijazah
s
tp
Pada lampiran publikasi, disajikan pula angka estimasi sampling error yang
menunjukkan besarnya kesalahan yang ditimbulkan dari penggunaan teknik sampling
dalam suatu survei. Besarnya sampling error tersebut berhubungan dengan presisi
dari suatu angka estimasi. Pada umumnya, hal tersebut dinyatakan dengan besarnya
Relatif Standar Error (RSE) yang merupakan rasio dari nilai standard error dengan nilai
.id
estimasi suatu variabel. Nilai estimasi sebagai berikut:
go
a. RSE ≤25% dianggap akurat
s.
b. RSE >25% tetapi ≤50% perlu hati-hati jika ingin digunakan
bp
c. RSE > 50%, maka nilai estimasi tersebut dianggap sangat tidak akurat. Salah satu
b.
cara untuk mengatasinya yaitu menggabungkan dengan estimasi yang lain untuk
ka
mendapatkan nilai estimasi yang RSE-nya lebih kecil.
gi
an
ukuran sampel sebesar 345.000 rumah tangga yang tersebar di 514 kabupaten/kota.
://
Sampel Susenas hanya mencakup rumah tangga biasa, tidak termasuk rumah tangga
s
tp
Pendahuluan 5
Stratifikasi BS dilakukan untuk meningkatkan presisi dan efisiensi desain.
Stratifikasi juga memberikan jaminan keterwakilan sampel dari tiap kelompok/strata.
Kerangka sampel tahap kedua pada Susenas Maret 2023 adalah daftar populasi
rumah tangga yang dilengkapi informasi tingkat pendidikan kepala rumah tangga hasil
pemutakhiran Susenas Maret 2023 di setiap blok sensus terpilih.
Sampel Susenas Maret 2023 dipilih dengan metode two stages one phase
stratified sampling:
Tahap 1:
.id
Size (PPS), dengan size jumlah keluarga hasil Pemetaan dan Pemutakhiran Wilayah
go
Kerja Statistik SP2020..
s.
bp
b) Memilih sejumlah n blok sensus sesuai alokasi secara systematic sampling di
setiap strata urban dan rural per kabupaten/kota.
b.
ka
Tahap 2:
gi
an
Rumah tangga yang dijadikan sebagai sampel utama Susenas Maret 2023 sama dengan
uw
sampel rumah tangga Susenas Maret 2022 (panel rumah tangga). Pada Susenas Maret
2023, 10 sampel rumah tangga per blok sensus dipilih secara systematic sampling
ny
Pada beberapa tabel, nilai estimasi tidak ditampilkan dan diberi tanda/simbol
tertentu. Berikut masing-masing penjelasannya.
a. Tanda strip (-), menunjukkan bahwa data bernilai nol (0) mutlak yang berati tidak
ada data/nilai estimasi pada sel tabel tersebut.
b. Tanda ~0, menunjukkan bahwa data pada suatu sel nilainya sangat kecil atau
mendekati nol (0).
c. NA (Not Applicable), menunjukkan bahwa data tidak dapat ditampilkan karena
nilai relative standard error (RSE) lebih dari 50 persen.
.id
go
s.
bp
b.
ka
gi
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
Pendahuluan 7
.id
go
s.
bp
b.
ka
gi
Halaman kosong
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
K E P E N D U D U K AN
PENDUDUK BERUSIA 65
1,85% TAHUN KE ATAS
1
0
.id
3,1 %
go
6
s.
bp
PENDUDUK 10+
.
ab
BERSTATUS KAWIN
k
gi
an
w
yu
an
//b
s:
tp
ht
Halaman kosong
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
PENJELASAN TEKNIS
.id
3. Kawin adalah status dari mereka yang terikat perkawinan pada saat pencacahan.
go
baik tinggal bersama maupun terpisah. Dalam hal ini yang dicakup tidak saja
s.
mereka yang kawin sah secara hukum (adat, agama, negara, dan sebagainya) tetapi
bp
juga mereka yang hidup bersama dan oleh masyarakat sekelilingnya dianggap
b.
sebagai suami istri.
ka
4. Cerai adalah status dari mereka yang berpisah sebagai suami istri karena bercerai
gi
an
baik yang masih hidup maupun yang ditinggal mati oleh suami/istrinya dan belum
kawin lagi. Dalam hal ini termasuk mereka yang mengaku cerai walaupun belum
uw
resmi secara hukum. Sebaliknya, tidak termasuk mereka yang hanya hidup terpisah
ny
tempat lain karena sekolah, bekerja, mencari pekerjaan, atau untuk keperluan lain.
://
Wanita yang mengaku belum pernah kawin tetapi pernah hamil, dianggap cerai
s
tp
hidup.
ht
5. Akta kelahiran adalah surat tanda bukti kelahiran yang dikeluarkan oleh kantor
catatan sipil.
Kependudukan 11
.id
go
s.
bp
b.
ka
gi
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
Jenis Kelamin
Kelompok Umur Laki-laki +
Laki-laki Perempuan
Perempuan
(1) (2) (3) (4)
0-9 13,62 13,12 13,37
.id
30 - 39 14,39 14,23 14,31
go
15,10 14,99 15,04
s.
40 - 49
bp
50 - 59 13,39 13,88 13,63
b.
ka
60 + 17,54 18,87 18,21
gi
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
ny
ba
://
s
tp
ht
Kependudukan 13
Persentase Penduduk menurut Karakteristik dan Kelompok
Tabel 2.2
Umur, 2023
Kelompok Umur
Karakteristik Jumlah
0-14 15-64 65+
(1) (2) (3) (4) (5)
Jenis Kelamin
.id
go
Kelompok Pengeluaran
s.
40 Persen Terbawah 22,61 63,66 13,73 100,00
bp
40 Persen Tengah 19,51 b.
68,95 11,54 100,00
ka
20 Persen Teratas 16,08 75,22 8,70 100,00
gi
an
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
ny
ba
s://
tp
ht
Status Perkawinan
Karakteristik Jumlah
1
Belum Kawin Kawin Cerai
Jenis Kelamin
.id
Perempuan 20,66 62,91 16,44 100,00
go
s.
Kelompok Pengeluaran
bp
40 Persen Terbawah 25,64 b. 62,27 12,09 100,00
ka
40 Persen Tengah 24,25 64,84 10,91 100,00
gi
Pendidikan Tertinggi
ny
ba
Kependudukan 15
Persentase Penduduk Berumur 15-49 Tahun menurut
Tabel 2.4
Karakteristik dan Status Perkawinan, 2023
Status Perkawinan
Karakteristik Jumlah
1
Belum Kawin Kawin Cerai
Jenis Kelamin
.id
Perempuan 23,78 72,76 3,46 100,00
go
s.
Kelompok Pengeluaran
bp
40 Persen Terbawah 30,11 67,31
b. 2,58 100,00
ka
40 Persen Tengah 30,37 65,85 3,78 100,00
gi
Pendidikan Tertinggi
ny
SD ke bawah
://
Kabupaten Banyuwangi
1
Catatan : Cerai termasuk cerai hidup dan cerai mati
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
(1) (2)
Jenis Kelamin
Laki-laki 95,55
Perempuan 96,42
.id
Kelompok Pengeluaran
go
s.
40 Persen Terbawah 93,74
bp
40 Persen Tengah b. 97,58
ka
20 Persen Teratas 98,23
gi
an
SD ke bawah 94,27
ny
ba
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Kependudukan 17
.id
go
s.
bp
b.
ka
gi
Halaman kosong
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
P E N D I D I KAN
26,20 %
.id
go
s.
92,71% ab
. bp
Penduduk 7-23 tahun
33,56%
yang tidak bersekolah
k
gi
membaca&menulis huruf
yu
memiliki Ijazah
an
latin/alfabet
tertinggi SMA ke
//b
s:
atas
tp
ht
.id
go
s.
bp
Halaman kosong
b.
ka
gi
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
PENJELASAN TEKNIS
1. Dapat membaca dan menulis artinya dapat membaca dan menulis kata-
kata/kalimat sederhana dalam huruf latin/alfabet (a-z), huruf arab/hijaiyah, atau
huruf lainnya (contoh huruf jawa, kanji, dll).
2. Tidak/belum pernah bersekolah adalah anggota rumah tangga berumur lima tahun
ke atas yang tidak pernah atau belum pernah terdaftar dan tidak pernah/belum
pernah aktif mengikuti pendidikan baik di suatu jenjang pendidikan formal maupun
nonformal (Paket A/B/C), termasuk juga yang tamat/belum tamat taman kanak-
.id
kanak tetapi tidak melanjutkan ke sekolah dasar/sederajat.
go
3. Masih bersekolah adalah anggota rumah tangga berumur lima tahun ke atas yang
s.
terdaftar dan aktif mengikuti pendidikan baik di suatu jenjang pendidikan formal
bp
maupun nonformal (Paket A/B/C). Termasuk bagi mahasiswa yang sedang cuti
b.
ka
dianggap masih bersekolah.
gi
4. Tidak bersekolah lagi adalah anggota rumah tangga berumur lima tahun ke atas
an
yang pernah terdaftar dan aktif mengikuti pendidikan baik di jenjang pendidikan
uw
formal maupun nonformal (Paket A/B/C), tetapi pada saat pencacahan tidak
terdaftar atau tidak aktif mengikuti pendidikan lagi.
ny
6. Tamat sekolah adalah menyelesaikan pelajaran yang ditandai dengan lulus ujian
tp
akhir pada kelas atau tingkat terakhir suatu jenjang pendidikan formal dan
ht
Pendidikan 21
Persentase Penduduk 15 Tahun ke Atas menurut Karakteristik
Tabel 3.1
dan Kemampuan Membaca dan Menulis, 2023
1
Karakteristik Huruf Latin Huruf Lainnya
Jenis Kelamin
.id
go
Perempuan 89,90 64,92
s.
bp
Kelompok Pengeluaran
b.
40 Persen Terbawah 88,68 63,93
ka
gi
1
Catatan: Huruf lainnya yaitu selain huruf latin.
://
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
s
tp
ht
Jenis Kelamin
.id
4,40 10,02 3,97 4,84 76,77 100,00
Laki-laki
go
7,96 9,81 3,37 5,43 73,43 100,00
s.
Perempuan
bp
Kelompok Pengeluaran b.
ka
40 Persen Terbawah
an
40 Persen Tengah
ny
Kabupaten Banyuwangi
s
tp
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
ht
Pendidikan 23
1)
Persentase Penduduk Berumur 7-23 Tahun menurut
Tabel 3.3
Karakteristik dan Status Pendidikan, 2023
Jenis Kelamin
NA 38,92 16,30 16,70 27,55 100,00
Laki-laki
.id
go
NA 40,47 14,15 19,81 24,84 100,00
Perempuan
s.
bp
Kelompok Pengeluaran
b.
ka
NA 41,17 15,66 15,11 27,19 100,00
40 Persen Terbawah
gi
40 Persen Tengah
uw
1)
s
Catatan : Kelompok usia sekolah pada indikator pendidikan adalah 7-23 tahun, sesuai
tp
Sumber : Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Laki-Laki +
Karakteristik Laki-laki Perempuan
Perempuan
APS
99,16 97,77 98,45
.id
7 – 12 tahun
go
98,53 100,00 99,20
13 – 15 tahun
s.
bp
72,58 76,15 74,45
16 – 18 tahun
b.
ka
15,91 22,28 19,01
19 – 23 tahun
gi
an
APM
uw
SD
ba
SMA
ht
Pendidikan 25
Persentase Penduduk Berumur 15 Tahun ke Atas menurut
Karakteristik dan Ijazah Tertinggi yang Dimiliki (Pendidikan
Tabel 3.5
Tertinggi yang Ditamatkan), 2023
Jenis Kelamin
14,30 27,53 22,11 36,06
Laki-laki
20,93 26,79 21,16 31,12
.id
Perempuan
go
s.
Kelompok Pengeluaran
bp
22,22 31,66 20,78 25,34
40 Persen Terbawah b.
ka
17,12 27,66 22,57 32,65
40 Persen Tengah
gi
an
Kabupaten Banyuwangi
ba
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
://
s
tp
ht
KESEHATAN
.id
12,17 %
go
17,09 %
s.
bp
ANGKA KESAKITAN PEREMPUAN PERNAH
.
ab
k
TIDAK PERNAH
yu
an
MENGGUNAKAN KB
//b
99,10 %
s:
tp
ht
30,38 %
PENDUDUK 15+ yang
MEROKOK
id
go.
s.
bp
Halaman kosong
b.
ka
gi
an
uw
ny
//ba
s:
tp
ht
PENJELASAN TEKNIS
id
3. Rawat jalan adalah upaya anggota rumah tangga yang mempunyai keluhan
o.
g
kesehatan untuk memeriksakan diri dan mendapatkan pengobatan dengan
s.
mendatangi tempat-tempat pelayanan kesehatan modern atau tradisional tanpa
bp
menginap, termasuk mendatangkan petugas kesehatan ke rumah anggota rumah
b.
tangga.
ka
yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
uw
dasar kesehatan.
ny
seseorang secara aktif terhadap suatu penyakit sehingga bila suatu saat terpajan
ht
dengan penyakit tersebut tidak akan sakit atau hanya mengalami sakit ringan.
Balita disebut telah mendapat imunisasi dasar lengkap bila telah mendapat
imunisasi BCG sebanyak satu kali, imunisasi Hepatitis B sebanyak tiga kali,
imunisasi DPT sebanyak tiga kali, imunisasi Campak sebanyak satu kali, dan
imunisasi Polio sebanyak tiga kali.
7. Anak lahir hidup adalah anak yang pada waktu dilahirkan menunjukkan tanda-
tanda kehidupan, walaupun mungkin hanya beberapa saat saja, seperti jantung
berdenyut, bernafas, dan menangis.
8. Penolong persalinan adalah penolong terakhir dalam proses persalinan sampai
dengan kala tiga (keluarnya plasenta/ari-ari bayi).
9. Fasilitas kesehatan meliputi RS Pemerintah, RS Swasta, Rumah Bersalin/Klinik,
Puskesmas, Pustu, Polindes/Poskesdes, dan Tempat praktik tenaga kesehatan.
10. Penolong persalinan tenaga kesehatan meliputi dokter, bidan, dan perawat.
(1) (2)
Jenis Kelamin
Laki-Laki 10,52
id
Perempuan 13,80
g o.
Kelompok Pengeluaran
s.
bp
40 Persen Terbawah b. 12,37
ka
40 Persen Tengah 12,23
gi
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
ba
//
s:
tp
ht
id
(1) (2)
o.
g
Jenis Kelamin
s.
bp
Laki-Laki 29,39
Perempuan
b. 35,46
ka
gi
Kelompok Pengeluaran
an
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Persentase Penduduk
Berumur 15 Tahun Rata-Rata Jumlah
ke Atas yang Batang Rokok
Karakteristik
Merokok Tembakau yang Dihisap
selama Sebulan per Minggu
Terakhir
(1) (2) (3)
id
Kelompok Pengeluaran
g o.
s.
40 Persen Terbawah 25,98 62,54
bp
40 Persen Tengah 34,51
b. 77,53
ka
Pendidikan Tertinggi
uw
ny
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Persentase
Penduduk Berumur Persentase
0-59 Bulan (Balita) Penduduk Berumur
yang Mempunyai 0-59 Bulan (Balita)
Karakteristik Buku KIA/KMS yang Pernah
atau Kartu Mendapat
Berobat/Dokumen Imunisasi Dasar
Lain yang Tertulis Lengkap
id
1
o.
Tanggal Imunisasi
g
(1) (2) (3)
s.
bp
Jenis Kelamin
b.
ka
Laki-Laki 93,35 60,85
gi
Kelompok Pengeluaran
ny
Jenis Imunisasi
Karakteristik Campak-
Rubella Hepatitis
BCG DPT Polio
(MR)/ B
MMR
id
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
g o.
Jenis Kelamin
s.
bp
Laki-Laki 95,69 92,52 92,40 77,79 93,48
Kelompok Pengeluaran
an
uw
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Persentase
Penduduk
Rata-Rata Lama
Berumur 0-23
Karakteristik Pemberian ASI
Bulan (Baduta)
(Bulan)
id
yang Pernah
o.
Diberi ASI
g
(1) (2) (3)
s.
bp
Jenis Kelamin b.
ka
Laki-Laki 90,77 11,52
gi
an
Kelompok Pengeluaran
ny
ba
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
(1) (2)
id
Kelompok Pengeluaran
o.
40 Persen Terbawah 97,98
g
s.
40 Persen Tengah 100,00
bp
20 Persen Teratas b. 100,00
ka
gi
Pendidikan Tertinggi
an
SD ke bawah 100,00
uw
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
tp
ht
(1) (2)
Kelompok Pengeluaran
40 Persen Terbawah 97,98
id
o.
40 Persen Tengah 100,00
g
s.
20 Persen Teratas 100,00
bp
Pendidikan Tertinggi
b.
ka
SD ke bawah 100,00
gi
an
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
//
s:
tp
ht
Tidak
Ditimbang
Karakteristik < 2, 5 kg ≥ 2,5 kg Jumlah
/Tidak
Tahu
(1) (2) (3) (4) (5)
id
Laki-laki 11,70 85,12 NA 100,00
o.
g
Perempuan 0,00 82,61 NA 100,00
s.
bp
Kelompok Pengeluaran
b.
ka
40 Persen Terbawah NA 83,15 NA 100,00
gi
Pendidikan Tertinggi
ba
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Kelompok Pengeluaran
id
o.
40 Persen Terbawah 22,43 64,86 12,70 100,00
g
s.
40 Persen Tengah 21,05 59,04 19,91 100,00
bp
20 Persen Teratas 28,77 51,22
b. 20,01 100,00
ka
Pendidikan Tertinggi
gi
an
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
s:
tp
ht
P E R U M A HAN
91,84 %
.id
95,60%
go
s.
Rumah Tangga . bp
ab
rumah tangga
k
memiliki rumah
gi
memiliki
an
milik sendiri.
yu
leher angsai
an
//b
s:
tp
Rumah tangga
ht
Halaman kosong
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
PENJELASAN TEKNIS
.id
rumah milik sendiri.
go
3. Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) adalah sebuah struktur yang dirancang
s.
untuk membuang limbah biologis dan kimiawi dari air sehingga memungkinkan air
bp
tersebut untuk digunakan untuk aktivitas yang lain. Pada IPAL, air limbah rumah
b.
tangga tidak ditampung di dalam tangki atau wadah semacamnya, tetapi langsung
ka
Perumahan 43
.id
go
s.
bp
b.
ka
gi
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
.id
go
Laki-laki 92,36 7,64 100,00
s.
Perempuan 89,17 10,83 100,00
bp
Kelompok Pengeluaran b.
ka
Perumahan 45
Persentase Rumah Tangga menurut Karakteristik
Tabel 5.2
dan Penggunaan Fasilitas Tempat Buang Air Besar, 2023
Penggunaan Fasilitas
Tempat Buang Air Besar
Karakteristik Jumlah
1
Milik Sendiri Lainnya
.id
Laki-laki 85,96 14,04 100,00
go
s.
Perempuan 86,72 13,28 100,00
bp
Kelompok Pengeluaran b.
ka
Jenis Kloset
Karakteristik 2 Jumlah
Leher Angsa Lainnya
.id
Perempuan 96,31 3,69 100,00
go
Kelompok Pengeluaran
s.
bp
40 Persen Terbawah 94,11 b. 5,89 100,00
ka
40 Persen Tengah 95,35 4,65 100,00
gi
1
Catatan: Rumah tangga yang memiliki fasilitas tempat buang air besar dengan
penggunaan sendiri atau bersama.
2
Lainnya termasuk plengsengan, cemplung/cubluk.
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Perumahan 47
1
Persentase Rumah Tangga menurut Karakteristik
Tabel 5.4
dan Tempat Pembuangan Akhir Tinja, 2023
.id
go
Kelompok Pengeluaran
s.
40 Persen Terbawah 88,96 11,04 100,00
bp
40 Persen Tengah 90,15 b. 9,85 100,00
ka
20 Persen Teratas 95,01 4,99 100,00
gi
1
Catatan: Rumah tangga yang memiliki fasilitas tempat buang air besar dengan
tp
2
Lainnya termasuk kolam/sawah/sungai/danau/laut, lubang tanah,
pantai/tanah lapang/kebun atau lainnya.
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
.id
Jenis Kelamin KRT
go
Laki-laki NA 12,61 50,44 17,40 17,48 1,58 100,00
s.
bp
Perempuan NA 14,96 48,11 16,53 16,19 2,57 100,00
b.
Kuintil Pengeluaran
ka
gi
Kabupaten
0,67 13,00 50,06 17,26 17,27 1,74 100,00
Banyuwangi
1
Catatan: Lainnya termasuk air permukaan (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi), air
hujan, dan lainnya.
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Perumahan 49
.id
go
s.
bp
b.
ka
gi
an
uw
ny
Halaman kosong
ba
s ://
tp
ht
LAIN-LAIN
79,48 %
Penduduk 5 tahun ke atas
menggunakan HP/Komputer
.id
go
s.
bp
Penduduk 5 tahun ke atas
.
64,10 %
ab
menggunakan internet
k
gi
an
w
yu
Rumah tangga
an
18,19 %
//b
menerima KKS
s:
tp
ht
PENJELASAN TEKNIS
.id
sistem jaringan telepon bergerak seluler yaitu Global System for Mobile
go
Telecommunications (GSM) dan Code Division Multiple Access (CDMA).
s.
2. Komputer mengacu pada komputer desktop, laptop (portable) atau tablet (atau
bp
komputer genggam yang serupa).
b.
a. Personal Computer (PC)/Desktop adalah komputer yang biasanya tetap di
ka
keyboard.
an
juga mencakup notebook dan netbook tetapi tidak termasuk tablet dan
ba
menggunakan keyboard fisik. Dalam hal ini tidak termasuk peralatan dengan
beberapa kemampuan komputasi, seperti set TV pintar dan perangkat dengan
telepon sebagai fungsi utama mereka, seperti smartphone. Tablet meskipun
bisa digunakan untuk menelepon, tidak dimasukkan dalam kelompok telepon
seluler karena fungsi utama tablet adalah sebagai komputer.
3. Internet adalah sebuah jaringan komputer publik di seluruh dunia. Internet
menyediakan akses ke sejumlah layanan komunikasi termasuk world wide web
dan membawa e-mail, berita, hiburan, dan file data.
4. Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT) adalah bantuan sosial pangan dalam bentuk
non tunai dari pemerintah yang diberikan kepada Keluarga Penerima Manfaat
(KPM) setiap bulannya melalui mekanisme perbankan. KPM akan menerima kit
bantuan non tunai berupa kupon elektronik (e-voucher) dari Bank Penyalur.
Besaran Bantuan Pangan Non Tunai adalah Rp.110.000,- per KPM per bulan.
Bantuan tersebut tidak dapat diambil tunai dan apabila bantuan tidak
dibelanjakan di bulan tersebut, maka nilai bantuan tetap tersimpan dan
terakumulasi. KPM dapat menggunakan e- voucher tersebut untuk membeli beras
53
Lain-lain
serta bahan pangan lainnya seperti telur, sesuai jumlah dan kualitas yang
diinginkan di e-waroeng.
5. Program Sembako adalah pengembangan dari program BPNT. Nilai dari Program
Sembako sebesar Rp150.000,- per bulan. Kriteria pangan yang diperoleh adalah
pangan bernutrisi dan bahan makanan yang sensitif dengan daya beli masyarakat.
Jenis bahan pangan dalam program sembako yaitu sumber karbohidrat, seperti
beras (dapat diganti jagung/sagu/ubi) dan sumber protein, seperti telur,
daging/ayam/ikan, kacang-kacangan (misal tempe tahu). Komoditas bahan pangan
sembako mengakomodir ketersediaan pangan lokal. KPM diberikan kebebasan
untuk memilih bahan pangan tersebut. Sejak Maret 2020, pemerintah menaikkan
besaran manfaat program Sembako menjadi Rp200.000,-/KPM/bulan.
6. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) adalah adalah kartu yang diterbitkan oleh
.id
pemerintah dalam rangka pelaksanaan Program Percepatan dan Perluasan
go
Perlindungan Sosial (P4S) dan BLSM di tahun 2013.
s.
7. Program Keluarga Harapan (PKH) merupakan program bantuan sosial
bp
(bansos) bersyarat yang diberikan kepada keluarga miskin/rentan sesuai dengan
b.
kriteria yang ditetapkan. PKH menjadi salah satu upaya pemerintah untuk
ka
sasaran dan, dalam cakupan lebih luas, mengurangi kemiskinan dan kesenjangan.
Sasaran Program Keluarga Harapan (PKH) adalah Keluarga Miskin (KM) dan rentan
ny
.id
(1) (2) (3)
go
Jenis Kelamin KRT
s.
bp
80,69 65,23
Laki-laki b.
ka
69,48 54,81
Perempuan
gi
an
Kuintil Pengeluaran
uw
74,18 55,34
40 Persen Terbawah
ny
ba
80,09 65,40
40 Persen Tengah
s ://
88,48 78,45
20 Persen Teratas
tp
ht
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
55
Lain-lain
Persentase Rumah Tangga menurut Jenis Program
Tabel 6.2
Perlindungan Sosial yang Diterima , 2023
(1) (2)
Bantuan Pangan (BPNT/Program Sembako) 15,23
.id
1
18,19
go
Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
s.
Program Keluarga Harapan (PKH) 13,49
bp
1
Catatan: Menerima KKS baik yang dapat menunjukkan kartu maupun tidak dapat
b.
ka
menunjukkan kartu..
gi
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
an
uw
ny
ba
://
s
tp
ht
(1) (2)
.id
Asuransi/PHK2 11,97
go
s.
1
Catatan: Jaminan pensiun/hari tua terdiri dari: Jaminan pensiun dan Jaminan hari tua.
bp
2
Asuransi/PHK terdiri dari: Asuransi kematian, Jaminan kecelakaan kerja, Jaminan
b.
kehilangan pekerjaan (JKP) & Pesangon PHK.
ka
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
gi
an
uw
ny
ba
://
s
tp
ht
57
Lain-lain
Tabel 6.4 Persentase Rumah Tangga menurut Jenis Aset, 2023
(1) (2)
2
Aset Transportasi 85,84
.id
1
Catatan: Aset Fasilitas Rumah Tangga terdiri dari: Lemari es/ kulkas, AC, Pemanas air, Televisi
go
layar datar (minimal 30 inci), Tabung Gas, dan Telepon Rumah.
s.
2
Aset Transportasi terdiri dari: Sepeda motor, Perahu, Perahu motor, dan Mobil.
bp
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
b.
ka
gi
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
K O N S U M S I &
P E N G E L U A R AN
.id
go
s.
RATA- RATA PENGELUARAN PER
. bp
ab
KAPITA SEBULAN
k
gi
an
2.156,29 62,12
Kkal Gram
.id
go
s.
bp
Halaman kosong
b.
ka
gi
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
PENJELASAN TEKNIS
1. Rata-rata pengeluaran per kapita sebulan adalah biaya yang dikeluarkan untuk
konsumsi semua anggota rumah tangga selama sebulan dibagi dengan banyaknya
anggota rumah tangga. Pengeluaran untuk konsumsi makanan dihitung selama
seminggu terakhir, sedangkan konsumsi bukan makanan dihitung sebulan dan
setahun terakhir. Baik konsumsi makanan maupun bukan makanan selanjutnya
dikonversikan ke dalam pengeluaran rata-rata sebulan. Angka
konsumsi/pengeluaran rata-rata per kapita yang disajikan dalam publikasi ini
.id
diperoleh dari hasil bagi jumlah konsumsi seluruh rumah tangga (baik
go
mengonsumsi makanan maupun tidak) terhadap jumlah penduduk.
s.
2. Konsumsi kalori dan protein dihitung dengan mengalikan kuantitas setiap
bp
makanan yang dikonsumsi dengan nilai kandungan kalori dan protein setiap jenis
b.
makanan berdasarkan daftar konversi zat gizi.
ka
gi
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
.id
3. Ikan/Udang/ Cumi/Kerang
10.993 26.238 55.447 25.994
go
4. Daging
13.636 25.250 62.413 28.057
s.
5. Telur dan Susu
bp
6. Sayur-sayuran 40.976 61.491 86.919 58.379
7. Kacang-kacangan
b.
14.064 18.587 26.157 18.295
ka
8. Buah-buahan 11.439 28.087 62.058 28.238
gi
Rata-Rata Pengeluaran
640.115 1.203.700 2.828.805 1.304.143
Kabupaten Banyuwangi
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
.id
3. Ikan/Udang/ Cumi/Kerang
34,56 73,49 102,17 63,66
go
4. Daging
5. Telur dan Susu 27,09 41,20 71,49 41,63
s.
bp
6. Sayur-sayuran 43,12 53,20 55,54 49,63
7. Kacang-kacangan 58,27
b. 66,84 70,04 64,05
ka
8. Buah-buahan 39,29 68,42 89,56 61,00
gi
Rata-Rata Konsumsi
1.870,56 2.235,65 2.568,76 2.156,29
ht
Kabupaten Banyuwangi
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
.id
3. Ikan/Udang/ Cumi/Kerang
2,20 4,69 6,37 4,03
go
4. Daging
5. Telur dan Susu 1,77 2,68 4,26 2,63
s.
bp
6. Sayur-sayuran 2,95 3,53 3,55 3,30
7. Kacang-kacangan b.
6,08 7,10 7,44 6,76
ka
8. Buah-buahan ,40 ,67 ,91 ,61
gi
Rata-Rata Konsumsi
50,91 64,88 79,02 62,12
ht
Kabupaten Banyuwangi
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
U L A S A N T E M A T I K Perkembangan
pengeluaran
2019-2023
.id
go
cenderung naik,
s.
bp
kecuali di
.
ab
tahun 2022
k
gi
sedikit ada
an
w
penurunan
yu
an
dibanding tahun
//b
s:
sebelumnya
tp
ht
.id
dua, yakni pengeluaran makanan dan pengeluaran non makanan. Untuk Rata-rata
go
pengeluaran makanan per kapita sebulan Kabupaten Banyuwangi pada periode 2019-
s.
2023 mengalami peningkatan/pengeluaran tertinggi di tahun 2023 yakni sebesar Rp.
bp
642.992,- atau naik sebesar 13,23 persen dibanding tahun 2022 yang hanya senilai Rp.
b.
567.865,-. Sementara itu, konsumsi non makanan penduduk Kabupaten Banyuwangi
ka
mengalami fluktuatif , dimana pada tahun 2021 adalah sebesar Rp. 637.830,-
gi
kemudian sempat turun di tahun 2022 menjadi 526.352 dan kemudian naik lagi secara
an
signifikan menjadi Rp. 661.152,- . Kenaikan di tahun 2023 salah satunya disebabkan
uw
Gambar 8.1. Rata-rata pengeluaran per kapita sebulan komoditas makanan dan non
makanan, 2019-2023
.
Tematik 69
Jika dilihat dari gambar 8.1 di atas, tampak bahwa rentang pengeluaran
makanan dan non makanan penduduk Kabupaten Banyuwangi dari tahun ke tahun
tidak terlalu berbeda, dimana di tahun 2023 juga terlihat perbandingan pengeluaran
makanan dan non makanan hanya 49,30 : 50,70. Hal ini mengindikasikan bahwa
penduduk Kabupaten Banyuwangi memiliki prioritas yang hampir sama antara
pengeluaran makanan dan non makanan. Secara total rata-rata pengeluaran per kapita
penduduk Kabupaten Banyuwangi 2019-2023 menunjukkan tren cenderung naik,
meskipun sempat mengalami penurunan di tahun 2022 dibanding tahun 2021, namun
kemudian naik kembali di tahun 2023.
.id
Kabupaten Banyuwangi tahun 2023, tampak didominasi oleh konsumsi kelompok
go
makanan dan minuman jadi sebesar 16,40 persen. Hal ini menunjukkan pola konsumsi
s.
semakin mengarah pada budaya praktis dan efisien (BPS, 2023). Rumah tangga di era
bp
digital seperti saat ini lebih memilih makanan jadi sebagai prioritas karena semakin
b.
banyaknya ragam kuliner dengan harga yang terjangkau serta pemesanan makanan
ka
yang dapat dilakukan secara online dan dalam rentang waktu yang cukup cepat.
gi
an
kelompok rokok dan tembakau sebesar 6,55 persen dan kemudian diikuti kelompok
padi-padian sebesar 6,15 persen
ny
ba
Gambar 8.2 Persentase Pengeluaran per kapita makanan dan non makanan, 2023
.id
100
go
90
80
s.
bp
70
60 b.
ka
50
gi
40
an
30
uw
20
ny
10
ba
0
://
Gambar 8.3 Persentase Pengeluaran Makanan dan Non Makanan menurut Tingkat
Pengeluaran Per Kapita Sebulan, 2023
Hal ini sejalan dengan hasil penelitian Hariyanto (2017) menunjukkan bahwa
semakin tinggi tingkat pendapatan, proporsi pengeluaran pangan cenderung menurun,
dimana mereka yang memiliki pengeluaran 20% teratas lebih tinggi persentase
pengeluaran untuk non makanan dibanding pengeluaran makanan. sebaliknya mereka
dengan pengeluaran 40 persen terbawah dan 40 persen menengah lebih
memprioritaskan pengeluaran makanan dibanding pengeluaran non makanan.
Tematik 71
kecukupan kalori penduduk Indonesia adalah 2.150 kkal per kapita sehari, sedangkan
kecukupan protein adalah 57 gram per kapita per hari
Dari tabel 8.1 di bawah dapat dilihat bahwa untuk penduduk yang berada
pada kelompok pendapatan 40 persen terbawah, konsumsi kalori perkapita perhari
belum mencukupi standar WNPG karena masih berada di angka 1.870 kkal. Sementara
itu untuk penduduk dengan pendapatan 40 persen menengah dan 20 persen teratas
terlihat sudah mencukupi standart WNPG yakni senilai 2.235,65 kkal per hari dan
2.568,76 kkal per hari. Salah satu cara untuk meningkatkan konsumsi kalori ini adalah
dengan menerapkan pola hidup sehat, program Gerakan Masyarakat Sehat (GERMAS)
menjadi salah satu program pemerintah dalam mengkampayekan kesehatan ini.
Tabel 8.1 Rata-rata Konsumsi Kalori dan Protein per kapita per hari
.id
menurut kelompok pengeluaran , 2023
go
s.
Distribusi pengeluaran perkapita sebulan
bp
Konsumsi 40% 40% 20% Rata-rata
terbawah menengah
b. teratas konsumsi
ka
kesejahteraan rumah tangga. Dari tabel 8.1 di atas tampak bahwa penduduk dengan
://
pengeluaran 40 persen terbawah memiliki rata-rata konsumsi protein per kapita per
s
hari yang masih di bawah standar WNPG, yakni masih berada di angka 50,91.
tp
teratas sudah mencukupi angka standar WNPG, yakni senilai 64,88 gram per hari dan
79,02 gram per hari.
Dari tabel 8.1 tersebut juga tampak bahwa makin tinggi tingkat pengeluaran
seseorang makin besar juga rata-rata konsumsi kalori dan protein per harinya
dibanding mereka yang masuk dalam kelompok pengeluaran rendah. Prioritas utama
masyarakat dengan pengeluaran rendah rata-rata adalah pangan yang mengandung
energi (kalori) yang cukup. Selanjutnya semakin tinggi pendapatan, secara umum
konsumsi akan bergeser ke arah pangan yang lebih mahal dan banyak mengandung
protein. Hukum Engel menyatakan bahwa ketika pendapatan individu atau keluarga
meningkat, persentase pendapatan yang dikeluarkan untuk makanan akan menurun.
Dengan kata lain, semakin tinggi pendapatan, semakin rendah proporsi pendapatan
yang dihabiskan untuk makanan. Namun, dalam konteks ini, total pengeluaran untuk
makanan masih dapat meningkat meskipun persentase relatifnya menurun.
T
tp
s:
//b
A
an
yu
R
w
an
gi
k
P
BAB VIII
ab
.bp
U
s.
go
S
.id
T A K A
.id
go
s.
bp
b.
ka
gi
Halaman kosong
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
BPS Provinsi Jawa Timur (2023). Indikator Kesejahteraan Rakyat Provinsi Jawa
Timur 2023. Surabaya: BPS Provinsi Jawa Timur
BPS Provinsi Jawa Timur (2022). Statistik Kesejahteraan Rakyat Provinsi Jawa
Timur 2022. Surabaya: BPS Provinsi Jawa Timur
BPS Provinsi Jawa Timur (2021). Indikator Kesejahteraan Rakyat Provinsi Jawa
Timur 2021. Surabaya: BPS Provinsi Jawa Timur
.id
BPS Provinsi Jawa Timur (2020). Indikator Kesejahteraan Rakyat Provinsi Jawa
go
Timur 2020. Surabaya: BPS Provinsi Jawa Timur
s.
bp
b.
BPS Provinsi Jawa Timur (2019). Indikator Kesejahteraan Rakyat Provinsi Jawa
ka
Daftar Pustaka 75
.id
go
s.
bp
b.
ka
gi
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
ab
.
RSE
bp
s.
go
.id
LAMPIRAN
.id
go
s.
bp
b.
ka
gi
Halaman kosong
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
Jenis Kelamin
Kelompok Umur Laki-laki +
Laki-laki Perempuan
Perempuan
(1) (2) (3) (4)
0-9 6,24 6,49 4,26
.id
30 - 39 6,14 5,89 4,83
go
5,77 5,69 4,47
s.
40 - 49
bp
50 - 59 6,29 b. 6,29 4,85
ka
60 + 5,75 5,45 4,67
gi
Kabupaten
an
Catatan: 1Jika RSE >25% tetapi ≤50%, estimasi harus digunakan dengan hati-hati
ny
2
Jika RSE >50%, estimasi dianggap tidak akurat
ba
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
://
s
tp
ht
Lampiran 79
Relative Standart Error (RSE) Persentase Penduduk menurut
Lampiran 2
Karakteristik dan Kelompok Umur, 2023
Kelompok Umur
Karakteristik
0-14 15-64 65+
(1) (2) (3) (4)
Jenis Kelamin
.id
Kelompok Pengeluaran
go
s.
40 Persen Terbawah 4,84 2,03 8,98
bp
40 Persen Tengah 5,27 1,69 9,99
b.
20 Persen Teratas 8,73 2,23 16,47
ka
gi
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
ny
ba
s ://
tp
ht
Status Perkawinan
Karakteristik
1
Belum Kawin Kawin Cerai
Jenis Kelamin
.id
Perempuan 4,86 1,96 6,25
go
Kelompok Pengeluaran
s.
bp
40 Persen Terbawah 4,69 2,45 9,43
b.
40 Persen Tengah 4,61 2,33 9,49
ka
gi
Pendidikan Tertinggi
uw
1
Catatan : Cerai termasuk cerai hidup dan cerai mati
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Lampiran 81
Relative Standart Error (RSE) Persentase Penduduk
Lampiran 4 Berumur 15-49 Tahun menurut Karakteristik dan Status
Perkawinan, 2023
Status Perkawinan
Karakteristik
1
Belum Kawin Kawin Cerai
Jenis Kelamin
.id
Perempuan 6,29 2,17 19,66
go
s.
Kelompok Pengeluaran
bp
40 Persen Terbawah 6,81 b. 3,24 32,96
ka
40 Persen Tengah 6,45 3,33 20,71
gi
Pendidikan Tertinggi
ny
1
Catatan : Cerai termasuk cerai hidup dan cerai mati
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
(1) (2)
Jenis Kelamin
Laki-laki 1,17
Perempuan 1,18
.id
Kelompok Pengeluaran
go
s.
40 Persen Terbawah 1,74
bp
40 Persen Tengah b. 0,99
ka
20 Persen Teratas 1,65
gi
an
SD ke bawah 1,59
ny
ba
0,91
Kabupaten Banyuwangi
s
tp
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
ht
Lampiran 83
Relative Standart Error (RSE) Persentase Penduduk 15 Tahun ke
Lampir
6. Atas menurut Karakteristik dan Kemampuan Membaca dan
an
Menulis, 2023
1
Karakteristik Huruf Latin Huruf Lainnya
Jenis Kelamin
.id
go
Perempuan 0,98 2,48
s.
bp
Kelompok Pengeluaran
b.
40 Persen Terbawah 1,38 4,09
ka
gi
1
Catatan: Huruf lainnya yaitu selain huruf latin.
://
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
s
tp
ht
Jenis Kelamin
.id
Laki-laki 12,68 8,05 12,41 12,49 1,34
go
Perempuan 8,97 7,35 14,02 10,78 1,38
s.
bp
Kelompok Pengeluaran b.
ka
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
s
tp
ht
Lampiran 85
Relative Standart Error (RSE) Persentase Penduduk Berumur 7-
Lampiran 8.
23 Tahun menurut Karakteristik dan Status Pendidikan, 2023
Jenis Kelamin
.id
2
Laki-laki 58,26 6,83 11,97 12,43 8,60
go
2
Perempuan 59,24 6,41 13,28 10,93 9,39
s.
bp
Kelompok Pengeluaran b.
ka
2
40 Persen Terbawah 58,72 7,22 13,63 13,86 9,62
gi
an
2
40 Persen Tengah 71,20 7,02 15,40 13,01 9,62
uw
2
20 Persen Teratas 99,60 11,35 16,65 14,75 17,66
ny
ba
1
Kabupaten Banyuwangi 42,20 4,63 8,79 8,04 6,41
://
Catatan: 1Jika RSE >25% tetapi ≤50%, estimasi harus digunakan dengan hati-hati
s
tp
2
Jika RSE >50%, estimasi dianggap tidak akurat
ht
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Laki-Laki +
Karakteristik Laki-laki Perempuan
Perempuan
APS
.id
7 – 12 tahun 0,61 1,17 0,67
go
13 – 15 tahun 1,08 0,00 0,58
s.
bp
16 – 18 tahun 8,55 7,05 5,45
b.
19 – 23 tahun 23,39 20,67 15,61
ka
gi
APM
an
uw
1
PT 25,99 22,80 17,22
ht
Catatan: 1Jika RSE >25% tetapi ≤50%, estimasi harus digunakan dengan hati-hati
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Lampiran 87
Relative Standart Error (RSE) Persentase Penduduk Berumur
15 Tahun ke Atas menurut Karakteristik dan Ijazah Tertinggi
Lampiran 10.
yang Dimiliki (Pendidikan Tertinggi yang Ditamatkan), 2023
Jenis Kelamin
.id
Perempuan 5,65 4,86 5,63 4,32
go
Kelompok Pengeluaran
s.
bp
40 Persen Terbawah 7,71 5,63 7,01 6,17
b.
ka
40 Persen Tengah 8,22 5,74 6,25 5,19
gi
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
ba
s://
tp
ht
(1) (2)
Jenis Kelamin
Laki-Laki 9,02
.id
Perempuan 7,36
go
s.
Kelompok Pengeluaran
bp
40 Persen Terbawah b. 10,77
ka
40 Persen Tengah 10,52
gi
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
ba
s ://
tp
ht
Lampiran 89
Relative Standart Error (RSE) Persentase Penduduk yang
Mempunyai Keluhan Kesehatan dalam Sebulan Terakhir dan Pernah
Lampiran 12.
Rawat Jalan Menggunakan Jaminan Kesehatan menurut
Karakteristik, 2023
.id
(1) (2)
go
s.
Jenis Kelamin
bp
Laki-Laki b. 15,53
ka
Perempuan 12,04
gi
an
Kelompok Pengeluaran
uw
1
20 Persen Teratas 27,01
s ://
tp
Catatan: 1Jika RSE >25% tetapi ≤50%, estimasi harus digunakan dengan hati-hati
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Persentase Penduduk
Berumur 15 Tahun Rata-Rata Jumlah
ke Atas yang Batang Rokok
Karakteristik
Merokok Tembakau yang Dihisap
selama Sebulan per Minggu
Terakhir
(1) (2) (3)
.id
Kelompok Pengeluaran
go
s.
40 Persen Terbawah 5,17 5,39
bp
40 Persen Tengah
b.
3,88 3,82
ka
gi
Pendidikan Tertinggi
ny
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Lampiran 91
Relative Standart Error (RSE) Persentase Penduduk Berumur
0-59 Bulan (Balita) yang Mempunyai Buku KIA/KMS atau
Lampiran 14 Kartu Berobat/Dokumen Lain yang Tertulis Tanggal
Imunisasi dan Pernah Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap
menurut Karakteristik, 2023
Persentase
Penduduk Berumur Persentase
0-59 Bulan (Balita) Penduduk Berumur
yang Mempunyai 0-59 Bulan (Balita)
.id
Karakteristik Buku KIA/KMS yang Pernah
atau Kartu Mendapat
go
Berobat/Dokumen Imunisasi Dasar
s.
Lain yang Tertulis Lengkap
bp
1
Tanggal Imunisasi
(1)
b.
(2) (3)
ka
gi
Jenis Kelamin
an
Kelompok Pengeluaran
s://
Jenis Imunisasi
Karakteristik Campak-
Rubella Hepatitis
BCG DPT Polio
(MR)/ B
MMR
.id
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
go
s.
Jenis Kelamin
bp
Laki-Laki 2,28 2,89
b. 2,95 5,77 2,81
ka
Perempuan 3,79 4,28 5,08 6,36 5,09
gi
Kelompok Pengeluaran
an
uw
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Lampiran 93
Relative Standart Error (RSE) Persentase Penduduk
Berumur 0-23 Bulan (Baduta) yang Pernah Diberi ASI dan
Lampiran 16
Rata-Rata Lama Pemberian ASI (Bulan) menurut
Karakteristik, 2023
Persentase
Penduduk
Rata-Rata Lama
Berumur 0-23
Karakteristik Pemberian ASI
Bulan (Baduta)
(Bulan)
yang Pernah
Diberi ASI
(1) (2) (3)
.id
Jenis Kelamin
go
s.
Laki-Laki 5,88 9,91
bp
Perempuan 1,99 b. 9,02
ka
gi
Kelompok Pengeluaran
an
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
(1) (2)
Kelompok Pengeluaran
.id
40 Persen Terbawah 2,05
go
40 Persen Tengah 0,00
s.
20 Persen Teratas 0,00
bp
Pendidikan Tertinggi
b.
ka
gi
SD ke bawah 0,00
an
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
s://
tp
ht
Lampiran 95
Relative Standart Error (RSE) Persentase Perempuan Pernah
Kawin Berumur 15-49 Tahun yang Pernah Melahirkan Anak
Lampiran 18 Lahir Hidup (ALH) dalam 2 Tahun Terakhir dengan Penolong
Persalinan ALH yang Terakhir oleh Tenaga Kesehatan menurut
Karakteristik, 2023
(1) (2)
Kelompok Pengeluaran
.id
go
40 Persen Terbawah 2,05
s.
40 Persen Tengah 0,00
bp
20 Persen Teratas b. 0,00
ka
Pendidikan Tertinggi
gi
an
SD ke bawah 0,00
uw
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
s
tp
ht
Tidak
Karakteristik < 2, 5 kg ≥ 2,5 kg Ditimbang/
Tidak Tahu
.id
1 2
Laki-laki 31,32 4,73 58,98
go
2
Perempuan #DIV/0! 18,83 89,42
s.
bp
Kelompok Pengeluaran b.
ka
2 2
40 Persen Terbawah 55,90 7,93 60,65
gi
1
40 Persen Tengah 40,56 6,49 NA
an
uw
2 2
20 Persen Teratas 97,98 10,68 95,81
ny
Pendidikan Tertinggi
ba
2 2
://
1 2
SMP ke atas 37,80 5,42 70,07
tp
ht
1 2
Kabupaten Banyuwangi 31,58 4,67 52,13
Catatan: 1Jika RSE >25% tetapi ≤50%, estimasi harus digunakan dengan hati-hati
2
Jika RSE >50%, estimasi dianggap tidak akurat
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Lampiran 97
Relative Standart Error (RSE) Persentase Perempuan Pernah
Lampiran 20 Kawin Berumur 15-49 Tahun menurut Karakteristik dan Status
Penggunaan Alat/Cara KB, 2023
Kelompok Pengeluaran
.id
40 Persen Terbawah 13,80 5,26 19,72
go
40 Persen Tengah 13,20 5,80 14,81
s.
bp
20 Persen Teratas 15,05 9,56 19,97
b.
Pendidikan Tertinggi
ka
gi
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
s://
tp
ht
.id
go
Laki-laki 1,04 0,96
s.
Perempuan 2,62 2,34
bp
Kelompok Pengeluaran b.
ka
Lampiran 99
Relative Standart Error (RSE) Persentase Rumah Tangga
Lampiran 22 menurut Karakteristik dan Penggunaan Fasilitas Tempat
Buang Air Besar, 2023
Penggunaan Fasilitas
Tempat Buang Air Besar
Karakteristik
1
Milik Sendiri Lainnya
.id
Laki-laki 1,45 8,87
go
Perempuan 2,96 19,34
s.
bp
Kelompok Pengeluaran
b.
ka
40 Persen Terbawah 2,91 10,59
gi
Jenis Kloset
Karakteristik 2
Leher Angsa Lainnya
.id
Perempuan 1,62 42,43
go
s.
Kelompok Pengeluaran
bp
40 Persen Terbawah 1,33 b. 21,17
40 Persen Tengah 1,12 22,97
ka
gi
1
Catatan: Rumah tangga yang memiliki fasilitas tempat buang air besar dengan
penggunaan sendiri atau bersama.
2
Lainnya termasuk plengsengan, cemplung/cubluk.
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Lampiran 101
1
Relative Standart Error (RSE) Persentase Rumah Tangga menurut
Lampiran 24
Karakteristik dan Tempat Pembuangan Akhir Tinja, 2023
.id
Kelompok Pengeluaran
go
40 Persen Terbawah 2,01 16,19
s.
bp
40 Persen Tengah 1,72 15,71
20 Persen Teratas 1,56 b. 29,73
ka
1
Catatan: Rumah tangga yang memiliki fasilitas tempat buang air besar dengan
://
2
Lainnya termasuk kolam/sawah/sungai/danau/laut, lubang tanah,
tp
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
.id
Jenis Kelamin KRT
go
2 1
Laki-laki 50,90 9,32 3,54 8,09 7,55 26,16
s.
bp
1
Perempuan 70,17 18,74 8,20 18,28 17,31 41,76
Kuintil Pengeluaran
b.
ka
2 1
40 Persen Terbawah 99,92 18,80 5,31 13,80 10,18 30,06
gi
2 1
an
2
SD ke bawah 58,98 13,28 4,78 9,93 8,64 22,36
2 2
://
Kabupaten
tp
1
41,55 8,35 3,25 7,40 6,92 22,26
Banyuwangi
ht
1
Catatan: Jika RSE >25% tetapi ≤50%, estimasi harus digunakan dengan hati-hati
2
Jika RSE >50%, estimasi dianggap tidak akurat
3
Lainnya termasuk air permukaan (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi), air
hujan, dan lainnya.
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Lampiran 103
Relative Standart Error (RSE) Persentase Penduduk Berumur
Lampiran 26. 5 Tahun ke Atas menurut Karakteristik dan Penggunaan
Teknologi Informasi dalam Tiga Bulan Terakhir, 2023
.id
(1) (2) (3)
go
Jenis Kelamin KRT
s.
bp
Laki-laki 1,26 1,81
b.
Perempuan 3,84 5,24
ka
gi
Kuintil Pengeluaran
an
uw
(1) (2)
Bantuan Pangan (BPNT/Program Sembako) 7,72
.id
1
Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) 6,94
go
s.
Program Keluarga Harapan (PKH) 8,32
bp
1 b.
Catatan: Menerima KKS baik yang dapat menunjukkan kartu maupun tidak dapat
ka
menunjukkan kartu..
gi
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
an
uw
ny
ba
s://
tp
ht
Lampiran 105
Relative Standart Error (RSE) Persentase Rumah Tangga
Lampiran 28
menurut Jenis Jaminan Sosial, 2023
(1) (2)
.id
Asuransi/PHK2 9,15
go
s.
1
Catatan: Jaminan pensiun/hari tua terdiri dari: Jaminan pensiun dan Jaminan hari tua.
bp
2
Asuransi/PHK terdiri dari: Asuransi kematian, Jaminan kecelakaan kerja, Jaminan
kehilangan pekerjaan (JKP) & Pesangon PHK.
b.
ka
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
gi
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
(1) (2)
2
Aset Transportasi 1,31
.id
1
Catatan: Aset Fasilitas Rumah Tangga terdiri dari: Lemari es/ kulkas, AC, Pemanas air, Televisi
go
layar datar (minimal 30 inci), Tabung Gas, dan Telepon Rumah.
s.
2
Aset Transportasi terdiri dari: Sepeda motor, Perahu, Perahu motor, dan Mobil.
bp
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
b.
ka
gi
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
Lampiran 107
Relative Standart Error (RSE) Rata-Rata Pengeluaran per
Lampiran 30 Kapita Sebulan menurut Kelompok Komoditas dan
Kelompok Pengeluaran (Rupiah), 2023
.id
Ikan/Udang/
3. 4,81 3,30 5,63 3,37
Cumi/Kerang
go
4. Daging 6,61 5,46 13,49 6,92
s.
5. Telur dan Susu 6,65 6,59 22,91 11,14
bp
6. Sayur-sayuran 2,49 b.2,07 3,58 1,85
ka
7. Kacang-kacangan 3,05 3,38 5,58 2,46
gi
Makanan dan
13. 3,20 2,12 3,56 2,59
s
Minuman Jadi
tp
Rata-Rata Pengeluaran
1,67 0,93 4,31 2,99
Kabupaten Banyuwangi
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
.id
3. 4,68 3,31 5,43 2,69
Cumi/Kerang
go
4. Daging 6,56 4,01 9,68 4,32
s.
5. Telur dan Susu 7,20 6,14 14,49 6,17
bp
6. Sayur-sayuran 2,95 b. 2,55 4,01 1,80
7. Kacang-kacangan 3,27 3,57 5,76 2,31
ka
8. Buah-buahan
an
11. Bumbu-bumbuan
ba
Rata-Rata Konsumsi
1,54 1,24 1,85 1,00
Kabupaten Banyuwangi
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
Lampiran 109
Relative Standart Error (RSE) Rata-Rata Konsumsi Protein
Lampiran 32 per Kapita Sehari menurut Kelompok Komoditas Makanan
dan Kelompok Pengeluaran (Gram), 2023
.id
3. 4,58 3,27 5,53 2,71
Cumi/Kerang
go
4. Daging 6,38 4,08 8,53 3,97
s.
5. Telur dan Susu 4,81 4,86 11,54 4,73
bp
6. Sayur-sayuran 3,13 b.2,73 4,17 1,89
7. Kacang-kacangan 2,93 3,59 5,91 2,28
ka
8. Buah-buahan
an
11. Bumbu-bumbuan
ba
Rata-Rata Konsumsi
1,68 1,49 3,13 1,37
Kabupaten Banyuwangi
Sumber: Badan Pusat Statistik, Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret
ab
.bp
s.
go
.id
VSEN23.K
LAMPIRAN
.id
go
s.
bp
b.
ka
gi
Halaman kosong
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
.id
Bersedia dengan perjanjian di lain waktu → Blok XXIII. Catatan
o
.g
KETERANGAN POKOK ANGGOTA RUMAH TANGGA Tidak bersedia → Lengkapi isian Blok I, Bylok II, dan Blok XXIII Catatan. Lampirkan Berita Acara
s
RAHASIA MARET Nonrespon. Selesai dan segera laporkan ke pengawas
bp
b.
BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK II. KETERANGAN PENCACAHAN
ka
Uraian
gi
101 Provinsi Nama dan Kode/NIP Jabatan Waktu Tanda Tangan
an
102 Kabupaten/Kota*)
Staf BPS Provinsi...............1 Tgl
201. Pencacah ………….................… Staf BPS Kab/Kota.............2
uw
Mitra ...................................3 Bln
ny
103 Kecamatan
Staf BPS Provinsi...............1 Tgl
ba
104 Desa/Kelurahan*) 202. Pengawas ………….................… Staf BPS Kab/Kota.............2
Bln
//
Mitra ...................................3
s:
105 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan
tp Terisi lengkap .................................................. 1
ht
106 Nomor Blok Sensus Terisi tidak lengkap.......................................... 2
Tidak ada ART/responden yang dapat memberi
107 Nomor Kode Sampel 203. Hasil pencacahan rumah tangga jawaban sampai akhir masa pencacahan .... 3
Responden menolak........................................ 4
Blok XXIII.
Catatan
Nomor Urut Bangunan Rumah tangga pindah/bangunan sensus
108 Tempat Tinggal
sudah tidak ada. ........................................... 5
109 Nomor Urut Sampel Rumah Tangga
BLOK III. RINGKASAN
110 Nama Kepala Rumah Tangga
.....................................................................................
Alamat (Nama Jalan/Gang, ...........................................................................................
301 Banyaknya anggota rumah tangga
111
RT/RW/Dusun) ...........................................................................................
302 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 0-4 tahun
303 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 5 tahun ke atas
112 Koordinat Lokasi Rumah Tangga
Latitude (lintang) : °’” 304 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 10 tahun ke atas
Longitude (bujur) : T °’”
...........................................................................................
305 Banyaknya perempuan berumur 10-54 tahun berstatus pernah kawin
*) Coret yang tidak perlu
1
Waktu mulai wawancara: :
PETUNJUK PENGISIAN : BLOK IV. KETERANGAN DEMOGRAFI
Dalam pengisian kuesioner, perlu diperhatikan tata tertib sebagai berikut: (Diisi No. NAMA APAKAH APAKAH APAKAH KAPAN BERAPA- Jika Jika No.
oleh urut ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART), HUBUNGAN STATUS (nama) (nama) KAH berstatus berstatus urut
1. Kuasai konsep, definisi, maksud, dan tujuan survei. peng- ART SEBUTKAN SIAPA SAJA kawin pernah
(nama) PER- LAKI - DILAHIRKAN? UMUR
ART
2. Tulis isian sejelas-jelasnya dengan pensil hitam pada tempat yang disediakan, agar mudah dibaca. awas) YANG BIASA TINGGAL (nama)? (404= 2) kawin
3. Gunakan blok catatan untuk mencatat hal-hal penting yang perlu diketahui oleh pengawas dan DI RUMAH TANGGA INI DAN DENGAN KAWINAN LAKI APAKAH (404 = 2, 3,
No. KEPENGURUSAN MAKANNYA KEPALA (nama)? ATAU Umur PASANGAN atau 4) pem-
pengolah. Bagian kosong dari kuesioner juga dapat digunakan untuk mencatat hal-hal yang ditemui harus (nama)
urut DIKELOLA DARI SATU DAPUR. RUMAH PEREM- PADA beri
saat wawancara berlangsung. 1.Belum diisi. BIASANYA
ART MULAI DARI KEPALA TANGGA? PUAN? UMUR infor-
4. Pencacah harus meneliti/memeriksa seluruh isian kuesioner dan memperbaiki setiap kesalahan, pada RUMAH TANGGA, PASANGANNYA, kawin Jika≥97 TINGGAL BERAPA masi
.id
sebelum kuesioner diserahkan ke pengawas. Kue- ANAK YANG BELUM MENIKAH, 2.Kawin 1. Laki- tahun, DI RUMAH (nama)
sioner ANAK YANG SUDAH MENIKAH, TANGGA MELANG-
5. Perhatikan dan patuhi tanda-tanda atau alur pertanyaan yang tertera pada kuesioner. 3.Cerai laki
o
MENANTU, CUCU, tulis INI?
Kor SUNGKAN
.g
6. Pertanyaan atau pilihan jawaban yang dicetak dengan huruf kapital harus dibacakan, sedangkan ORANG TUA/MERTUA, hidup 2.Perem- ‘97’ PER-
2022 1.Ya
s
pertanyaan atau pilihan jawaban yang dicetak menggunakan huruf kecil tidak perlu dibacakan. PEMBANTU/SOPIR, FAMILI LAIN, 4.Cerai puan Tgl/Bln/Thn (Dalam KAWINAN
bp
7. Kode pilihan jawaban yang menggunakan huruf kapital seperti A, B, C, dan seterusnya, boleh DAN LAINNYA. (Kode) mati (DD/MM/YYYY) tahun) 5.Tidak PERTAMA?
b.
dilingkari lebih dari satu pilihan jawaban. Kode pilihan jawaban yang menggunakan angka seperti 1, 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410
ka
2, 3, dan seterusnya, hanya boleh dilingkari salah satu.
8. Blok I tentang keterangan tempat diisi sebelum ke lapangan. 1
1 __/__/____ __
gi
an
9. Isikan Blok IV terlebih dahulu sampai selesai sebagai panduan untuk mengisi pertanyaan dalam format
roster. Lipat bagian kertas yang ada tanda garis putus-putus dan tulisan lipat disini pada Blok IV 2 __/__/____ __
uw
halaman 2 sebagai panduan mengisi pertanyaan-pertanyaan yang terdapat pada halaman genap.
3 __/__/____ __
ny
Sementara itu, untuk panduan mengisi pada halaman ganjil, kertas pada halaman 2 tidak perlu dilipat
(dilebarkan saja).
ba
10. Pertanyaan dalam format roster (nama anggota rumah tangga (ART) per baris) seperti pada Blok IV 4 __/__/____ __
//
sampai dengan Blok XII diselesaikan dahulu dalam satu roster kemudian lanjut ke roster berikutnya.
s:
11. Tanda garis tebal pada pertanyaan roster menunjukkan batas pertanyaan untuk ART, isikan jawaban
tp
pertanyaan di dalam tanda garis tebal untuk seluruh ART, lalu berpindah ke pertanyaan selanjutnya.
ht 5 __/__/____ __
12. Tanda garis dua pada pertanyaan roster menunjukkan perbedaan tema pertanyaan dari setiap blok. 6 __/__/____ __
13. Contoh cara penulisan informasi penerimaan Bantuan Pangan adalah menggunakan format rata kanan:
7 __/__/____ __
5 5 000
50 8 __/__/____ __
14. Tabulasi umur responden yang sudah berulang tahun pada bulan Maret 2023: 9 __/__/____ __
Tahun lahir 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008
Umur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 10 __/__/____ __
Tahun lahir 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 Pastikan seluruh anggota rumah tangga tercatat dan tidak ada yang terlewat.
Umur 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Cek sekali lagi, apakah kepengurusan makan seluruh anggota rumah tangga di kolom 402 dikelola
Tahun lahir 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 dari satu dapur.
Umur 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Jika terdapat ART yang kepengurusan makannya tidak dari satu dapur, maka keluarkan dari daftar.
Tahun lahir 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 Kode 403: Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga (KRT)
Umur 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 1. KRT 3. Anak kandung/tiri 5. Menantu 7. Orang tua/mertua 9. Lainnya (famili lain, orang yang tidak ada
2. Istri/suami 4. Anak angkat 6. Cucu 8. Pembantu/sopir hubungan famili dengan KRT)
2
KONSEP DAN DEFINISI KONSEP DAN DEFINISI
➢ Pertanyaan 203: Hasil Pencacahan Rumah Tangga Tamat sekolah/satuan pendidikan adalah menyelesaikan pelajaran yang ditandai dengan lulus ujian
- Terisi lengkap, apabila petugas berhasil menemui rumah tangga terpilih dan memperoleh informasi akhir pada kelas atau tingkat terakhir suatu jenjang baik pendidikan formal maupun nonformal (Paket
secara lengkap. A/B/C) di sekolah negeri maupun swasta dengan mendapatkan tanda tamat belajar/ijazah. Seseorang
- Terisi tidak lengkap, apabila petugas berhasil menemui rumah tangga terpilih, tetapi tidak dapat yang belum mengikuti pelajaran pada kelas tertinggi, tetapi sudah mengikuti ujian akhir dan lulus,
memperoleh informasi secara lengkap. Misalnya sampai batas akhir waktu pencacahan, informasi dianggap tamat sekolah/satuan pendidikan.
mengenai rumah tangga tersebut tidak diperoleh secara lengkap karena responden pergi keluar kota. ➢ Pertanyaan 614: Apa Ijazah/STTB Tertinggi yang Dimiliki?
- Tidak ada ART/responden yang dapat memberi jawaban sampai akhir masa pencacahan, apabila Ijazah/STTB adalah lembaran atau tanda bukti kelulusan yang diberikan kepada seseorang yang sudah
petugas berhasil menemui rumah tangga terpilih, namun tidak ada ART/responden yang dapat menyelesaikan semua persyaratan akademik pada suatu jenjang pendidikan tertentu.
.id
memberikan informasi mengenai rumah tangga sampai akhir masa pencacahan. ➢ Pertanyaan 701: Apakah (nama) memiliki rekening tabungan baik atas nama sendiri atau bersama-
- Responden menolak, apabila responden menolak untuk diwawancarai. sama di Lembaga keuangan (perbankan, koperasi)?
o
.g
- Rumah tangga pindah/bangunan sensus sudah tidak ada, apabila petugas tidak berhasil menemukan a. Responden dikatakan memiliki rekening tabungan di bank jika memiliki nomor rekening meskipun
s
rumah tangga/bangunan sensus terpilih sampai batas akhir masa pencacahan. Misalnya: rumah tangga rekening tabungan tersebut kosong.
bp
pindah keluar blok sensus, bangunan digusur, dan bangunan terbakar/runtuh karena b. Keikutsertaan tabungan tidak harus sesuai dengan wilayah tempat tinggalnya, yang penting
responden masih dapat mengakses tabungannya.
b.
gempa/banjir/bencana lain.
➢ Pertanyaan 703: Selama Seminggu Terakhir, Apa Saja Kegiatan yang Dilakukan (nama)?
ka
➢ Pertanyaan 403: Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga
Kepala rumah tangga (KRT) adalah salah seorang dari anggota rumah tangga yang bertanggung jawab Bekerja adalah kegiatan melakukan pekerjaan dengan maksud memperoleh atau membantu
gi
atas kebutuhan sehari-hari rumah tangga. Pada kasus tertentu, misalnya beberapa anak sekolah memperoleh penghasilan atau keuntungan paling sedikit selama satu jam dalam seminggu terakhir.
an
mengontrak/menyewa rumah bersama-sama, maka KRT adalah seseorang yang ditunjuk di antara anak Bekerja selama satu jam tersebut boleh dilakukan baik secara berturut-turut/tidak terputus maupun
kumulatif satu jam dalam seminggu terakhir.
uw
sekolah tersebut sebagai KRT.
➢ Pertanyaan 408: Apakah Pasangan Biasanya Tinggal di Rumah Tangga Ini? Sekolah adalah kegiatan bersekolah di sekolah formal maupun sekolah non formal (Paket A/B/C), baik pada
ny
Yang dimaksud dengan pasangan biasanya tinggal di rumah tangga ini adalah jika dalam pendidikan dasar, pendidikan menengah, atau pendidikan tinggi. Tidak termasuk yang sedang libur/cuti.
Mengurus rumah tangga adalah kegiatan mengurus rumah tangga/membantu mengurus rumah tangga
ba
1 tahun terakhir pasangan dari responden, tinggal di rumah lebih dari 6 bulan, meskipun tidak berturut-turut.
➢ Pertanyaan 605: Apakah Sedang/Pernah Mengikuti Pendidikan Prasekolah? tanpa mendapat upah/gaji. Anggota rumah tangga yang melakukan kegiatan kerumahtanggaan, seperti
//
memasak, mencuci, dsb. digolongkan sebagai mengurus rumah tangga.
s:
Pendidikan prasekolah adalah pendidikan yang diselenggarakan sebelum jenjang pendidikan dasar, baik
Lainnya selain kegiatan pribadi adalah kegiatan selain bekerja, sekolah, dan mengurus rumah tangga.
melalui jalur pendidikan formal maupun nonformal. tp ➢ Pertanyaan 905: Sejak 1 Januari – 31 Desember 2022, Apakah Pernah Menjadi Korban Kejahatan
ht
➢ Pertanyaan 607, 608, dan 609: Apakah Dapat Membaca dan Menulis Kalimat Sederhana dalam Pencurian, Penganiayaan, Pencurian dengan Kekerasan, Pelecehan Seksual, atau Lainnya?
Bahasa Sehari-Hari?
Korban kejahatan adalah seseorang yang diri atau harta bendanya selama setahun terakhir mengalami
Dapat membaca dan menulis yang dimaksud adalah jika seseorang dapat membaca dan menulis kalimat atau terkena tindak kejahatan atau usaha/percobaan tindak kejahatan.
sederhana dalam huruf latin, huruf arab, atau huruf lainnya.
➢ Pertanyaan 1101: Jaminan Kesehatan Apa Saja yang Dimiliki (nama)?
Kalimat sederhana adalah kalimat yang mengandung kata-kata yang umum dipakai dalam kehidupan sehari-
hari dan setidaknya mengandung subjek dan predikat, misalnya ”saya membaca”. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan:
Peserta penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir
➢ Pertanyaan 610: Apakah Bersekolah (Termasuk Mengikuti Program Paket A/B/C)?
miskin dan orang tidak mampu yang iurannya dibayar oleh pemerintah.
Bersekolah: apabila seseorang terdaftar dan aktif mengikuti proses belajar baik di suatu jenjang pendidikan Peserta bukan PBI terdiri atas:
formal maupun nonformal, khususnya program kesetaraan (Paket A/B/C) yang berada di bawah pengawasan a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: a) Pegawai Negeri Sipil; b) Anggota TNI;
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan (Kemdikbud) maupun kementerian lainnya. c) Anggota Polri; d) Pejabat negara; e) Pegawai pemerintah nonpegawai negeri; f) Pegawai swasta;
➢ Pertanyaan 612: Apa Jenjang Pendidikan Tertinggi yang Sedang/Pernah Diikuti? dan g) Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang menerima upah.
Jenjang pendidikan tertinggi yang sedang/pernah diduduki: jenjang pendidikan tertinggi yang sedang b.Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: a) Pekerja di luar hubungan kerja
diduduki oleh seseorang yang masih bersekolah atau yang pernah diduduki oleh seseorang yang sudah atau Pekerja mandiri; dan b) Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima upah; dan
tidak bersekolah lagi, baik jenjang pendidikan formal maupun nonformal kesetaraan c) Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk warga negara asing yang bekerja
(Paket A/B/C). di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
➢ Pertanyaan 613: Apa Tingkat/Kelas Tertinggi yang Sedang/Pernah Diduduki? c. Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas: a) Investor; b) Pemberi kerja; c) Penerima
Tingkat/kelas tertinggi adalah tingkatan/kelas terakhir atau paling tinggi yang dilalui seseorang pada suatu pensiun; d) Veteran; e) Perintis kemerdekaan; dan f) Bukan pekerja yang tidak termasuk huruf a
jenjang pendidikan baik formal maupun nonformal (Paket A/B/C) di sekolah negeri maupun swasta. sampai dengan huruf e yang mampu membayar Iuran.
3
BLOK V. KETERANGAN DOKUMEN KEPENDUDUKAN
Jika berstatus No. No. Urut APAKAH Nomor Induk Kependudukan Kode Jenis Sumber Data APAKAH (Diisi oleh
pernah kawin Urut Ibu Kandung (nama) Kelamin Nomor Induk (nama) pengawas)
(404 = 2, 3, atau 4) Keluarga MEMPUNYAI (Tuliskan Nomor Induk Kependudukan setiap ART) ART Kependu- MEMILIKI Apakah
APAKAH (nama) Lihat NOMOR AKTA isian 506
Blok IV INDUK berdasar- dukan KELAHIRAN
MEMILIKI/PERNAH sama
No. MEMILIKI BUKU/AKTA KEPENDU- kan NIK DARI KANTOR dengan
(Isikan 00 1. Jika ART mempunyai NIK tetapi tidak sesuai format → pada empat digit terakhir 505 1. KK
DUKAN CATATAN
Urut NIKAH DARI KUA/ tuliskan 9998 dan pada 506 tuliskan kode 9, kemudian tulis catatan di Blok XXIII. Catatan. (Cek digit 2. KTP isian 405?
bila ibu (NIK)? SIPIL?
ART KANTOR CATATAN SIPIL? (Cek isian
BOLEH SAYA 2. Jika ART mempunyai NIK tetapi tidak ingat/tidak memiliki catatan → pada empat digit ke-7 NIK 3. Lainnya BOLEH SAYA
.id
kandung 405)
MELIHATNYA? tidak 1. Ya terakhir 505 tuliskan 9998 pada empat digit terakhir dan pada 506 dan 507 tuliskan kode 9, pada 505) MELIHATNYA?
o
5. Tidak 1. Sama
(untuk perkawinan
.g
tinggal kemudian tulis catatan di Blok XXIII. Catatan. 2. Berbeda
yang terakhir) 508
s
di rumah 3. Tidak
bp
(Kode) tangga ini) (Kode) (Kode) relevan
b.
401 501 502 503 504 505 506 507 508 509
ka
1
gi
an
2
uw
3
ny
ba
4
//
s:
5
tp
ht
6
4
BLOK VI. KETERANGAN MIGRASI DAN PENDIDIKAN
Untuk ART Semua Umur Untuk ART Berumur 5 Tahun ke Atas Untuk ART Berumur Untuk ART Berumur
0-10 Tahun 5 Tahun ke Atas
DI MANAKAH TEMPAT LAHIR (nama)? DI MANAKAH TEMPAT TINGGAL (nama) APAKAH Jika pernah/ APAKAH (nama) DAPAT MEMBACA DAN
Tempat lahir adalah tempat tinggal ibu (nama) ketika melahirkan (nama). 5 TAHUN YANG LALU (MARET 2018)? (nama) masih MENULIS KALIMAT SEDERHANA
SEDANG/ (605= DALAM BAHASA SEHARI-HARI
No. Tuliskan nama tempat Tuliskan nama tempat PERNAH 1,2, atau 3),
DENGAN MENGGUNAKAN:
Urut (Kode tempat diisi oleh pengawas) (Kode tempat diisi oleh pengawas) MENGIKUTI APA JENIS
PENDIDIKAN PENDIDIKAN HURUF HURUF HURUF LAINNYA?
ART
.id
KABUPATEN/KOTA PROVINSI/NEGARA KABUPATEN/KOTA PRA- PRASEKOLAH- LATIN/ ARAB/ (CONTOH: JAWA,
PROVINSI/NEGARA SEKOLAH? NYA? ALFABET? HIJAIYAH? KANJI, CINA, DLL.)
o
.g
Jika lahir di Kota, Jika di Kota,
1.Ya 1.Ya 1.Ya
s
tuliskan “Kota” tuliskan “Kota”
bp
sebelum nama kota sebelum nama kota (Kode) (Kode) 5.Tidak 5.Tidak 5.Tidak
b.
401 601 602 603 604 605 606 607 608 609
ka
1 ............................................. ....................................... .......................................
gi
...................................
an
2 ............................................. ....................................... .......................................
uw
...................................
3 ............................................. ....................................... .......................................
ny
...................................
ba
4
................................... ............................................. ....................................... .......................................
//
s:
5
................................... ............................................. ....................................... .......................................
ht
tp
6
................................... ............................................. ....................................... .......................................
7
................................... ............................................. ....................................... .......................................
8
................................... ............................................. ....................................... .......................................
9
................................... ............................................. ....................................... .......................................
10
................................... ............................................. ....................................... .......................................
Kode 605: Partisipasi Prasekolah Kode 606: Jenis Prasekolah
1. Masih mengikuti pendidikan prasekolah tahun ajaran ini (2022/2023) 1. Taman Kanak-kanak
2. Pernah mengikuti pendidikan prasekolah tahun ajaran ini (2022/2023) 2. Bustanul Athfal
3. Pernah mengikuti pendidikan prasekolah sebelum tahun ajaran 2022/2023 3. Raudatul Athfal
4. Tidak/belum pernah mengikuti pendidikan prasekolah 4. Satuan PAUD Sejenis (PAUD terintegrasi BKB/Taman Posyandu, PAUD-TAAM, PAUD-PAK, PAUD-BIA,TKQ, dll.)
5. Kelompok Bermain
6. Taman Penitipan Anak
5
BLOK VI. KETERANGAN MIGRASI DAN PENDIDIKAN
Untuk ART berumur 5 tahun ke atas Untuk ART berumur 5-30 tahun Untuk ART berumur 5-24 tahun
APAKAH (nama) APAKAH APA APA APA IJAZAH/ DALAM SETAHUN DALAM SETAHUN SELAMA BULAN (Jika Untuk ART yang masih bersekolah atau tidak
BERSEKOLAH? (nama) JENJANG TINGKAT/ STTB TERAKHIR, TERAKHIR, AGUSTUS 2022-FEBRUARI 2023 P.617 ≠ 0) bersekolah lagi (610 = 2 atau 3)
(termasuk BERSEKOLAH PENDIDIKAN KELAS TERTINGGI APAKAH (nama) APAKAH (nama) BERAPA JUMLAH UANG PIP UNTUK APAKAH (nama) APA JENJANG APA
mengikuti program DI SEKOLAH TERTINGGI TERTINGGI YANG MEMILIKI KARTU MEMPEROLEH YANG DITERIMA? PENERIMAAN BERSEKOLAH PENDIDIKAN TINGKAT/
No. paket A/B/C) NEGERI YANG YANG DIMILIKI INDONESIA PINTAR PROGRAM BERAPA PADA TAHUN AJARAN YANG DIIKUTI KELAS YANG
Urut ATAU SEDANG/ SEDANG/ (nama)? (KIP)? INDONESIA SEMESTER? SEBELUMNYA (nama) DIDUDUKI
ART (Kode) SWASTA? PERNAH PERNAH PINTAR (PIP)? (2021/2022)? WAKTU ITU? (nama)
.id
1. Ya, dapat
DIIKUTI DIDUDUKI WAKTU ITU?
Kode =1 ditunjukkan (Kode)
o
(nama)? (nama)? 1.Ya
ke ART berikutnya/ 1.Negeri 2. Ya, tidak dapat
.g
5.Tidak →619 Kode = 1 atau 3
Blok VII 2.Swasta ditunjukkan
s
ke ART berikutnya/
bp
(Kode) (Kode) (Kode) 5. Tidak (Rupiah) (Semester) Blok VII (Kode) (Kode)
Kode=3→612
b.
401 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
ka
1
610
_ . _ _ _ . _ _ _,-
gi
611
an
_ . _ _ _ . _ _ _,-
612
2
uw
3 _ . _ _ _ . _ _ _,-
ny
_ . _ _ _ . _ _ _,-
ba
4
//
_ . _ _ _ . _ _ _,-
s:
5 tp
_ . _ _ _ . _ _ _,-
ht
6
7 _ . _ _ _ . _ _ _,-
8 _ . _ _ _ . _ _ _,-
9 _ . _ _ _ . _ _ _,-
10 _ . _ _ _ . _ _ _,-
Kode 610 dan 619: Kode 612 dan 620: Jenjang Pendidikan dan Kode 614: Ijazah/STTB Kode 613 dan 621: Tingkat/Kelas
Partisipasi Sekolah 01. Paket A 07. SMP LB 13. SMA 19. D3 25. Tidak Punya 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 (Tamat & Lulus)
1. Tidak/belum pernah bersekolah 02. SDLB 08. SMP 14. MA 20. D4 Ijazah SD • Jika pernah/sedang kuliah Profesi,
2. Masih bersekolah 03. SD 09. MTs 15. SMK 21. S1 (khusus 614) kode 1
3. Tidak bersekolah lagi 04. MI 10. SPM/PDF Wustha 16. MAK 22. Profesi • Jika pernah/sedang kuliah S2, kode 6
05. SPM/PDF Ula 11. Paket C 17. SPM/PDF Ulya 23. S2 • Jika pernah/sedang kuliah S3, kode 7
06. Paket B 12. SMLB 18. D1/D2 24. S3
6
BLOK VII. KETERANGAN KEPEMILIKAN TABUNGAN, INKLUSI KEUANGAN, DAN KETENAGAKERJAAN
Untuk ART Umur 5 Tahun ke Atas Untuk ART Umur 10 Tahun ke Atas Untuk
APAKAH (nama) DALAM SETAHUN SELAMA SEMINGGU TERAKHIR, DARI KEGIATAN YANG Jika tidak bekerja ART
Jika bekerja atau sementara tidak bekerja (703= pilihan A terpilih atau 705 =1) Umur 18
MEMILIKI TERAKHIR, APAKAH APA SAJA KEGIATAN YANG DILAKUKAN SELAMA (703 pilihan A
REKENING (nama) MENGGUNAKAN DILAKUKAN (nama)? SEMINGGU TERAKHIR, tidak dilingkari) SELAMA SEMINGGU TERAKHIR, SELAMA SELAMA SELAMA Tahun ke
TABUNGAN BAIK PRODUK/LAYANAN JASA (Pilihan jawaban harus APA LAPANGAN USAHA ATAU BIDANG PEKERJAAN UTAMA SEMINGGU SEMINGGU SEMINGGU
Atas
KEGIATAN APAKAH
ATAS NAMA KEUANGAN (PERBANKAN, dibacakan) YANG MENGGUNAKAN SELAMA SEMINGGU DARI TEMPAT PEKERJAAN (nama)? TERAKHIR, TERAKHIR, TERAKHIR, APAKAH
No. SENDIRI ATAU PASAR MODAL, LEMBAGA A.BEKERJA WAKTU TERBANYAK? TERAKHIR, APAKAH APA STATUS/ BERAPA BERAPA (nama)
Urut BERSAMA-SAMA PEMBIAYAAN, ASURANSI, (nama) MEMPUNYAI Tuliskan selengkap-lengkapnya KEDUDUKAN JUMLAH JUMLAH PERNAH
B.SEKOLAH 1. BEKERJA →706 PEKERJAAN/ USAHA,
ART DI LEMBAGA DANA PENSIUN, C.MENGURUS RUMAH TANGGA.. 2. SEKOLAH (Kode lapangan usaha atau bidang (nama) JAM KERJA JAM KERJA MENERIMA
.id
KEUANGAN LEMBAGA KEUANGAN TETAPI SEMENTARA pekerjaan utama diisi oleh pengawas. DALAM DARI DARI PROGRAM
(PERBANKAN, MIKRO, PERGADAIAN, D.LAINNYA SELAIN KEGIATAN 3. MENGURUS RUMAH TIDAK BEKERJA? PEKERJAAN PEKERJAAN SELURUH
Kode dapat dilihat pada halaman terakhir VSEN23.K) KARTU
o
KOPERASI)? FINTECH, UANG PRIBADI TANGGA UTAMA? UTAMA? PEKERJAAN? PRAKERJA?
.g
ELEKTRONIK)? X.Tidak melakukan kegiatan 4. LAINNYA SELAIN
s
1. Ya 1. Ya Jika X terpilih →705 KEGIATAN PRIBADI 1. Ya 1. Ya
bp
5. Tidak 5. Tidak 5. Tidak →710 (Kode) (Jam) (Jam) 5. Tidak
b.
401 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710
ka
1 A B C D X
gi
…………………………………………………...
an
2 A B C D X …………………………………………………...
uw
3 A B C D X …………………………………………………...
ny
ba
4 A B C D X …………………………………………………...
//
s:
5 A B C D X ht
tp …………………………………………………...
6 A B C D X …………………………………………………...
7 A B C D X …………………………………………………...
8 A B C D X …………………………………………………...
9 A B C D X …………………………………………………...
10 A B C D X …………………………………………………...
• Contoh-contoh lembaga jasa keuangan: e. Dana pensiun: dana pensiun konvensional (Taspen, DPPK, Kode 707: Status/Kedudukan dalam Pekerjaan • Kartu Prakerja bukanlah kartu fisik,
a. Bank: bank konvensional dan syariah. DPLK) dan syariah (DPPK Syariah, DPLK Syariah, Unit (Jika (705=1), 707 tidak boleh berkode 5 atau 6) melainkan sebuah kode unik 16
b. Pasar modal: perusahaan efek/skuritas, manajer Syariah DPPK, Unit Syariah DPLK). angka yang dapat digunakan
1.Berusaha sendiri
investasi konvensional, manajer investasi f. Lembaga keuangan mikro: lembaga keuangan mikro sebagai alat pembayaran pelatihan.
konvensional dan syariah, koperasi lembaga keuangan mikro 2.Berusaha dibantu buruh tidak tetap/buruh tidak dibayar
syariah, penyelenggara urun dana konvensional, Nomor kartu prakerja diperoleh
dan penyelenggara urun dana syariah. dan syariah, BMT, Bank Wakaf Mikro. 3.Berusaha dibantu buruh tetap/buruh dibayar
4.Buruh/karyawan/pegawai setelah mendaftar di situs resmi
c. Lembaga pembiayaan: lembaga pembiayaan g. Pergadaian: pergadaian konvensional dan syariah yang kartu prakerja www.prakerja.go.id
konvensional dan syariah. diawasi OJK. 5.Pekerja bebas
dan dinyatakan lulus sebagai
d. Perusahaan asuransi: perusahaan asuransi h. Fintech: pinjaman online konvensional dan syariah. 6.Pekerja keluarga atau tidak dibayar
i. Uang elektronik: Brizi, Flazz, e-Money, Gopay, Ovo, dll. penerima kartu prakerja.
konvensional dan syariah.
7
BLOK VIII. KETERANGAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
DALAM 3 DALAM 3 DALAM 3 BULAN DALAM 3 BULAN DALAM 3 BULAN DALAM 3 BULAN DALAM 3 BULAN TERAKHIR, DALAM 3 BULAN TERAKHIR, UNTUK APA SAJA (nama) Untuk ART
BULAN BULAN TERAKHIR, BERAPA TERAKHIR, TERAKHIR, TERAKHIR, MEDIA APA DI MANA SAJA (nama) MENGGUNAKAN INTERNET? Umur 5
TERAKHIR, TERAKHIR, JUMLAH SIMCARD AKTIF APA SAJA JENIS APAKAH (nama) SAJA YANG DIGUNAKAN MENGGUNAKAN INTERNET? (Pilihan jawaban harus dibacakan) Tahun ke
APAKAH (nama) APAKAH YANG DIGUNAKAN KOMPUTER YANG PERNAH (nama) UNTUK Atas
(Pilihan jawaban harus A. MENDAPAT INFORMASI/BERITA
MENGGUNAKAN (nama) (nama) PADA HP, DIGUNAKAN (nama)? MENGGUNAKAN MENGGUNAKAN dibacakan) B. MENDAPAT INFORMASI MENGENAI BARANG/JASA APAKAH
TELEPON MEMILIKI/ TABLET, ATAU PERANGKAT INTERNET INTERNET? C. MENGIRIM/MENERIMA E-MAIL (nama)
No. LAINNYA, MENURUT (Pilihan jawaban (TERMASUK A.RUMAH SENDIRI
SELULER MENGUASAI (Pilihan jawaban D. MEDIA SOSIAL/JEJARING SOSIAL SEDANG/
Urut (HP)/NIRKABEL PROVIDER/OPERATOR harus dibacakan) FACEBOOK, B.BUKAN RUMAH SENDIRI
TELEPON harus dibacakan) E. PEMBELIAN BARANG/JASA PERNAH/
ART UNTUK SELULER (HP)/ BERIKUT: A. PC/DESKTOP TWITTER, C.TEMPAT BEKERJA/KANTOR F.PENJUALAN BARANG/JASA BELAJAR TIK,
NIRKABEL? YOUTUBE, A. PC/DESKTOP D.GEDUNG SEKOLAH/KAMPUS
.id
KEPERLUAN B. LAPTOP/NOTE BOOK G.FASILITAS FINANSIAL (E-BANKING) MISALNYA
KOMUNIKASI? TELKOMSEL? C.TABLET INSTAGRAM, B. LAPTOP/NOTE BOOK E.TEMPAT UMUM H. PEMBELAJARAN ONLINE BELAJAR
o
WHATSAPP, DLL.)? C. TABLET F.DALAM KONDISI BERGERAK
XL AXIATA?
X.Tidak menggunakan I. WORK FROM HOME (WFH)/BEKERJA ONLINE DARI RUMAH KOMPUTER,
.g
INDOSAT?
LAINNYA?
D. HP/PONSEL J. HIBURAN DLL.?
1. Ya 1. Ya komputer 1. Ya
s
E. LAINNYA K. PEMBUATAN KONTEN DIGITAL 1. Ya
5. Tidak→812
bp
5. Tidak 5. Tidak
L. LAINNYA 5. Tidak
b.
401 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812
ka
1 A B C X A B C D E A B C D E F A B C D E F G H I J K L
gi
an
2 A B C X A B C D E A B C D E F A B C D E F G H I J K L
uw
3 A B C X A B C D E A B C D E F A B C D E F G H I J K L
ny
ba
4 A B C X A B C D E A B C D E F A B C D E F G H I J K L
//
s:
5 A B C X ht
tp A B C D E A B C D E F A B C D E F G H I J K L
6 A B C X A B C D E A B C D E F A B C D E F G H I J K L
7 A B C X A B C D E A B C D E F A B C D E F G H I J K L
8 A B C X A B C D E A B C D E F A B C D E F G H I J K L
9 A B C X A B C D E A B C D E F A B C D E F G H I J K L
10 A B C X A B C D E A B C D E F A B C D E F G H I J K L
• Menggunakan HP yang dimaksud tidak • Menggunakan internet: apabila seseorang • Mengakses internet untuk hiburan misalnya download/main game, menonton tv,download/menonton
harus menggunakan HP yang dimiliki meluangkan waktu untuk menggunakan internet, film/video, radio, download gambar dan musik menggunakan internet.
sendiri atau dibeli/dibayar sendiri oleh sehingga ia dapat memanfaatkan atau menikmati • Pembuatan konten digital misalnya mengunggah konten, menggunakan cloud storage (Google Drive,
individu yang menggunakan. fasilitas internet. Termasuk menggunakan internet Dropbox, dll), menggunakan software yang dijalankan melalui internet untuk mengedit dokumen (teks,
walaupun tidak memiliki kemampuan untuk membuka spreadsheet, presentasi), dll.
• Memiliki/menguasai HP apabila anggota
dan menutup (log in dan log out) internet. Siapa saja
rumah tangga tersebut memiliki/menguasai • Sedang/pernah belajar Teknologi, Informasi, dan Komunikasi (TIK) jika belajar TIK secara formal (di
dimasukkan menggunakan meskipun hanya tinggal
HP dengan minimal 1 kartu yang aktif dalam sekolah) atau nonformal (di tempat kursus/yang memiliki kurikulum) namun tidak termasuk belajar otodidak.
melanjutkan.
3 bulan terakhir. Misalnya, belajar aplikasi perkantoran (Microsoft Office/MS Word, MS Excel, dll.), pemrograman, robotik, dll.
8
BLOK IX. KETERANGAN BEPERGIAN DAN KORBAN KEJAHATAN
SEJAK 1 JANUARI- SEJAK 1 JANUARI - BERAPA KALI (nama) MENJADI KORBAN KEJAHATAN DAN BERAPA KEJADIAN YANG DILAPORKAN KE POLISI? (Jika 907, 909,
31 DESEMBER 2022, Jika pernah bepergian (901=1) 31 DESEMBER 2022, 911, 913, atau
(Jika ≥ 7 kejadian, Tulis ‘7’)
APAKAH (nama) PERNAH APAKAH (nama) 915≠0)
BERAPA KALI (nama) PADA KONDISI PERNAH MENJADI KORBAN PENCURIAN DENGAN PELECEHAN
BEPERGIAN KELUAR DARI PENCURIAN PENGANIAYAAN LAINNYA KETIKA KEJADIAN
LINGKUNGAN KESEHARIAN, BEPERGIAN SELAMA PERIODE: BEPERGIAN YANG KEJAHATAN PENCURIAN, KEKERASAN SEKSUAL
TERSEBUT DALAM
BUKAN BEPERGIAN RUTIN, TERAKHIR, APA PENGANIAYAAN,
No. 1 JANUARI 1 JULI PENCURIAN DENGAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH PROSES PELAPORAN
MINIMAL 3 JAM DI TEMPAT MAKSUD UTAMA
Urut 2022 2022 (nama) KEKERASAN, PELECEHAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KE POLISI, APAKAH
ART TUJUAN, TIDAK UNTUK (nama)
SAMPAI SAMPAI SEKSUAL , ATAU LAINNYA? YANG YANG YANG YANG YANG
.id
SEKOLAH ATAU BEKERJA? MELAKUKAN
DENGAN DENGAN DILAPOR- DILAPOR- DILAPOR- DILAPOR- DILAPOR- MENDAPATKAN/
BEPERGIAN? 1. Ya DITEMANI BANTUAN
o
30 JUNI 31 DESEMBER KAN KAN KAN KAN KAN
5. Tidak HUKUM?
.g
2022? 2022? KE POLISI KE POLISI KE POLISI KE POLISI KE POLISI
1.Ya ART berikutnya/
s
1.Ya
bp
5.Tidak→905 (Kali) (Kali) (Kode) Blok X 5.Tidak
b.
401 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916
ka
913
1
gi
914
915
an
2
916
uw
917
3
ny
ba
4
//
s:
5
tp
ht
6
7
8
9
10
Kode 904: Maksud Utama Bepergian
02. Berlibur/rekreasi 08. Mengunjungi teman/keluarga
• Lingkungan keseharian didefinisikan sebagai wilayah geografis
(tidak harus berdekatan) bagi seseorang melakukan untuk rutinitas
Suatu peristiwa kejahatan dianggap telah
dilaporkan ke polisi apabila:
03. Profesi/bisnis
04. Misi/pertemuan/kongres/seminar
09.
10.
Mudik/pulang kampung hari raya
Olahraga/kesenian
kehidupnya/pekerjaannya. Misalnya rumah, kantor atau tempat
kerja, pasar yang rutin dikunjungi, sekolah, taman yang rutin
b. Orang lain melaporkan peristiwa kejahatan tersebut
a. Korban kejahatan telah melaporkannya ke polisi.
05. Training/pendidikan/pelatihan
06. Kesehatan/berobat
11.
12.
Belanja/shopping
Lainnya •
dikunjungi, fasilitas olahraga yang rutin dikunjungi, dan sebagainya.
Bepergian rutin adalah bepergian ke tempat/tujuan utama dengan
ke polisi.
tangan.
c. Polisi mengetahuinya sendiri atau tertangkap
07. Berziarah/keagamaan frekuensi paling sedikit 4 (empat) kali dalam 1 (satu) bulan.
kantor polisi
Pelaporan kepada polisi tidak harus dilakukan di
9
BLOK X. KETERANGAN GANGGUAN FUNGSIONAL (UNTUK ART BERUMUR 2 TAHUN KE ATAS)
Isikan APAKAH (nama) APAKAH (nama) APAKAH (nama) APAKAH (nama) APAKAH (nama) APAKAH (nama) APAKAH (nama) MENGALAMI APAKAH (nama) MENGALAMI DALAM SETAHUN
kode 1 jika MENGALAMI MENGALAMI MENGALAMI MENGALAMI MENGALAMI MENGALAMI GANGGUAN KESULITAN/GANGGUAN KESULITAN/GANGGUAN TERAKHIR,
Umur ≥ 2 KESULITAN/ KESULITAN/ KESULITAN/GANGGUAN KESULITAN/GANGGUAN KESULITAN/GANGGUAN PERILAKU DAN/ATAU BERBICARA DAN/ATAU UNTUK MENGURUS DIRI APAKAH (nama)
tahun GANGGUAN GANGGUAN BERJALAN ATAU MENGGUNAKAN/ DALAM HAL MENGINGAT EMOSIONAL? MEMAHAMI/ SENDIRI? MENERIMA
PENGLIHATAN? PENDENGARAN? NAIK TANGGA? MENGGERAKKAN ATAU 5. Ya, selalu BERKOMUNIKASI (SEPERTI MANDI, MAKAN, BANTUAN SOSIAL
atau 1. Ya, sama 5. Ya, sama sekali 1. Ya, sama sekali TANGAN/JARI? BERKONSENTRASI? mengalami DENGAN ORANG LAIN? BERPAKAIAN, BUANG AIR DARI PEMERINTAH
No. kode 0 jika sekali tidak tidak bisa tidak bisa 5. Ya, sama sekali tidak 1. Ya, selalu mengalami gangguan 1. Ya, sama sekali tidak bisa BESAR, BUANG AIR KECIL) PUSAT BERUPA
Urut Umur < 2 bisa melihat mendengar berjalan/naik bisa menggunakan/ kesulitan 6. Ya, seringkali memahami/dipahami/ 5. Ya, sama sekali tidak bisa ASISTENSI
ART tahun 2. Ya, banyak 6. Ya, banyak tangga menggerakkan 2. Ya, seringkali mengalami berkomunikasi mengurus diri sendiri REHABILITASI
2. Ya, banyak mengalami SOSIAL (ATENSI)
.id
kesulitan kesulitan 2. Ya, banyak tangan/jari mengalami kesulitan gangguan 6. Ya, banyak mengalami
3. Ya, sedikit 7. Ya, sedikit kesulitan 6. Ya, banyak kesulitan 3. Ya, sedikit mengalami 7. Ya, sedikit kesulitan kesulitan PENYANDANG
o
1 → 1002 kesulitan kesulitan 3. Ya, sedikit kesulitan mengalami 3. Ya, sedikit mengalami 7. Ya, sedikit mengalami DISABILITAS?
7. Ya, sedikit kesulitan
.g
0 → ART 4. Tidak 8. Tidak kesulitan 4. Tidak mengalami gangguan kesulitan kesulitan
8. Tidak mengalami
s
berikutnya/ mengalami mengalami 4. Tidak mengalami kesulitan 8. Tidak mengalami 4. Tidak mengalami 8. Tidak mengalami 1. Ya
kesulitan
bp
Blok XI kesulitan kesulitan kesulitan gangguan kesulitan kesulitan 5. Tidak
b.
401 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010
ka
608
1
6010
gi
610
an
2
uw
ny
3
ba
4
//
s:
5
tp
ht
6
7
8
9
10
• Disabilitas adalah adanya gangguan/keterbatasan • Petugas tidak diperkenankan memutuskan bahwa responden tidak mengalami • Asistensi Rehabilitasi Sosial (ATENSI) yaitu layanan rehabilitasi
fungsi yang berlangsung lama dan menyebabkan disabilitas tertentu berdasarkan apa yang dilihat secara kasat mata. sosial yang menggunakan pendekatan berbasis keluarga, komunitas
terbatasnya partisipasi di masyarakat. • Gangguan/keterbatasan fungsi antara lain: kesulitan melihat, kesulitan mendengar, dan/atau residensial melalui kegiatan dukungan pemenuhan
• Gangguan/keterbatasan fungsi ditandai oleh berbicara tidak lancar, kesulitan memahami/hilang ingatan/gangguan jiwa, lambat kehidupan layak, dukungan keluarga, perawatan sosial, terapi fisik,
kondisi ketidakmampuan atau kehilangan ataupun dalam belajar/memahami pelajaran, keterbatasan berjalan, keterbatasan bergerak, terapi psikososial, terapi mental, pelatihan vokasional pembinaan
kelainan baik dari psikologis, fisiologis, maupun kesulitan mengambil barang kecil menggunakan tangan/jari. kewirausahaan, bantuan sosial, asistensi sosial serta dukungan
struktur atau fungsi anatomis. • Setiap orang bisa mengalami lebih dari satu jenis gangguan. aksesibilitas.
•
10
BLOK XI. KETERANGAN KELUHAN KESEHATAN DAN RAWAT JALAN
JAMINAN KESEHATAN DALAM SEBULAN APAKAH DALAM DALAM APA ALASAN UTAMA (nama) TIDAK DALAM SEBULAN TERAKHIR, DALAM JAMINAN KESEHATAN Jika 1109 pilihan A, B, dan C tidak dilingkari
APA SAJA YANG DIMILIKI TERAKHIR, KELUHAN SEBULAN SEBULAN RAWAT JALAN? DI MANA SAJA TEMPAT (nama) SEBULAN APA SAJA YANG DIGUNAKAN APA SAJA ALASAN (nama) TIDAK MENGGUNAKAN
(nama)? APAKAH (nama) KESEHATAN TERAKHIR, TERAKHIR, RAWAT JALAN? TERAKHIR, (nama) UNTUK RAWAT JKN/JAMKESDA UNTUK RAWAT JALAN?
MEMPUNYAI TERSEBUT BERAPA JALAN?
A.BPJS Kesehatan MENGAKIBATKAN
APAKAH APAKAH 1.Tidak punya biaya berobat A.RS Pemerintah A. Tidak tahu cara memanfaatkan jaminan kesehatan
KELUHAN (nama) (nama) 2.Tidak ada biaya transpor B.RS Swasta KALI A. BPJS Kesehatan B.Prosedur/persyaratan sulit dipenuhi
Penerima Bantuan KESEHATAN TERGANGGUNYA (nama) Penerima Bantuan
PERNAH PERNAH 3.Tidak ada sarana transportasi C.Praktik dokter/bidan C.Kartu JKN tidak aktif
No. Iuran (PBI) (PANAS, BATUK, PEKERJAAN, D.Klinik/Praktik dokter bersama RAWAT Iuran (PBI)
SEKOLAH, MENGOBATI RAWAT 4.Waktu tunggu pelayanan lama D.Tidak ada faskes yang mudah dijangkau
Urut B.BPJS Kesehatan PILEK, DIARE,
ATAU SENDIRI? JALAN? E.Puskesmas/Pustu JALAN? B. BPJS Kesehatan
5.Mengobati sendiri dari rumah responden
ART Non-PBI/Mandiri PUSING, PENYAKIT
KEGIATAN F. UKBM (Poskesdes, Non-PBI/Mandiri
.id
C.Jamkesda KRONIS, DSB.)? 6.Tidak ada yang mendampingi E.Tidak ada petugas pemberi pelayanan jaminan
SEHARI-HARI? Polindes, Posyandu, Balai C. Jamkesda
D.Asuransi swasta 1.Ya 7.Merasa tidak perlu kesehatan
o
Pengobatan) D. Asuransi swasta F. Tidak ada biaya (transportasi, dll.)
5.Tidak 8.Lainnya
.g
E.Perusahaan/ 1. Ya G.Praktik pengobatan E. Perusahaan/kantor G.Waktu tunggu pelayanan lama/antre panjang
kantor ART tradisional/alternatif
s
berikutnya/ 1.Ya 1.Ya 1107 (Lanjut ke ART berikutnya/ X. Tidak menggunakan H.Menggunakan asuransi selain JKN/Jamkesda
bp
X.Tidak punya Blok XII 5.Tidak 5.Tidak 5.Tidak H.Lainnya (Kali)
Blok XII) I. Lainnya
b.
401 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110
ka
1 A B C D E X A B C D E F G H A B C D E X A B C D E F G H I
gi
an
2 A B C D E X A B C D E F G H A B C D E X A B C D E F G H I
uw
3 A B C D E X A B C D E F G H A B C D E X A B C D E F G H I
ny
ba
4 A B C D E X A B C D E F G H A B C D E X A B C D E F G H I
//
s:
5 A B C D E X ht
tp A B C D E F G H A B C D E X A B C D E F G H I
6 A B C D E X A B C D E F G H A B C D E X A B C D E F G H I
7 A B C D E X A B C D E F G H A B C D E X A B C D E F G H I
8 A B C D E X A B C D E F G H A B C D E X A B C D E F G H I
9 A B C D E X A B C D E F G H A B C D E X A B C D E F G H I
10 A B C D E X A B C D E F G H A B C D E X A B C D E F G H I
• Jaminan kesehatan yang dimiliki adalah jaminan dalam bentuk kartu atau apapun yang dapat • Terganggunya pekerjaan, sekolah, atau kegiatan sehari-hari adalah tidak dapat melakukan kegiatan secara
digunakan untuk pembiayaan kesehatan bila nama yang tertera dalam kartu atau lainnya melakukan normal (bekerja, sekolah, atau kegiatan sehari-hari) sebagaimana biasanya.
perawatan kesehatan seperti: ke dokter, puskesmas, rumah sakit, dan sebagainya. • Rawat jalan adalah upaya anggota rumah tangga yang mempunyai keluhan kesehatan untuk memeriksakan diri dan
• Keluhan kesehatan adalah keadaan seseorang yang mengalami gangguan kesehatan atau kejiwaan, mendapatkan pengobatan dengan mendatangi tempat-tempat pelayanan kesehatan modern atau tradisional tanpa
baik karena gangguan/penyakit yang sering dialami penduduk seperti panas, pilek, diare, pusing, sakit menginap, termasuk mendatangkan petugas kesehatan ke rumah.
kepala, maupun karena penyakit akut, penyakit kronis (meskipun selama sebulan terakhir tidak • Menggunakan jaminan kesehatan untuk rawat jalan adalah bila biaya berobat jalan anggota rumah tangga
mempunyai keluhan), kecelakaan, kriminalitas, atau keluhan lainnya. seluruhnya atau sebagian dibiayai oleh penjamin kesehatan.
11
BLOK XII. KETERANGAN RAWAT INAP DAN MEROKOK
DALAM DALAM SETAHUN TERAKHIR, DALAM JAMINAN KESEHATAN Jika 1204 pilihan A,B, dan C tidak dilingkari Untuk ART Berumur 5 Tahun ke Atas
SETAHUN DI MANA SAJA TEMPAT (nama) SETAHUN APA SAJA YANG DIGUNAKAN APA SAJA ALASAN (nama) TIDAK MENGGUNAKAN
TERAKHIR, DIRAWAT INAP? TERAKHIR, (nama) UNTUK RAWAT INAP? JKN/JAMKESDA UNTUK RAWAT INAP? SELAMA SEBULAN SELAMA SEBULAN SELAMA APAKAH DULU,
APAKAH BERAPA HARI
A.RS Pemerintah A. BPJS Kesehatan Penerima A. Tidak tahu cara memanfaatkan jaminan kesehatan TERAKHIR, TERAKHIR, SEBULAN SEBELUM SEBULAN
(nama) (nama) Bantuan Iuran (PBI) B.Prosedur/persyaratan sulit dipenuhi APAKAH (nama) APAKAH (nama) TERAKHIR, TERAKHIR (nama)
PERNAH B.RS Swasta DIRAWAT INAP?
No. DIRAWAT C.Praktik bidan B. BPJS Kesehatan Non-PBI/ C.Kartu JKN tidak aktif MEROKOK MEROKOK TEMBAKAU? BERAPA BATANG PERNAH MEROKOK
D.Klinik/Praktik dokter bersama Mandiri D.Tidak ada faskes yang mudah dijangkau MENGGUNAKAN ROKOK TEMBAKAU?
urut INAP?
dari rumah responden ROKOK ELEKTRIK? 1.Ya, setiap hari
E.Puskesmas C. Jamkesda TEMBAKAU
ART E.Tidak ada petugas pemberi pelayanan 2.Ya, tidak setiap hari RATA-RATA 1.Ya, setiap hari
F. Praktik pengobatan tradisional/ D. Asuransi swasta
.id
1.Ya jaminan kesehatan 1. Ya, setiap hari 5.Tidak→1209 PER MINGGU 2.Ya, tidak setiap
5.Tidak alternatif E. Perusahaan/kantor
o
G.Lainnya X. Tidak menggunakan F. Tidak ada biaya (transportasi, akomodasi, dll.) 2. Ya, tidak setiap 8.Tidak tahu YANG (nama) hari
1206
.g
G.Waktu tunggu pelayanan lama/antre panjang hari ART berikutnya/ HISAP? 5.Tidak
s
H.Menggunakan asuransi selain JKN/Jamkesda 5. Tidak Blok XIV 8.Tidak tahu
bp
(Hari) I. Lainnya 8. Tidak tahu (Batang)
b.
401 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209
ka
1 A B C D E F G A B C D E X A B C D E F G H I
gi
an
2 A B C D E F G A B C D E X A B C D E F G H I
uw
3 A B C D E F G A B C D E X A B C D E F G H I
ny
ba
4 A B C D E F G A B C D E X A B C D E F G H I
//
s:
5 A B C D E F G A B C D E ht
tp X A B C D E F G H I
6 A B C D E F G A B C D E X A B C D E F G H I
7 A B C D E F G A B C D E X A B C D E F G H I
8 A B C D E F G A B C D E X A B C D E F G H I
9 A B C D E F G A B C D E X A B C D E F G H I
10 A B C D E F G A B C D E X A B C D E F G H I
• Rawat Inap adalah upaya penyembuhan keluhan kesehatan dengan menginap semalam atau lebih • Merokok merupakan aktivitas membakar tembakau kemudian menghisap asapnya baik menggunakan rokok
di unit pelayanan kesehatan modern atau tradisional, termasuk rawat inap untuk persalinan. maupun pipa pada sebulan terakhir sampai saat pencacahan.
• Responden yang pernah rawat inap adalah responden yang telah selesai menjalani rawat inap, • Rokok tembakau meliputi rokok putih, rokok kretek, cerutu, lisong, pipa cangklong/linting/kawung yang diisi
tidak termasuk bila pada saat pencacahan sedang menjalani rawat inap. tembakau. Termasuk juga orang yang menghisap shisha/waterpipe.
• Menggunakan jaminan kesehatan untuk rawat inap adalah bila biaya rawat inap anggota rumah • Penghitungan jumlah batang rokok rata-rata per minggu selama sebulan terakhir adalah jumlah rokok
tangga seluruhnya atau sebagian dibiayai oleh penjamin kesehatan. yang dihisap selama sebulan dikali 7 dibagi 30.
• Jumlah hari adalah jumlah hari rawat inap dalam satu tahun terakhir.
12
PERTANYAAN BALITA 1 BALITA 2 BALITA 3
Nama dan No. Urut .......................................__ __ .......................................__ __ .......................................__ __
(Salin dari Blok IV 402 dan 401):
Nama & No. Urut Pemberi Informasi .......................................__ __ .......................................__ __ .......................................__ __
BLOK XIV. KETERANGAN IMUNISASI, ASI, DAN MP-ASI (DITANYAKAN UNTUK SEMUA ANGGOTA RUMAH TANGGA UMUR 0-59 BULAN)
1401. Umur (nama balita) dalam bulan
(Hitung dari Blok IV 406) bulan bulan bulan
.id
IMUNISASI BALITA
o
.g
SAYA AKAN MENANYAKAN BEBERAPA PERTANYAAN MENGENAI IMUNISASI
s
1402. APAKAH BAPAK/IBU MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS ATAU
bp
Ya, dapat ditunjukkan .......................1→1404 Ya, dapat ditunjukkan .......................1→1404 Ya, dapat ditunjukkan .................... 1→1404
KARTU BEROBAT/DOKUMEN LAIN YANG TERTULIS
b.
Ya, tidak dapat ditunjukkan ...................2→1406 Ya, tidak dapat ditunjukkan .................. 2→1406 Ya, tidak dapat ditunjukkan ................ 2→1406
TANGGAL IMUNISASI (nama balita)?
ka
BOLEHKAH SAYA MELIHATNYA? Tidak ada kartu/buku........................5 Tidak ada kartu/buku........................ 5 Tidak ada kartu/buku ..................... 5
gi
1403. APAKAH BAPAK/IBU PERNAH MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS Ya ....................................................1→1406
an
Ya ....................................................1→1406 Ya .................................................. 1→1406
ATAU KARTU BEROBAT/DOKUMEN LAIN YANG TERTULIS
Tidak .....................................................5→1406 Tidak .................................................... 5→1406 Tidak ................................................... 5→1406
uw
TANGGAL IMUNISASI (nama balita)?
ny
1404. Salin dari kartu, tanggal, bulan, dan tahun imunisasi
untuk setiap jenis imunisasi.
ba
Tulis ‘44’ di kolom tanggal, bulan, dan tahun, jika kartu
//
Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun
menunjukkan bahwa imunisasi diberikan, tetapi
s:
tanggal, bulan, dan tahun tidak ada.
Tulis ‘00’ jika imunisasi tidak diberikan.
tp
ht
.id
n. MMR __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
o
1405. APAKAH (nama balita) MENERIMA IMUNISASI DASAR, Ya .................................. 1→1404 Ya .................................. 1→1404 Ya .................................. 1→1404
.g
YANG TIDAK TERCATAT DALAM KARTU, TERMASUK
s
(Tanyakan jenis imunisasinya, tulis ’66’ pada (Tanyakan jenis imunisasinya, tulis ’66’ pada (Tanyakan jenis imunisasinya tulis, ’66’ pada
bp
IMUNISASI YANG DITERIMA SAAT PEKAN IMUNISASI kolom tanggal, bulan, dan tahun yang kolom tanggal, bulan, dan tahun yang kolom tanggal, bulan, dan tahun yang
bersangkutan di 1404. Jika imunisasi tidak bersangkutan di 1404. Jika imunisasi tidak bersangkutan di 1404. Jika imunisasi tidak
b.
NASIONAL?
diberikan, tuliskan ’00’) diberikan, tuliskan ’00’) diberikan, tuliskan ’00’)
ka
Lingkari kode 1 jika responden menyebutkan jenis Tidak ................................................ 5→1417 Tidak ............................................. 5→1417 Tidak ............................................. 5→1417
gi
imunisasi dasar (lihat pertanyaan 1404). Tidak Tahu..................... 8→1417 Tidak Tahu..................... 8→1417 Tidak Tahu ..................... 8→1417
an
UNTUK BALITA YANG TIDAK MEMPUNYAI ATAU TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN KARTU IMUNISASI
uw
1406. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT IMUNISASI Ya.................................. 1 Ya.................................. 1 Ya .................................. 1
ny
UNTUK MELINDUNGINYA DARI BERBAGAI PENYAKIT? Tidak ............................................. 5 → 1417 Tidak .......................................... 5 → 1417 Tidak........................................... 5 → 1417
ba
Tidak Tahu .................... 8 →1417 Tidak Tahu .................... 8 →1417 Tidak Tahu .................... 8 →1417
//
1407. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT VAKSIN Ya ................................. 1 Ya ................................. 1 Ya ................................. 1
s:
BCG UNTUK MENCEGAH PENYAKIT TBC – BIASANYA tp
Tidak............................................ 5 Tidak............................................ 5 Tidak ............................................ 5
DISUNTIKKAN PADA LENGAN ATAU BAHU DAN
ht
Tidak tahu..................... 8 Tidak tahu..................... 8 Tidak tahu ..................... 8
MENIMBULKAN BEKAS LUKA–?
1408. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT VAKSIN Ya.................................. 1 Ya.................................. 1 Ya .................................. 1
UNTUK MENCEGAH PENYAKIT POLIO – YANG
Tidak ............................................. 5 → 1411 Tidak .......................................... 5 → 1411 Tidak........................................... 5 → 1411
“DITETESKAN KE MULUT ATAU DISUNTIKKAN PADA
LENGAN/PAHA” –?
Tidak Tahu .................... 8 →1411 Tidak Tahu .................... 8 →1411 Tidak Tahu .................... 8 →1411
1409. KAPAN VAKSIN POLIO PERTAMA DITERIMA (nama
balita), APAKAH PADA SEBULAN PERTAMA KELAHIRAN Sebulan pertama ..................1 Sebulan pertama ..................1 Sebulan pertama ................. 1
ATAU SETELAHNYA? Setelah sebulan pertama ............ 2 Setelah sebulan pertama ............ 2 Setelah sebulan pertama ............. 2
1410. SUDAH BERAPA KALI (nama balita) MENDAPATKAN a. POLIO TETES : ___ kali a. POLIO TETES : ___ kali a. POLIO TETES : ___ kali
VAKSIN POLIO? b. POLIO SUNTIK (IPV) : ___ kali b. POLIO SUNTIK (IPV) : ___ kali b. POLIO SUNTIK (IPV) : ___ kali
1411. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT VAKSIN DPT
– YAITU SUNTIKAN DI PAHA ATAU BOKONG – UNTUK
MENCEGAH PENYAKIT TETANUS, BATUK REJAN, ATAU Ya .................................... 1 Ya .................................... 1 Ya.....................................1
DIPTERI? Tidak ................................................. 5 → 1413 Tidak ..............................................5 → 1413 Tidak .............................................. 5 → 1413
(Probing dengan menyatakan bahwa pemberian Tidak Tahu....................... 8 →1413 Tidak Tahu....................... 8 →1413 Tidak Tahu ....................... 8 →1413
vaksin DPT kadang-kadang bersamaan dengan
vaksin Polio dan Hepatitis B)
14
PERTANYAAN BALITA 1 BALITA 2 BALITA 3
Nama dan No. Urut
(Salin dari Blok IV 402 dan 401): .......................................__ __ .......................................__ __ .......................................__ __
1412. SUDAH BERAPA KALI (nama balita) MENDAPATKAN
VAKSIN DPT? ___ kali ___ kali ___ kali
.id
UNTUK MENCEGAH PENYAKIT HEPATITIS B?
Tidak ................................................. 5 → 1416 Tidak ..............................................5 → 1416 Tidak .............................................. 5 → 1416
o
(Probing dengan menyatakan bahwa pemberian Tidak Tahu........................8 →1416 Tidak Tahu........................8 →1416 Tidak Tahu ....................... 8 →1416
.g
vaksin Hepatitis B kadang-kadang bersamaan
s
dengan vaksin Polio dan DPT)
bp
1414. SUDAH BERAPA KALI (nama balita) MENDAPATKAN
b.
___ kali ___ kali ___ kali
ka
VAKSIN HEPATITIS B?
gi
1415. KAPAN VAKSINASI HEPATITIS B PERTAMA DITERIMA
Seminggu pertama ................. 1 Seminggu pertama ................. 1 Seminggu pertama ................. 1
an
(nama balita), APAKAH PADA SEMINGGU PERTAMA SETELAH
KELAHIRAN ATAU SETELAHNYA?
Setelah seminggu pertama .................... 2 Setelah seminggu pertama .................... 2 Setelah seminggu pertama .................... 2
uw
1416. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT SUNTIKAN
ny
CAMPAK – RUBELLA (MR) ATAU MMR – YAITU PADA UMUR
ba
9 BULAN ATAU LEBIH – UNTUK MENCEGAH PENYAKIT Ya ............................................1 Ya ............................................1 Ya ........................................... 1
//
CAMPAK?
s:
Tidak ...................................................... 5 Tidak ...................................................... 5 Tidak ...................................................... 5
i. CAMPAK – RUBELLA (MR)
tp
Tidak tahu ...............................8 Tidak tahu ...............................8 Tidak tahu ............................... 8
ht
ii. MMR Ya ............................................1 Ya ............................................1 Ya ........................................... 1
Tidak ...................................................... 5 Tidak ...................................................... 5 Tidak ...................................................... 5
Tidak tahu ...............................8 Tidak tahu ...............................8 Tidak tahu ............................... 8
A S I DAN MP-ASI DITANYAKAN UNTUK BADUTA (ANGGOTA RUMAH TANGGA UMUR 0-23 BULAN)
Cek umur balita dari 1401, berikan tanda centang (√)
Balita berumur 0-23 bulan → 1417 → 1417 → 1417
Balita berumur ≥ 24 bulan → Balita berikutnya/Blok XV → Balita berikutnya/Blok XV → Balita berikutnya/Blok XV
1417. A. APAKAH (nama baduta) PERNAH DISUSUI/DIBERI Ya ............................... 1 Ya ................................1 Ya ............................... 1
AIR SUSU IBU (ASI)? Tidak............................................ 5 →1419 Tidak ........................................... 5 →1419 Tidak ............................................ 5 →1419
Tidak tahu.................... 8 →1419 Tidak tahu ................... 8 →1419 Tidak tahu ....................8 →1419
B. LAMANYA PEMBERIAN ASI: B. ___ ___ bulan B. ___ ___ bulan B. ___ ___ bulan
I. TANPA MAKANAN PENDAMPING I. ___ ___ bulan I. ___ ___ bulan I. ___ ___ bulan
II. DENGAN MAKANAN PENDAMPING II. ___ ___ bulan II. ___ ___ bulan II. ___ ___ bulan
15
PERTANYAAN BALITA 1 BALITA 2 BALITA 3
Nama dan No. Urut
(Salin dari Blok IV 402 dan 401): .......................................__ __ .......................................__ __ .......................................__ __
1418. SELAMA SEHARIAN KEMARIN, APAKAH (nama baduta) Ya .............................................. 1 Ya ........................................... 1 Ya ........................................... 1
DISUSUI/DIBERI ASI? Tidak..........................................................5 Tidak ......................................................... 5 Tidak ......................................................... 5
Tidak tahu.................................. 8 Tidak tahu .............................. 8 Tidak tahu ............................... 8
1419. SELAMA SEHARIAN KEMARIN, APAKAH (nama baduta)
MENERIMA CAIRAN, TERMASUK CAIRAN YANG
.id
DIKOMBINASIKAN DENGAN MAKANAN LAIN DAN CAIRAN YANG
DIKONSUMSI DI LUAR RUMAH? Ya Tidak Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu
o
a. SUSU SELAIN ASI (SUSU FORMULA, SUSU BUBUK, SUSU a) ....................1 ............. 5 ............. 8
.g
a) .................... 1 ............ 5 ............. 8 a) ................... 1 ............. 5 .............8
SEGAR, UHT)?
s
bp
Jika “Ya”, isikan berapa kali susu selain ASI kali kali kali
dikonsumsi baduta.
b.
b. MINUMAN LAIN (AIR PUTIH, JUS TANPA GULA, SUP/ b) ....................1 ............. 5 ............. 8 b) .................... 1 ............ 5 ............. 8 b) ................... 1 ............. 5 .............8
ka
KALDU, TEH/KOPI TANPA GULA, AIR TAJIN, DLL.)?
gi
c. MINUMAN BERPEMANIS GULA (MINUMAN RINGAN, SODA, c) ....................1 ............. 5 ............. 8 c) .................... 1 ............ 5 ............. 8 c).................... 1 ............. 5 .............8
an
TEH MANIS, SUSU KENTAL MANIS, DLL.)?
uw
1420. SAYA INGIN MENANYAKAN TENTANG SEMUA YANG
ny
DIKONSUMSI OLEH (nama baduta) SEHARIAN KEMARIN,
TERMASUK MAKANAN YANG DIKONSUMSI DI LUAR RUMAH
ba
ATAU JAJAN. SELAMA SEHARIAN KEMARIN, APAKAH
(nama baduta) MAKAN/MINUM? Ya Tidak Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu
//
s:
a. SEREAL, AKAR, DAN UMBI (NASI, JAGUNG, GANDUM, a) .............1 ............ 5 ............. 8 a) ............. 1 ............ 5 ............ 8 a) ............ 1 ............. 5 ............. 8
PASTA, ROTI/PANEKUK, UBI, KENTANG, SORGUM, DLL.)? tp
ht
b. MAKANAN DARI KACANG-KACANGAN (KACANG TANAH, b) .............1 ............ 5 ............. 8 b) ............. 1 ............ 5 ............ 8 b) ............ 1 ............. 5 ............. 8
KEDELAI, TAHU, TEMPE, ATAU KACANG LAINNYA)?
c. PRODUK TURUNAN SUSU (YOGURT, KEJU, DLL.)? c) .............1 ............ 5 ............. 8 c) ............. 1 ............ 5 ............ 8 c) ............ 1 ............. 5 ............. 8
d. DAGING, IKAN (SAPI, AYAM, KAMBING, IKAN, MAKANAN d) .............1 ............ 5 ............. 8 d) ............. 1 ............ 5 ............ 8 d) ............ 1 ............. 5 ............. 8
LAUT, DAGING/IKAN DALAM KALENG, DLL.)?
e. TELUR (AYAM, ITIK, PUYUH, DLL.)? e) .............1 ............ 5 ............. 8 e) ............. 1 ............ 5 ............ 8 e) ............ 1 ............. 5 ............. 8
f. BUAH DAN SAYUR SUMBER VITAMIN A (TERMASUK f) ..............1 ............ 5 ............. 8 f) .............. 1 ............ 5 ............ 8 f) ............. 1 ............. 5 ............. 8
SAYURAN BERDAUN GELAP)?
g. BUAH ATAU SAYURAN LAINNYA (LABU SIAM, GAMBAS, g) .............1 ............ 5 ............. 8 g) ............. 1 ............ 5 ............ 8 g) ............ 1 ............. 5 ............. 8
ALPUKAT, JERUK, DLL.)?
h. MAKANAN RINGAN YANG GURIH, GORENGAN, MAKANAN h) .............1 ............ 5 ............. 8 h) ............. 1 ............ 5 ............ 8 h) ............ 1 ............. 5 ............. 8
MANIS (ES KRIM, PERMEN, KUE KERING, CAKE, DLL.)?
16
PEREMPUAN PERNAH KAWIN PEREMPUAN PERNAH KAWIN PEREMPUAN PERNAH KAWIN
PERTANYAAN
(PPK) UMUR 10-54 TAHUN (1) (PPK) UMUR 10-54 TAHUN (2) (PPK) UMUR 10-54 TAHUN (3)
Nama dan No. Urut:
........................ __ __ ........................ __ __ ........................ __ __
Umur (Salin dari Blok IV 407):
Nama & No. Urut Pemberi Informasi (Salin dari Blok IV 402 & 401): __ __ tahun __ __ tahun __ __ tahun
........................ __ __ ........................ __ __ ........................ __ __
KETERANGAN TENTANG PENOLONG PERSALINAN DAN KELUARGA BERENCANA
.id
(DITANYAKAN KEPADA SEMUA PEREMPUAN PERNAH KAWIN (PPK) UMUR 10-54 TAHUN)
o
.g
BLOK XV. PENOLONG PERSALINAN
s
bp
A) Ya...... 1 A) Ya...... 1 A) Ya... 1
b.
1501. A. APAKAH (nama) PERNAH HAMIL?
ka
Tidak ... 5→PPK berikutnya/Blok XVI Tidak ... 5→PPK berikutnya/Blok XVI Tidak ... 5→PPK berikutnya/Blok XVI
gi
an
B. UMUR BERAPAKAH (nama) PADA SAAT HAMIL PERTAMA? B) __ __ tahun B) __ __ tahun B) __ __ tahun
uw
1502. A. APAKAH (nama) PERNAH MELAHIRKAN ANAK LAHIR HIDUP? A) Ya...... 1 A) Ya...... 1 A) Ya... 1
ny
Tidak.... 5→PPK berikutnya/Blok XVI Tidak .... 5→PPK berikutnya/Blok XVI Tidak…5→PPK berikutnya/Blok XVI
// ba
B. UMUR BERAPAKAH (nama) PADA SAAT MELAHIRKAN B) __ __ tahun B) __ __ tahun B) __ __ tahun
s:
ANAK LAHIR HIDUP YANG PERTAMA KALI? tp
ht
1503. KAPAN MELAHIRKAN ANAK LAHIR HIDUP YANG TERAKHIR? 2 tahun yang lalu atau kurang...1 2 tahun yang lalu atau kurang...1 2 tahun yang lalu atau kurang...1
Lebih dari 2 tahun yang lalu ............ 2 Lebih dari 2 tahun yang lalu.............. 2 Lebih dari 2 tahun yang lalu .............. 2
PPK berikutnya/Blok XVI PPK berikutnya/Blok XVI PPK berikutnya/Blok XVI
1504. A. DI MANA (nama) MELAHIRKAN (nama anak lahir hidup RS Pemerintah/RS Swasta...... 1 RS Pemerintah/RS Swasta...... 1 RS Pemerintah/RS Swasta ...... 1
yang terakhir)? Rumah bersalin/Klinik ....................... 2 Rumah bersalin/Klinik ....................... 2 Rumah bersalin/Klinik ....................... 2
Puskesmas .............................. 3 Puskesmas .............................. 3 Puskesmas .............................. 3
Pustu ................................................ 4 Pustu ................................................ 4 Pustu................................................. 4
Praktik nakes ........................... 5 Praktik nakes ........................... 5 Praktik nakes ........................... 5
Polindes/Poskesdes ......................... 6 Polindes/Poskesdes ......................... 6 Polindes/Poskesdes ......................... 6
Rumah ..................................... 7 Rumah ..................................... 7 Rumah ..................................... 7
Lainnya, tuliskan: _____________ 8 Lainnya, tuliskan: ______________ 8 Lainnya, tuliskan: _____________ 8
17
PEREMPUAN PERNAH KAWIN PEREMPUAN PERNAH KAWIN PEREMPUAN PERNAH KAWIN
PERTANYAAN
(PPK) UMUR 10-54 TAHUN (1) (PPK) UMUR 10-54 TAHUN (2) (PPK) UMUR 10-54 TAHUN (3)
Nama dan No. Urut:
........................ __ __ ........................ __ __ ........................ __ __
Umur (Salin dari Blok IV 407):
Nama & No. Urut Pemberi Informasi (Salin dari Blok IV 402 & 401): __ __ tahun __ __ tahun __ __ tahun
B. SIAPA YANG MENOLONG PROSES KELAHIRAN TERAKHIR? Dokter kandungan ................... 1 Dokter kandungan ................... 1 Dokter kandungan ................... 1
........................ __ __ ........................ __ __ ........................ __ __
.id
Dokter umum .................................... 2 Dokter umum .................................... 2 Dokter umum .................................... 2
o
.g
Bidan ....................................... 3 Bidan ....................................... 3 Bidan........................................ 3
s
bp
Perawat............................................. 4 Perawat............................................. 4 Perawat............................................. 4
b.
ka
Tenaga kesehatan lainnya....... 5 Tenaga kesehatan lainnya....... 5 Tenaga kesehatan lainnya....... 5
gi
Dukun beranak/paraji........................ 6 Dukun beranak/paraji........................ 6 Dukun beranak/paraji........................ 6
an
uw
Lainnya .................................... 7 Lainnya .................................... 7 Lainnya .................................... 7
ny
Tidak ada .......................................... 8 Tidak ada .......................................... 8 Tidak ada ..........................................8
ba
C. BERAPA BERAT (nama anak lahir hidup yang terakhir) < 2,5 kg .................................... 1 < 2,5 kg .................................... 1 < 2,5 kg .................................... 1
//
s:
KETIKA DILAHIRKAN?
≥ 2,5 kg ............................................. 2
tp ≥ 2,5 kg ............................................. 2 ≥ 2,5 kg ............................................. 2
ht
Tidak ditimbang ....................... 5 Tidak ditimbang ....................... 5 Tidak ditimbang ....................... 5
Tidak tahu ......................................... 8 Tidak tahu ......................................... 8 Tidak tahu ......................................... 8
1505. BERAPA LAMA SETELAH KELAHIRAN (nama anak lahir hidup yang
terakhir) PERTAMA KALI DILETAKKAN DI ATAS DADA IBU DENGAN <1 jam setelah lahir................... 1 <1 jam setelah lahir ................... 1 <1 jam setelah lahir ................... 1
BERSENTUHAN KULIT SECARA LANGSUNG?
1-23 jam setelah lahir ...................... 2 1-23 jam setelah lahir ...................... 2 1-23 jam setelah lahir ......................2
≥24 jam setelah lahir ............. 3 ≥24 jam setelah lahir ............. 3 ≥24 jam setelah lahir ............. 3
18
PEREMPUAN PERNAH KAWIN PEREMPUAN PERNAH KAWIN PEREMPUAN PERNAH KAWIN
PERTANYAAN
(PPK) UMUR 10-54 TAHUN (1) (PPK) UMUR 10-54 TAHUN (2) (PPK) UMUR 10-54 TAHUN (3)
Nama dan No. Urut: ........................ __ __ ........................ __ __ ........................ __ __
Umur (Salin dari Blok IV 407):
__ __ tahun __ __ tahun __ __ tahun
Nama & No. Urut Pemberi Informasi (Salin dari Blok IV 402 & 401):
........................ __ __ ........................ __ __ ........................ __ __
BLOK XVI. KELUARGA BERENCANA
.id
1601. APAKAH (nama/pasangan) PERNAH/SEDANG MENGGUNAKAN Ya, pernah ............ 1→ PPK berikutnya/ Ya, pernah ..........1→ PPK berikutnya/ Ya, pernah ......... 1→ PPK berikutnya/
o
ALAT KB ATAU CARA TRADISIONAL UNTUK MENUNDA ATAU Blok XVII Blok XVII Blok XVII
.g
MENCEGAH KEHAMILAN? Ya, sedang .............. 2 Ya, sedang ............ 2 Ya, sedang ........... 2
s
bp
Tidak ..................... 5→ PPK berikutnya/ Tidak.................. 5→ PPK berikutnya/ Tidak .................. 5→ PPK berikutnya/
b.
Blok XVII Blok XVII Blok XVII
ka
1602. ALAT KB ATAU CARA TRADISIONAL APA YANG SEDANG Sterilisasi wanita/tubektomi/MOW .... 1 Sterilisasi wanita/ tubektomi/MOW ... 1 Sterilisasi wanita/ tubektomi/MOW ... 1
gi
DIGUNAKAN? Sterilisasi pria/vasektomi/MOP ...........2 Sterilisasi pria/vasektomi/MOP ........... 2 Sterilisasi pria/vasektomi/MOP........... 2
an
IUD/AKDR/spiral .......................... 3 IUD/AKDR/spiral .......................... 3 IUD/AKDR/spiral .......................... 3
uw
Suntikan..............................................4 Suntikan ............................................. 4 Suntikan ............................................. 4
ny
Jika (nama) menyebutkan lebih dari satu, Susuk KB/implan .......................... 5 Susuk KB/implan .......................... 5 Susuk KB/implan .......................... 5
ba
lingkari kode terkecil. Pil .......................................................6 Pil ....................................................... 6 Pil ....................................................... 6
//
Kondom pria/karet KB .................. 7 Kondom pria/karet KB .................. 7 Kondom pria/karet KB .................. 7
s:
Intravag/kondom wanita/diafragma ....8
tp Intravag/kondom wanita/diafragma .... 8 Intravag/kondom wanita/diafragma .... 8
ht
Metode menyusui alami................ 9 Metode menyusui alami ............... 9 Metode menyusui alami ............... 9
Pantang berkala/kalender.................10 Pantang berkala/kalender ................ 10 Pantang berkala/kalender ................ 10
Lainnya ....................................... 11 Lainnya ....................................... 11 Lainnya ....................................... 11
1603. JIKA MENGGUNAKAN ALAT KB MODERN (1602 = 1-8), DI MANA Rumah sakit.................................. 1 Rumah sakit ................................. 1 Rumah sakit ................................. 1
(nama/pasangan) MEMPEROLEH (ALAT KB) TERAKHIR KALI? Puskesmas/Pustu/Klinik .................... 2 Puskesmas/Pustu/Klinik ..................... 2 Puskesmas/Pustu/Klinik ..................... 2
TKBK/TMK/MUYAN...................... 3 TKBK/TMK/MUYAN ..................... 3 TKBK/TMK/MUYAN ..................... 3
Polindes/Poskesdes .......................... 4 Polindes/Poskesdes ........................... 4 Polindes/Poskesdes ........................... 4
Posyandu/Pos KB/PPKBD ........... 5 Posyandu/Pos KB/PPKBD ........... 5 Posyandu/Pos KB/PPKBD ........... 5
Rumah bersalin ................................. 6 Rumah bersalin .................................. 6 Rumah bersalin .................................. 6
Praktik dokter umum/kandungan .... 7 Praktik dokter umum/kandungan .... 7 Praktik dokter umum/kandungan .... 7
Praktik bidan/bidan di desa/ Praktik bidan/bidan di desa/ Praktik bidan/bidan di desa/
perawat ........................................... 8 perawat............................................ 8 perawat............................................ 8
Apotek/toko obat........................... 9 Apotek/toko obat .......................... 9 Apotek/toko obat .......................... 9
Lainnya ............................................ 10 Lainnya ............................................. 10 Lainnya ............................................. 10
19
BLOK XVII. AKSES TERHADAP MAKANAN BLOK XVIII. KETERANGAN PERUMAHAN
(DITANYAKAN PADA KRT/PASANGAN/ART 15 TAHUN KE ATAS) Nama dan No. Urut pemberi informasi: .................................................................
Nama dan No. Urut pemberi informasi: ................................................................. 1801. BERAPA JUMLAH KELUARGA YANG TINGGAL
keluarga
SEKARANG SAYA AKAN MENGAJUKAN BEBERAPA PERTANYAAN MENGENAI AKSES TERHADAP MAKANAN . DI DALAM BANGUNAN SENSUS/RUMAH INI? (Isikan 7, jika terdapat 7 keluarga atau lebih)
DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA SAAT DI MANA:
1802. APA STATUS KEPEMILIKAN BANGUNAN Milik sendiri....................................... 1
1701. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART LAINNYA Ya ...................................... 1 TEMPAT TINGGAL YANG DITEMPATI?
KHAWATIR TIDAK AKAN MEMILIKI CUKUP MAKANAN UNTUK Tidak ......................................... 5 Kontrak/sewa............................................. 2
DISANTAP KARENA KURANGNYA UANG ATAU SUMBER DAYA Bebas sewa ...................................... 3
.id
LAINNYA?
Tidak tahu ............................ 8 (Pilihan jawaban boleh dibacakan) 1804
Dinas ......................................................... 4
Menolak menjawab .................... 9
o
Lainnya, tuliskan: ______________ 5
.g
1702. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA SAAT DI MANA Ya ...................................... 1
s
ANDA/ART LAINNYA TIDAK DAPAT MENYANTAP MAKANAN 1803. APA JENIS BUKTI KEPEMILIKAN TANAH Sertifikat Hak Milik (SHM) atas nama ART ...1
bp
Tidak ......................................... 5
SEHAT DAN BERGIZI KARENA KURANGNYA UANG ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL INI? SHM bukan atas nama ART dengan
Tidak tahu ............................ 8
b.
SUMBER DAYA LAINNYA? perjanjian pemanfaatan tertulis ........................ 2
Menolak menjawab .................... 9
ka
(Pilihan jawaban boleh dibacakan) SHM bukan atas nama ART tanpa
1703. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART LAINNYA Ya ...................................... 1
gi
perjanjian pemanfaatan tertulis ...............3
HANYA MENYANTAP SEDIKIT JENIS MAKANAN KARENA TIDAK Tidak ......................................... 5
an
MEMILIKI UANG ATAU SUMBER DAYA LAINNYA? Sertifikat selain SHM (SHGB, SHSRS) .................. 4
Tidak tahu ............................ 8 Surat bukti lainnya (Girik, Letter C, dll.) ........5
uw
Menolak menjawab .................... 9 Tidak punya............................................................ 6
ny
1704. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART LAINNYA Ya ...................................... 1 1804. BERAPA LUAS LANTAI RUMAH BANGUNAN
m (Bulatkan dalam meter persegi)
ba
PERNAH MELEWATKAN SATU WAKTU MAKAN PADA SUATU Tidak ......................................... 5 2
HARI TERTENTU KARENA TIDAK MEMILIKI UANG ATAU TEMPAT TINGGAL?
Tidak tahu ............................ 8
//
SUMBER DAYA LAIN YANG CUKUP UNTUK MENDAPATKAN 1805. APAKAH KEPALA RUMAH TANGGA/PASANGAN-
s:
MAKANAN? Menolak menjawab .................... 9 Ya ..................................................................1
1705. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART LAINNYA tp
Ya ...................................... 1
NYA/ANAKNYA MEMILIKI RUMAH LAIN, SELAIN
RUMAH YANG DITEMPATI SAAT INI?
Tidak....................................................................... 5
ht
MAKAN LEBIH SEDIKIT DARIPADA SEHARUSNYA KARENA Tidak ......................................... 5
KURANGNYA UANG ATAU SUMBER DAYA LAINNYA? 1806. APAKAH BAHAN BANGUNAN UTAMA ATAP Beton ............................................................1
Tidak tahu ............................ 8
RUMAH TERLUAS? Genteng ................................................................. 2
Menolak menjawab .................... 9
Seng ............................................................3
1706. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA Ya ...................................... 1 Asbes .................................................................... 4
KEHABISAN MAKANAN KARENA KURANGNYA UANG ATAU Tidak ......................................... 5
SUMBER DAYA LAINNYA?
(Pilihan jawaban boleh dibacakan) Bambu .........................................................5
Tidak tahu ............................ 8 Kayu/sirap ............................................................. 6
Menolak menjawab .................... 9
Jerami/ijuk/daun-daunan/rumbia ..................7
1707. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART LAINNYA Ya ...................................... 1 Lainnya ................................................................. 8
MERASA LAPAR TAPI TIDAK MAKAN KARENA KURANGNYA Tidak ......................................... 5
UANG ATAU SUMBER DAYA LAINNYA UNTUK MENDAPATKAN 1807. APAKAH BAHAN BANGUNAN UTAMA DINDING Tembok .........................................................1
MAKANAN?
Tidak tahu ............................ 8
RUMAH TERLUAS? Plesteran anyaman bambu/kawat ......................... 2
Menolak menjawab .................... 9
Kayu/papan ..................................................3
1708. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART LAINNYA Ya ...................................... 1 Anyaman bambu ................................................... 4
TIDAK MAKAN SEHARIAN KARENA KURANGNYA UANG ATAU Tidak ......................................... 5 Batang kayu ..................................................5
SUMBER DAYA LAINNYA?
Tidak tahu ............................ 8 Bambu ................................................................... 6
Menolak menjawab .................... 9 Lainnya .........................................................7
20
BLOK XVIII. KETERANGAN PERUMAHAN BLOK XVIII. KETERANGAN PERUMAHAN
1808. APAKAH BAHAN BANGUNAN UTAMA LANTAI Marmer/granit .........................................1 B. [Jika 1810.A = 4, 5, 6, 7, atau 8
Keramik ........................................................ 2 < 10 m ................................................ 1
RUMAH TERLUAS? (sumur/pompa/mata air)],
Parket/vinil/karpet ..................................3 ≥ 10 m.......................................................... 2
BERAPA JARAK KE TEMPAT PENAMPUNGAN
Ubin/tegel/teraso .......................................... 4 LIMBAH/KOTORAN/TINJA TERDEKAT?
Tidak tahu ........................................... 8
Kayu/papan ............................................5
Semen/bata merah ...................................... 6 1811. A. DI MANAKAH LOKASI SUMBER/FASILITAS AIR Di rumah/kawasan
Bambu ....................................................7 MINUM TERSEBUT? dalam pagar rumah ...................... 1→ 1812
Tanah ........................................................... 8 Di luar kawasan pagar rumah ....................... 2
Lainnya ..................................................9
B. BERAPA
Ada, digunakan hanya ART sendiri .......1 LAMA WAKTU YANG DIBUTUHKAN
menit
.id
1809. A. APAKAH MEMILIKI FASILITAS TEMPAT UNTUK MENGAMBIL AIR KE SUMBER/
BUANG AIR BESAR DAN SIAPA SAJA Ada, digunakan bersama
o
FASILITAS AIR SAMPAI KEMBALI LAGI KE
YANG MENGGUNAKAN? ART rumah tangga tertentu .................. 2 Tidak tahu.............................................. 998
.g
RUMAH?
Ada, di MCK komunal ............................3
s
bp
Ada, di MCK umum/ 1812. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH Ya ....................................................... 1
siapapun menggunakan ........................ 4 TANGGA PERNAH MENGALAMI KEKURANGAN
Tidak ............................................................. 5
b.
Ada, ART tidak menggunakan ...............5 1810.A AIR MINUM UNTUK KEBUTUHAN RUMAH
ka
TANGGA SELAMA MINIMAL 24 JAM? Tidak tahu .......................................... 8
Tidak ada fasilitas ........................................ 6
gi
B. (Jika 1809.A = 1, 2, atau 3) Leher angsa ...........................................1 1813. BAGAIMANA KONDISI FISIK SUMBER AIR Ya Tidak
an
APAKAH JENIS KLOSET YANG DIGUNAKAN? Plengsengan dengan tutup .......................... 2 UTAMA UNTUK MINUM MENURUT ANDA? A. KERUH............................................. 1 5
Plengsengan tanpa tutup .......................3
uw
B. BERWARNA ...................................... 1 5
Cemplung/cubluk ......................................... 4 C. BERASA ........................................... 1 5
ny
C. DI MANAKAH TEMPAT PEMBUANGAN Tangki septik ..........................................1 D. BERBUSA ......................................... 1 5
ba
AKHIR TINJA? IPAL ............................................................. 2 E. BERBAU ........................................... 1 5
Kolam/sawah/sungai/danau/laut ............3
//
1814. A. APA SUMBER AIR UTAMA YANG
s:
Lubang tanah ............................................... 4 Air kemasan bermerek ........................ 1
1810.A DIGUNAKAN RUMAH TANGGA
Air isi ulang .................................................. 2 1815.A
Pantai/tanah lapang/kebun ....................5 tp
Lainnya ........................................................ 6
UNTUK MANDI/CUCI/DLL.?
Leding ................................................. 3
ht
Sumur bor/pompa ......................................... 4
D. SUDAH BERAPA LAMA TANGKI SEPTIK INI
DIBUAT/DIBANGUN? tahun Sumur terlindung ............................... 5
Sumur tak terlindung ..................................... 6
Tidak tahu .......................................... 98
Mata air terlindung .............................. 7
E. DALAM 5 TAHUN TERAKHIR, BERAPA KALI
TANGKI SEPTIK INI DIKOSONGKAN/ kali (Isikan 6, jika 6 kali atau lebih) Mata air tak terlindung .................................. 8
Air permukaan (sungai/
DILAKUKAN PENYEDOTAN? Tidak pernah ....................................... 7 danau/waduk/kolam/irigasi) .......... 9
Tidak tahu .................................................... 8 Air hujan .....................................................10 1815.A
1810. A. APA SUMBER AIR UTAMA YANG DIGUNAKAN Air kemasan bermerek ...........................1 Lainnya. ............................................ 11
RUMAH TANGGA UNTUK MINUM? Air isi ulang ................................................. 2 1811.A
Leding ....................................................3 B. [Jika 1814.A = 4, 5, 6, 7, atau 8
< 10 m ............................................... 1
Sumur bor/pompa ........................................ 4 (sumur/pompa/mata air)] BERAPA JAUH
≥ 10 m ......................................................... 2
Sumur terlindung ...................................5 JARAK KE TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH/
Tidak tahu .......................................... 8
Sumur tak terlindung .................................... 6 KOTORAN/TINJA TERDEKAT?
Mata air terlindung .................................7
Mata air tak terlindung ................................. 8 1815. A. BOLEHKAH SAYA MELIHAT TEMPAT DI Ya, di dalam rumah ............................... 1
Air permukaan (sungai/ MANA ANGGOTA RUMAH TANGGA ANDA Ya, di luar rumah........................................... 2
danau/waduk/kolam/irigasi) .............9 BIASA MENCUCI TANGAN?
Tidak ada tempat cuci tangan ............... 3 1816.A
Air hujan .................................................... 10 1811.A
Tidak diizinkan melihat.................................. 4
Lainnya ................................................11
21
BLOK XVIII. KETERANGAN PERUMAHAN BLOK XIX. AKSES TERHADAP LAYANAN KEUANGAN
B. Amati ketersediaan air di tempat Ya Tidak
mencuci tangan! Tersedia air................................................... 1 1902. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH A. GOPAY .......................................................... 1 5
Verifikasi dengan memeriksa ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG B. OVO .............................................................. 1 5
kran/pompa atau baskom, ember, Tidak tersedia air .................................................... 5 MEMILIKI E-WALLET? C. LINK AJA ........................................................ 1 5
wadah air atau sejenisnya. D. DANA ............................................................. 1 5
(Lingkari kode 1 jika memiliki, E. SHOPEEPAY ................................................... 1 5
C. Cek ketersediaan sabun atau Tersedia sabun/detergen ............................. 1 kode 5 bila tidak memiliki)
F. LAINNYA, tuliskan: _____________________ 1 5
deterjen di tempat mencuci
tangan! Tidak tersedia sabun/detergen ............................... 5
BLOK XX. KETERANGAN KEPEMILIKAN BARANG
.id
1816. A. APAKAH SUMBER UTAMA Listrik PLN dengan meteran .............. 1
o
PENERANGAN RUMAH TANGGA INI?
Ya Tidak
.g
Listrik PLN tanpa meteran ...........................2
2001. APAKAH RUMAH TANGGA INI MEMILIKI A. TABUNG GAS 5,5 KG ATAU LEBIH .................... 1 5
s
Listrik non-PLN .................................. 3 1817 BARANG-BARANG SEBAGAI BERIKUT? B. LEMARI ES/KULKAS........................................ 1 5
bp
Bukan listrik .................................................4 C. AC .............................................................. 1 5
b.
(Lingkari kode 1 jika memiliki, D. PEMANAS AIR (WATER HEATER)...................... 1 5
B. BERAPA DAYA TERPASANG DI RUMAH INI? Meteran 1 Meteran 2 Meteran 3
ka
kode 5 bila tidak) E. TELEPON RUMAH (PSTN).............................. 1 5
450 Watt ...................................... 1
F. KOMPUTER/LAPTOP/TABLET .......................... 1 5
gi
900 Watt ...................................... 2 G. EMAS/PERHIASAN (MINIMAL 10 GRAM) ............ 1 5
an
1.300 Watt atau lebih .................. 3 (Isikan daya untuk setiap meteran yang terpasang) H. SEPEDA MOTOR ............................................ 1 5
uw
I. PERAHU ....................................................... 1 5
1817. APAKAH JENIS BAHAN BAKAR UTAMA Listrik ............................................................. 1 J. PERAHU MOTOR............................................ 1 5
ny
YANG DIGUNAKAN UNTUK MEMASAK? Elpiji 5,5 kg/blue gaz ............................................... 2 K. MOBIL ......................................................... 1 5
ba
Elpiji 12 kg ..................................................... 3 L. TELEVISI LAYAR DATAR (MINIMAL 30 INCH) ..... 1 5
Elpiji 3 kg ................................................................. 4 M. TANAH/LAHAN ............................................... 1 5
//
s:
Gas kota ........................................................ 5
Biogas ..................................................................... 6 2002. (Jika 2001.M = 1), JIKA MEMILIKI KRT ......................................... A
tp
Minyak tanah ................................................. 7 TANAH/LAHAN, SIAPA PEMILIK TANAH/ Pasangan KRT ...................................... B
ht
Briket ....................................................................... 8 LAHAN TERSEBUT? Anak ......................................... C
ART lainnya .......................................... D
Arang ............................................................ 9
Kayu bakar ............................................................ 10
Lainnya ....................................................... 11 BLOK XXI. KETERANGAN SUMBER PENGHASILAN RUMAH TANGGA
Tidak memasak di rumah ........................................ 0 2101. A. APAKAH SUMBER TERBESAR ART YANG BEKERJA.................... 1 →2101.B
PEMBIAYAAN DI RUMAH TANGGA INI? KIRIMAN UANG/BARANG ........................... 2→2101.C
BLOK XIX. AKSES TERHADAP LAYANAN KEUANGAN INVESTASI (DEPOSITO, ROYALTI,
SAHAM, BUNGA BANK, DAN
1901. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH
Ya Tidak
SEJENISNYA) .......................... 3 → Blok XXII
ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG A. KREDIT USAHA RAKYAT (KUR) .............................. 1 5
PENSIUNAN ............................................ 4 →Blok XXII
MENERIMA KREDIT? B. KREDIT DARI BANK UMUM SELAIN KUR .................... 1 5
C. KREDIT DARI BANK PERKREDITAN RAKYAT (BPR) .... 1 5 B. (Jika 2101.A =1) Nama ART : ……….......………….............….
D. KREDIT DARI KOPERASI........................................... 1 5
(Lingkari kode 1 jika menerima,
kode 5 bila tidak menerima)
E. PERORANGAN DENGAN BUNGA ................................ 1 5
SIAPAKAH ART YANG MENANGGUNG
PEMBIAYAAN TERBESAR?
No.Urut ART :
F. PEGADAIAN ........................................................... 1 5
G.PERUSAHAAN LEASING........................................... 1 5 C. (Jika 2101.A = 2) ORANG TUA ............................... 1
H. BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDES) ................... 1 5 APABILA MENERIMA KIRIMAN ANAK .......................................................2
I. PINJAMAN ONLINE................................................. 1 5 UANG/BARANG DARI MANAKAH FAMILI LAIN ................................ 3
J. LAINNYA .............................................................. 1 5 SUMBER UTAMANYA? LAINNYA ..................................................4
22
BLOK XXII. KETERANGAN PERLINDUNGAN SOSIAL
2201. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA BERAPA JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ATAU
YANG MEMILIKI ATAU MENERIMA JAMINAN SOSIAL BERUPA: Ya Tidak MENERIMA JAMINAN SOSIAL TERSEBUT?
(i) (ii) (iii)
A. JAMINAN PENSIUN/VETERAN .................................................. A. ................1 →2201.iii.A ......................5 →2201.B A. ______ orang
B. JAMINAN HARI TUA ................................................................ B. ................1 →2201.iii.B ......................5 →2201.C B. ______ orang
C. JAMINAN/ASURANSI KECELAKAAN KERJA ................................. C. ................1 →2201.iii.C ......................5 →2201.D C. ______ orang
.id
D. JAMINAN/ASURANSI KEMATIAN ............................................... D. ................1 →2201.iii.D ......................5 →2201.E D. ______ orang
o
.g
E. JAMINAN KEHILANGAN PEKERJAAN (JKP)............................... E. ................1 →2201.iii.E ......................5 →2201.F E. ______ orang
s
bp
F. PESANGON PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA (PHK) .................. F. ................1 →2201.iii.F ......................5 →2202 F. ______ orang
b.
2202. APAKAH RUMAH TANGGA INI MENERIMA KARTU KELUARGA Ya, dapat menunjukkan kartu .................................................... 1
ka
SEJAHTERA (KKS)? Ya, tidak dapat menunjukkan kartu ............................................................ 2
gi
Tidak .......................................................................................... 5
an
2203. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA ANDA PERNAH Ya .............................................................................................. 1
uw
MENJADI PENERIMA PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH)? Tidak ........................................................................................................... 5 → 2205
ny
2204. A. APAKAH SAAT INI RUMAH TANGGA ANDA MASIH TERCATAT/ Ya .............................................................................................. 1
ba
MENJADI PENERIMA PKH? Tidak ........................................................................................................... 5 2205
//
Tidak tahu ................................................................................... 8
s:
B. DI MANA RUMAH TANGGA ANDA MENERIMA BANTUAN PKH? tp
Kantor Pos ................................................................................. 1
ht
ATM ............................................................................................................ 2
Kantor Bank ............................................................................... 3
Agen Bank .................................................................................................. 4
Pendamping, ketua kelompok ................................................... 5
C. DALAM SETAHUN TERAKHIR, UNTUK APA SAJA BANTUAN PKH Belanja Pangan ........................................................................................................................................................... A
DIPERGUNAKAN? ADA LAGI? Biaya Perumahan dan Fasilitas Rumah Tangga (sewa rumah/kontrak, listrik, air, telepon, bahan bakar, dll.) ...........................B
Biaya Pengobatan ....................................................................................................................................................... C
(Pilihan jawaban boleh lebih dari satu yang dipilih) Biaya Perawatan Ibu Hamil ......................................................................................................................................................... D
Biaya Sekolah .............................................................................................................................................................. E
Pembayaran Hutang/Kredit .......................................................................................................................................................... F
Lainnya, tuliskan: ___________________________________________________________________________ G
2205. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH TERDAPAT ANGGOTA RUMAH
TANGGA LANSIA (60 TAHUN KE ATAS) YANG MENERIMA BANTUAN Ya .......................................1 Tuliskan No. Urut ART Lansia 1) ; 2) ; 3) ; 4)
SOSIAL DARI PROGRAM ATENSI LANSIA? Tidak ....................................................... 5
2206. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH TERDAPAT ART BERUSIA 15
TAHUN KE ATAS YANG PERNAH MENERIMA BANTUAN SUBSIDI Ya .......................................1 Tuliskan No. Urut ART 1) ; 2) ; 3) ; 4)
UPAH/BSU? Tidak ...................................................... 5
23
BLOK XXII. KETERANGAN PERLINDUNGAN SOSIAL
2207. APAKAH RUMAH TANGGA ANDA PERNAH MENJADI PENERIMA
Ya ....................................... 1
BANTUAN PANGAN (BANTUAN PANGAN NON TUNAI
Tidak.......................................................5 →2209
(BPNT)/PROGRAM SEMBAKO)?
2208. DALAM 4 BULAN TERAKHIR, SEBUTKAN INFORMASI PEMBELIAN/ Bulan Februari 2023 Bulan Januari 2023 Bulan Desember 2022 Bulan November 2022
PENGGUNAAN BANTUAN PANGAN: A) Ya .................. 1 A) Ya ..............1 A) Ya .......... 1 A) Ya ...................... 1
A. APAKAH RUMAH TANGGA MENERIMA BANTUAN PANGAN PADA Tidak ..................... 5→Januari’23 Tidak ............... 5→Desember’22 Tidak.............. 5→November’22 Tidak..........................5→ 2209
4 BULAN TERAKHIR?
B. APAKAH ANDA MENGETAHUI BERAPA NILAI BANTUAN YANG B) Ya, tuliskan ......... 1 B) Ya, tuliskan ......... 1 B) Ya, tuliskan ......... 1 B) Ya, tuliskan ......... 1
.id
DITERIMA?
Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- Rp. _ _ _ . _ _ _ ,-
o
.g
Tidak ........................... 5→2208.D Tidak .......................... 5→2208.D Tidak ........................ 5→2208.D Tidak .......................... 5→2208.D
s
bp
C. UNTUK PENERIMAAN BERAPA BULAN? C) ___ Bulan C) ___ Bulan C) ___ Bulan C) ___ Bulan
b.
D APAKAH RUMAH TANGGA MEMANFAATKAN BANTUAN PANGAN D) Ya .................1 D) Ya ............. 1 D) Ya ........... 1 D) Ya ....................... 1
ka
TERSEBUT? Tidak ................... 5→Januari’23 Tidak............... 5→Desember’22 Tidak ........... 5→November’22 Tidak ............................ 5→ 2209
gi
E. BERAPA NILAI/JUMLAH KOMODITAS YANG DIBELI E) BERAS E) BERAS E) BERAS E) BERAS
an
MENGGUNAKAN BANTUAN PANGAN TERSEBUT?
(i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,-
uw
(i) BERAPA TOTAL RUPIAH YANG DIBELANJAKAN UNTUK
MASING-MASING KOMODITAS? (ii) __ __ , __ Kg (ii) __ __ , __ Kg (ii) __ __ , __ Kg (ii) __ __ , __ Kg
ny
(ii) BERAPA KUANTITAS KOMODITAS YANG DIBELI? TELUR AYAM RAS TELUR AYAM RAS TELUR AYAM RAS TELUR AYAM RAS
ba
Nomor urut bahan pangan lainnya, misalnya:
(i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,-
//
Komoditas No. Urut di VSEN23.KP
s:
Tepung terigu 006 (ii) ________ Butir (ii) ________ Butir (ii) ________ Butir (ii) ________ Butir
Daging ayam ras 059 tp
LAINNYA, tuliskan:___________ LAINNYA, tuliskan:___________ LAINNYA, tuliskan:___________ LAINNYA, tuliskan:___________
ht
Tempe 107 No. Urut di VSEN23.KP: _ __ No. Urut di VSEN23.KP: _ __ No. Urut di VSEN23.KP: _ _ _ No. Urut di VSEN23.KP: _ _ _
Pepaya 120
(i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,-
Nomor urut untuk komoditas lainnya lihat VSEN23.KP
(ii) __ __ , __ (kuantitas) (ii) __ __ , __ (kuantitas) (ii) __ __ , __ (kuantitas) (ii) __ __ , __ (kuantitas)
Tuliskan satuan:____________ Tuliskan satuan:____________ Tuliskan satuan:____________ Tuliskan satuan:____________
F. JIKA MEMBELI BERAS [2208.E nilai (Rp) dan kuantitas F) BAIK .................................. 1 F) BAIK.................................. 1 F) BAIK ................................. 1 F) BAIK ................................. 1
(Kg) beras ≠ 0], BAGAIMANA KUALITAS BERAS YANG DIBELI? CUKUP......................................... 2 CUKUP ........................................ 2 CUKUP .....................................2 CUKUP ........................................ 2
BURUK............................... 3 BURUK .............................. 3 BURUK .............................. 3 BURUK .............................. 3
G. APAKAH ANDA DAPAT MENENTUKAN SENDIRI JENIS DAN G) Ya ..................................... 1 G) Ya ..................................... 1 G) Ya ..................................... 1 G) Ya..................................... 1
KUANTITAS KOMODITAS YANG DIBELI? Tidak ........................................... 5 Tidak .......................................... 5 Tidak .......................................5 Tidak .......................................... 5
H. DI MANA TEMPAT MEMBELI KOMODITAS TERSEBUT? H) Kios/warung/toko ............. 1 H) Kios/warung/toko ............. 1 H) Kios/warung/toko ............. 1 H) Kios/warung/toko ............. 1
Rumah Pangan Kita ................... 2 Rumah Pangan Kita ................... 2 Rumah Pangan Kita ................ 2 Rumah Pangan Kita ................... 2
Kantor kelurahan/desa/ Kantor kelurahan/desa/ Kantor kelurahan/desa/ Kantor kelurahan/desa/
Kecamatan ................... 3 Kecamatan ................... 3 Kecamatan ................... 3 Kecamatan ................... 3
Kantor bank ............................... 4 Kantor bank ................................ 4 Kantor bank ............................ 4 Kantor bank ............................... 4
Lainnya ............................ 5 Lainnya ............................ 5 Lainnya ............................ 5 Lainnya ............................ 5
24
BLOK XXII. KETERANGAN PERLINDUNGAN SOSIAL
2209. DALAM SETAHUN TERKAHIR, APAKAH TERDAPAT ANGGOTA RUMAH Ya Tidak
TANGGA YANG MENERIMA BANTUAN DARI PEMERINTAH PUSAT
A. BANTUAN LANGSUNG TUNAI BAHAN BAKAR MINYAK (BLT BBM) ...............1 5
SEBAGAI BERIKUT:
B. BANTUAN LANGSUNG TUNAI DESA (BLT DESA) ........................................1 5
(Lingkari kode 1 jika menerima, kode 5 bila tidak menerima) C. BANTUAN PADAT KARYA TUNAI DESA (PKTD) .........................................1 5
.id
Tidak........................................................................................... 5
o
.g
Penjelasan:
s
1. Usaha mikro memiliki modal usaha maksimal Rp1 miliar dan tidak termasuk tanah dan bangunan
bp
tempat usaha atau hasil penjualan tahunan maksimal 2 miliar.
b.
2. Usaha kecil memiliki modal usaha lebih dari Rp1 miliar sampai Rp5 miliar dan tidak termasuk tanah dan
ka
bangunan tempat usaha atau hasil penjualan tahunan lebih dari Rp2 miliar sampai Rp15 miliar.
gi
an
B. DALAM SETAHUN TERKAHIR, APAKAH TERDAPAT ANGGOTA RUMAH Ya Tidak
TANGGA YANG MENERIMA BANTUAN PEMBIAYAAN USAHA
uw
(i) PEMBIAYAAN KEMITRAAN DAN BINA LINGKUNGAN (PKBL) ...................................1 5
SEBAGAI BERIKUT:
ny
(ii) PEMBIAYAAN USAHA ULTRA MIKRO (UMI) ..........................................................1 5
ba
(Lingkari kode 1 jika menerima, kode 5 bila tidak menerima) (iii) PROGRAM MEMBINA EKONOMI KELUARGA SEJAHTERA (PNM MEKAAR) ...............1 5
//
(iv) BANK WAKAF MIKRO (BWM) ............................................................................1 5
s:
tp
(v) DANA BERGULIR OLEH LEMBAGA PENGELOLA DANA ...........................................1 5
ht
2211. A. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA ANDA Bantuan yang Diterima Setahun Terakhir
MENERIMA BANTUAN/BANTUAN SOSIAL/SUBSIDI DARI PEMERINTAH
DAERAH BERUPA BANTUAN RUTIN? (i) BANTUAN RUTIN UNTUK PANGAN Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,-
Ya ............. 1 →2211.A. i s.d. v (ii) BANTUAN RUTIN UNTUK ANAK Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,-
Tidak....................5 →2211.B (iii) BANTUAN RUTIN UNTUK LANSIA Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,-
B. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA ANDA Ya ............. 1 →2211.B. i Bantuan yang Diterima Setahun Terakhir
MENERIMA BANTUAN/BANTUAN SOSIAL/SUBSIDI DARI PEMERINTAH
DAERAH BERUPA BANTUAN TIDAK RUTIN? Tidak....................5 → Blok XXIII (i) BANTUAN TIDAK RUTIN Rp . _ _ . _ _ _ . _ _ _,-
25
BLOK XXIII. CATATAN
Kunjungan I : Tanggal: ……………………………………. Mulai:
: Selesai:
:
Kunjungan II : Tanggal: ……………………………………. Mulai: : Selesai: :
o .id
s .g
bp
b.
ka
gi
an
uw
ny
//ba
s:
tp
ht
ab
.bp
s.
go
.id
LAMPIRAN
VSEN23.KP
.id
go
s.
bp
b.
ka
gi
Halaman kosong
an
uw
ny
ba
s ://
tp
ht
id
103 Kecamatan
o.
104 Desa/Kelurahan*)
g
s.
105 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan . bp 2. Perdesaan
106 Nomor Blok Sensus
ab
k
...........................................................................................................
111 Alamat (Nama Jalan/Gang, RT/RW/Dusun)
s:
...........................................................................................................
tp
201 Pencacah
…………................. Staf BPS Provinsi ........ 1 Tgl
Staf BPS Kab/Kota ...... 2
Mitra ............................. 3 Bln
BLOK III. BANYAKNYA ART, PEMBERI INFORMASI, DAN JUMLAH KOMODITAS YANG TERISI
301 Banyaknya anggota rumah tangga
302 Nomor urut pemberi informasi
303 Nama pemberi informasi: ........................................................................................................................................................................................
304 Jumlah komoditas bahan makanan, bahan minuman, dan rokok yang terisi
305 Jumlah komoditas barang-barang bukan makanan yang terisi
Waktu mulai wawancara: : 2
BLOK IV.1. KONSUMSI DAN PENGELUARAN BAHAN MAKANAN, BAHAN MINUMAN, DAN
No. Satuan Berasal dari pembelian (tunai/bon)
Kode COICOP Rincian
urut standar Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 A. PADI-PADIAN [R.2 s.d. R.7] □.□□□.□□□
2 01111001 Beras (beras lokal, medium, premium, dan impor) Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
3 01111003 Beras ketan Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
4 01111006 Jagung basah dengan kulit Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
5 01111005/2 Jagung pipilan/beras jagung/jagung titi Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
6 01115005 Tepung terigu Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
7 0111 Padi-padian lainnya (sebutkan): ........................... Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
8 B. UMBI-UMBIAN [R.9 s.d. R.15] □.□□□.□□□
9 01178001 Ketela pohon/singkong Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
10 01178002 Ketela rambat/ubi jalar Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
11 01115007 Sagu (bukan dari ketela pohon) Kg
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
12 01178004 Talas/keladi Kg bp
13 01177001 Kentang Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
14 01178001 Gaplek Kg
gi
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
an
1) Ikan segar/basah
//b
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
tp
18 01131069 Tongkol Kg
ht
id
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
11
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
12 bp
13 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
14
gi
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
an
15
w
16 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
yu
an
//b
17 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s:
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
tp
18
ht
19 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
20 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
21 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
22 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
23 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
24 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
25 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
26 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
27 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
28 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
29 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
30 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
31 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
32 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
33 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
34 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
4
BLOK IV.1. KONSUMSI DAN PENGELUARAN BAHAN MAKANAN, BAHAN MINUMAN, DAN
No. Satuan Berasal dari pembelian (tunai/bon)
Kode COICOP Rincian
urut standar Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
35 01131020 Gurame Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
36 01131 Ikan segar/basah lainnya (sebutkan): ................... Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
2) Udang dan hewan air lainnya yang segar
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
42 01133021/26/37 Kembung diawetkan/peda Ons
o.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
43 01133031 Tenggiri diawetkan Ons
s.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
bp
44 01133033/34/08 Tongkol, tuna, cakalang, dencis, ikan kayu diawetkan Ons
.
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
gi
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
w
01133002/3/4
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
tp
50 01134001 Ikan dalam kaleng (sardencis, tuna dalam kaleng, dsb.) Ons
ht
62 01125
Daging diawetkan (sosis, abon, nugget, lainnya
sebutkan: .............................................................
Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
Jumlah komoditas bahan makanan,bahan minuman,
5
dan rokok yang terisi pada halaman ini
ROKOK SEMINGGU TERAKHIR (LANJUTAN)
No. Berasal dari produksi sendiri, pemberian, dsb. Jumlah konsumsi
urut Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp) Banyaknya (5) + (7) (0,00) N i l a i (6) + (8) (Rp)
(1) (7) (8) (9) (10)
35 □ □ □ ,□ □ □ □ □ . □ □ □ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
36 □ □ □ ,□ □ □ □ □ . □ □ □ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
37 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
38 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
39 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
40 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
41 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
42
o.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
43
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ s.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
bp
44
.
ab
45 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
gi
46
an
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
w
47
yu
48 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
an
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
49
s:
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
tp
50
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ht
51
52 □ □ □ ,□ □ □ □ □ . □ □ □ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
53 □ □ □ ,□ □ □ □ □ . □ □ □ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
54 □ □ □ ,□ □ □ □ □ . □ □ □ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
55 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
56 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
57 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
58 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
59 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
60 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
61 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
62 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
6
BLOK IV.1. KONSUMSI DAN PENGELUARAN BAHAN MAKANAN, BAHAN MINUMAN, DAN
No. Satuan Berasal dari pembelian (tunai/bon)
Kode COICOP Rincian
urut standar Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3) Lainnya
id
Kaleng
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
71 01143005 Susu kental manis
(±397 gr)
g
s.
72 01143001/2 Susu bubuk Kg bp□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
ab
74 01141/45/46 ……
............................................................................
an
□.□□□.□□□
w
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
77 01171014 Kangkung Kg
s:
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ht
id
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
71
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ s.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
72
bp
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
ab
73
k
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
gi
74
an
□.□□□.□□□ □.□□□.□□□
w
75
yu
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
an
76
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
77
s:
78 , ,
ht
BLOK IV.1. KONSUMSI DAN PENGELUARAN BAHAN MAKANAN, BAHAN MINUMAN, DAN
No. Satuan Berasal dari pembelian (tunai/bon)
Kode COICOP Rincian
urut standar Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
95 01174006 Bawang merah Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
96 01174007 Bawang putih Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
97 01174005 Bawang bombay Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
98 01173012 Cabai merah Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
99 01173016 Cabai hijau Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
100 01173013 Cabai rawit Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
101 01171/72/73/74/76 Sayur-sayuran lainnya (sebutkan): ........................ Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
102 G. KACANG-KACANGAN [R.103 s.d. R.109] □.□□□.□□□
103 01168010 Kacang tanah tanpa kulit Kg □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
104 01168004 Kacang kedelai Kg
o.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
105 01168 Kacang lainnya (sebutkan): ................................. Kg
s.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
Tahu
bp
106 01194011 Kg
.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
gi
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
w
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ht
id
104 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
s.
105
bp
106 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
w
109
yu
□.□□□.□□□ □.□□□.□□□
an
110
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
//b
111
s:
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
tp
112
ht
BLOK IV.1. KONSUMSI DAN PENGELUARAN BAHAN MAKANAN, BAHAN MINUMAN, DAN
No. Satuan Berasal dari pembelian (tunai/bon)
Kode COICOP Rincian
urut standar Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
128 01154001/4 Minyak goreng (kelapa sawit, bunga matahari) Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
129 01167033 Kelapa (tidak termasuk santan instan) Butir □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
130 01151/52/53/54 Minyak dan kelapa lainnya (sebutkan): ................. ....... □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
131 J. BAHAN MINUMAN [R.132 s.d. R.138] □.□□□.□□□
132 01181001 Gula pasir Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
133 01181002 Gula merah, gula air (pohon aren, kelapa, lontar) Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
134 01167033 Teh bubuk Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
135 01151/52/53/54 Teh celup (sachet) 2 gr □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
136 01211001 Kopi (bubuk, biji) Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
137 01211002 Kopi instan (sachet) 20 gr
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
138 01222/3 Bahan minuman lainnya (sebutkan): ................... ………. bp
□.□□□.□□□
.
139 K. BUMBU-BUMBUAN [R.140 s.d. R.153]
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
an
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s:
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ht
id
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
137
g
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
s.
138 bp
□.□□□.□□□ □.□□□.□□□
.
139
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
140
gi
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
an
141
w
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
142
an
144 , ,
tp
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
ht
145
id
169 11113169 Nasi goreng Porsi □ □ □ ,□ □□□.□□□
o.
□ □□□ ,□ □ □□□.□□□
g
170 11111030 Nasi putih Porsi
s.
171 11111023 Lontong/ketupat sayur Porsi □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172 035/041/148 Soto, gule, sop, rawon, cincang Porsi
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
5 tusuk
175 11111047 Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
w
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
,
11111007/8/ Ayam/bebek/daging matang (ayam goreng,
□□□ □□ □□□.□□□
tp
180
11111004/
11111208 Daging olahan (sosis, nugget, daging asap, dsb.) matang Potong □□□ □□ , □□□.□□□
181 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 11113003 Siomay, batagor Porsi/
5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ............................. …….. □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
184 11111058 Air kemasan Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
185 01221000 Air kemasan galon Galon □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
186 11111055/059 Air teh kemasan, minuman bersoda/mengandung CO2 ± 250 ml*) □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
187 01223-01225 Sari buah kemasan, minuman kesehatan, minuman ± 200 ml*)
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 11111052-57 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu coklat, dsb.) Gelas □□□ □□ , □□□.□□□
189 11111049 Es krim Mangkok
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
190 11111051 Es lainnya (sebutkan):...............................................
2) Minuman mengandung alkohol
Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
191 02110000 Minuman keras (sebutkan):..................................... Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
192 N. ROKOK DAN TEMBAKAU [R.193 s.d. R.197] □.□□□.□□□
193 02201001 Rokok kretek filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
194 02201002 Rokok kretek tanpa filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
195 02201003 Rokok putih Batang □□□ □□ , □□□.□□□
196 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan):............. ........... □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
*) = kotak/gelas kecil
13
Jumlah komoditas bahan makanan,bahan minuman,
dan rokok yang terisi pada halaman ini
ROKOK SEMINGGU TERAKHIR (LANJUTAN)
No. Berasal dari produksi sendiri, pemberian, dsb. Jumlah konsumsi
urut Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp) Banyaknya (5) + (7) (0,00) N i l a i (6) + (8) (Rp)
(1) (7) (8) (9) (10)
159 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
160 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
161 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
163 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
164 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
165 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
167 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
168 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
169 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
170
s.
171 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
173
gi
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
176
an
, ,
179 , ,
180 , ,
id
169 11113169 Nasi goreng Porsi □ □ □ ,□ □□□.□□□
o.
□ □□□ ,□ □ □□□.□□□
g
170 11111030 Nasi putih Porsi
s.
171 11111023 Lontong/ketupat sayur Porsi □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172 035/041/148 Soto, gule, sop, rawon, cincang Porsi
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
5 tusuk
175 11111047 Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
w
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
,
11111007/8/ Ayam/bebek/daging matang (ayam goreng,
□□□ □□ □□□.□□□
tp
180
11111004/
11111208 Daging olahan (sosis, nugget, daging asap, dsb.) matang Potong □□□ □□ , □□□.□□□
181 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 11113003 Siomay, batagor Porsi/
5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ............................. …….. □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
184 11111058 Air kemasan Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
185 01221000 Air kemasan galon Galon □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
186 11111055/059 Air teh kemasan, minuman bersoda/mengandung CO2 ± 250 ml*) □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
187 01223-01225 Sari buah kemasan, minuman kesehatan, minuman ± 200 ml*)
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 11111052-57 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu coklat, dsb.) Gelas □□□ □□ , □□□.□□□
189 11111049 Es krim Mangkok
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
190 11111051 Es lainnya (sebutkan):...............................................
2) Minuman mengandung alkohol
Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
191 02110000 Minuman keras (sebutkan):..................................... Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
192 N. ROKOK DAN TEMBAKAU [R.193 s.d. R.197] □.□□□.□□□
193 02201001 Rokok kretek filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
194 02201002 Rokok kretek tanpa filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
195 02201003 Rokok putih Batang □□□ □□ , □□□.□□□
196 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan):............. ........... □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
*) = kotak/gelas kecil
15
Jumlah komoditas bahan makanan,bahan minuman,
dan rokok yang terisi pada halaman ini
ROKOK SEMINGGU TERAKHIR (LANJUTAN)
No. Berasal dari produksi sendiri, pemberian, dsb. Jumlah konsumsi
urut Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp) Banyaknya (5) + (7) (0,00) N i l a i (6) + (8) (Rp)
(1) (7) (8) (9) (10)
159 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
160 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
161 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
163 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
164 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
165 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
167 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
168 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
169 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
170
s.
171 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
173
gi
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
176
an
, ,
179 , ,
180 , ,
id
169 11113169 Nasi goreng Porsi □ □ □ ,□ □□□.□□□
o.
□ □□□ ,□ □ □□□.□□□
g
170 11111030 Nasi putih Porsi
s.
171 11111023 Lontong/ketupat sayur Porsi □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172 035/041/148 Soto, gule, sop, rawon, cincang Porsi
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
5 tusuk
175 11111047 Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
w
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
,
11111007/8/ Ayam/bebek/daging matang (ayam goreng,
□□□ □□ □□□.□□□
tp
180
11111004/
11111208 Daging olahan (sosis, nugget, daging asap, dsb.) matang Potong □□□ □□ , □□□.□□□
181 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 11113003 Siomay, batagor Porsi/
5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ............................. …….. □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
184 11111058 Air kemasan Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
185 01221000 Air kemasan galon Galon □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
186 11111055/059 Air teh kemasan, minuman bersoda/mengandung CO2 ± 250 ml*) □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
187 01223-01225 Sari buah kemasan, minuman kesehatan, minuman ± 200 ml*)
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 11111052-57 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu coklat, dsb.) Gelas □□□ □□ , □□□.□□□
189 11111049 Es krim Mangkok
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
190 11111051 Es lainnya (sebutkan):...............................................
2) Minuman mengandung alkohol
Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
191 02110000 Minuman keras (sebutkan):..................................... Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
192 N. ROKOK DAN TEMBAKAU [R.193 s.d. R.197] □.□□□.□□□
193 02201001 Rokok kretek filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
194 02201002 Rokok kretek tanpa filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
195 02201003 Rokok putih Batang □□□ □□ , □□□.□□□
196 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan):............. ........... □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
*) = kotak/gelas kecil
17
Jumlah komoditas bahan makanan,bahan minuman,
dan rokok yang terisi pada halaman ini
ROKOK SEMINGGU TERAKHIR (LANJUTAN)
No. Berasal dari produksi sendiri, pemberian, dsb. Jumlah konsumsi
urut Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp) Banyaknya (5) + (7) (0,00) N i l a i (6) + (8) (Rp)
(1) (7) (8) (9) (10)
159 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
160 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
161 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
163 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
164 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
165 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
167 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
168 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
169 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
170
s.
171 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
173
gi
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
176
an
, ,
179 , ,
180 , ,
id
169 11113169 Nasi goreng Porsi □ □ □ ,□ □□□.□□□
o.
□ □□□ ,□ □ □□□.□□□
g
170 11111030 Nasi putih Porsi
s.
171 11111023 Lontong/ketupat sayur Porsi □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172 035/041/148 Soto, gule, sop, rawon, cincang Porsi
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
5 tusuk
175 11111047 Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
w
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
,
11111007/8/ Ayam/bebek/daging matang (ayam goreng,
□□□ □□ □□□.□□□
tp
180
11111004/
11111208 Daging olahan (sosis, nugget, daging asap, dsb.) matang Potong □□□ □□ , □□□.□□□
181 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 11113003 Siomay, batagor Porsi/
5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ............................. …….. □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
184 11111058 Air kemasan Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
185 01221000 Air kemasan galon Galon □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
186 11111055/059 Air teh kemasan, minuman bersoda/mengandung CO2 ± 250 ml*) □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
187 01223-01225 Sari buah kemasan, minuman kesehatan, minuman ± 200 ml*)
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 11111052-57 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu coklat, dsb.) Gelas □□□ □□ , □□□.□□□
189 11111049 Es krim Mangkok
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
190 11111051 Es lainnya (sebutkan):...............................................
2) Minuman mengandung alkohol
Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
191 02110000 Minuman keras (sebutkan):..................................... Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
192 N. ROKOK DAN TEMBAKAU [R.193 s.d. R.197] □.□□□.□□□
193 02201001 Rokok kretek filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
194 02201002 Rokok kretek tanpa filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
195 02201003 Rokok putih Batang □□□ □□ , □□□.□□□
196 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan):............. ........... □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
*) = kotak/gelas kecil
19
Jumlah komoditas bahan makanan,bahan minuman,
dan rokok yang terisi pada halaman ini
ROKOK SEMINGGU TERAKHIR (LANJUTAN)
No. Berasal dari produksi sendiri, pemberian, dsb. Jumlah konsumsi
urut Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp) Banyaknya (5) + (7) (0,00) N i l a i (6) + (8) (Rp)
(1) (7) (8) (9) (10)
159 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
160 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
161 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
163 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
164 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
165 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
167 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
168 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
169 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
170
s.
171 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
173
gi
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
176
an
, ,
179 , ,
180 , ,
id
169 11113169 Nasi goreng Porsi □ □ □ ,□ □□□.□□□
o.
□ □□□ ,□ □ □□□.□□□
g
170 11111030 Nasi putih Porsi
s.
171 11111023 Lontong/ketupat sayur Porsi □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172 035/041/148 Soto, gule, sop, rawon, cincang Porsi
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
5 tusuk
175 11111047 Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
w
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
,
11111007/8/ Ayam/bebek/daging matang (ayam goreng,
□□□ □□ □□□.□□□
tp
180
11111004/
11111208 Daging olahan (sosis, nugget, daging asap, dsb.) matang Potong □□□ □□ , □□□.□□□
181 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 11113003 Siomay, batagor Porsi/
5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ............................. …….. □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
184 11111058 Air kemasan Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
185 01221000 Air kemasan galon Galon □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
186 11111055/059 Air teh kemasan, minuman bersoda/mengandung CO2 ± 250 ml*) □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
187 01223-01225 Sari buah kemasan, minuman kesehatan, minuman ± 200 ml*)
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 11111052-57 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu coklat, dsb.) Gelas □□□ □□ , □□□.□□□
189 11111049 Es krim Mangkok
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
190 11111051 Es lainnya (sebutkan):...............................................
2) Minuman mengandung alkohol
Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
191 02110000 Minuman keras (sebutkan):..................................... Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
192 N. ROKOK DAN TEMBAKAU [R.193 s.d. R.197] □.□□□.□□□
193 02201001 Rokok kretek filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
194 02201002 Rokok kretek tanpa filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
195 02201003 Rokok putih Batang □□□ □□ , □□□.□□□
196 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan):............. ........... □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
*) = kotak/gelas kecil
21
Jumlah komoditas bahan makanan,bahan minuman,
dan rokok yang terisi pada halaman ini
ROKOK SEMINGGU TERAKHIR (LANJUTAN)
No. Berasal dari produksi sendiri, pemberian, dsb. Jumlah konsumsi
urut Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp) Banyaknya (5) + (7) (0,00) N i l a i (6) + (8) (Rp)
(1) (7) (8) (9) (10)
159 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
160 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
161 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
163 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
164 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
165 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
167 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
168 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
169 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
170
s.
171 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
173
gi
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
176
an
, ,
179 , ,
180 , ,
id
169 11113169 Nasi goreng Porsi □ □ □ ,□ □□□.□□□
o.
□ □□□ ,□ □ □□□.□□□
g
170 11111030 Nasi putih Porsi
s.
171 11111023 Lontong/ketupat sayur Porsi □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172 035/041/148 Soto, gule, sop, rawon, cincang Porsi
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
5 tusuk
175 11111047 Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
w
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
,
11111007/8/ Ayam/bebek/daging matang (ayam goreng,
□□□ □□ □□□.□□□
tp
180
11111004/
11111208 Daging olahan (sosis, nugget, daging asap, dsb.) matang Potong □□□ □□ , □□□.□□□
181 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 11113003 Siomay, batagor Porsi/
5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ............................. …….. □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
184 11111058 Air kemasan Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
185 01221000 Air kemasan galon Galon □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
186 11111055/059 Air teh kemasan, minuman bersoda/mengandung CO2 ± 250 ml*) □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
187 01223-01225 Sari buah kemasan, minuman kesehatan, minuman ± 200 ml*)
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 11111052-57 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu coklat, dsb.) Gelas □□□ □□ , □□□.□□□
189 11111049 Es krim Mangkok
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
190 11111051 Es lainnya (sebutkan):...............................................
2) Minuman mengandung alkohol
Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
191 02110000 Minuman keras (sebutkan):..................................... Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
192 N. ROKOK DAN TEMBAKAU [R.193 s.d. R.197] □.□□□.□□□
193 02201001 Rokok kretek filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
194 02201002 Rokok kretek tanpa filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
195 02201003 Rokok putih Batang □□□ □□ , □□□.□□□
196 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan) :............. ........... □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
*) = kotak/gelas kecil
23
Jumlah komoditas bahan makanan,bahan minuman,
dan rokok yang terisi pada halaman ini
ROKOK SEMINGGU TERAKHIR (LANJUTAN)
No. Berasal dari produksi sendiri, pemberian, dsb. Jumlah konsumsi
urut Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp) Banyaknya (5) + (7) (0,00) N i l a i (6) + (8) (Rp)
(1) (7) (8) (9) (10)
159 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
160 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
161 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
163 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
164 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
165 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
167 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
168 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
169 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
170
s.
171 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
173
gi
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
176
an
, ,
179 , ,
180 , ,
id
169 11113169 Nasi goreng Porsi □ □ □ ,□ □□□.□□□
o.
□ □□□ ,□ □ □□□.□□□
g
170 11111030 Nasi putih Porsi
s.
171 11111023 Lontong/ketupat sayur Porsi □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172 035/041/148 Soto, gule, sop, rawon, cincang Porsi
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
5 tusuk
175 11111047 Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
w
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
,
11111007/8/ Ayam/bebek/daging matang (ayam goreng,
□□□ □□ □□□.□□□
tp
180
11111004/
11111208 Daging olahan (sosis, nugget, daging asap, dsb.) matang Potong □□□ □□ , □□□.□□□
181 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 11113003 Siomay, batagor Porsi/
5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ............................. …….. □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
184 11111058 Air kemasan Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
185 01221000 Air kemasan galon Galon □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
186 11111055/059 Air teh kemasan, minuman bersoda/mengandung CO2 ± 250 ml*) □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
187 01223-01225 Sari buah kemasan, minuman kesehatan, minuman ± 200 ml*)
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 11111052-57 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu coklat, dsb.) Gelas □□□ □□ , □□□.□□□
189 11111049 Es krim Mangkok
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
190 11111051 Es lainnya (sebutkan):...............................................
2) Minuman mengandung alkohol
Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
191 02110000 Minuman keras (sebutkan):..................................... Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
192 N. ROKOK DAN TEMBAKAU [R.193 s.d. R.197] □.□□□.□□□
193 02201001 Rokok kretek filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
194 02201002 Rokok kretek tanpa filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
195 02201003 Rokok putih Batang □□□ □□ , □□□.□□□
196 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan):............. ........... □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
*) = kotak/gelas kecil
25
Jumlah komoditas bahan makanan,bahan minuman,
dan rokok yang terisi pada halaman ini
ROKOK SEMINGGU TERAKHIR (LANJUTAN)
No. Berasal dari produksi sendiri, pemberian, dsb. Jumlah konsumsi
urut Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp) Banyaknya (5) + (7) (0,00) N i l a i (6) + (8) (Rp)
(1) (7) (8) (9) (10)
159 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
160 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
161 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
163 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
164 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
165 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
167 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
168 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
169 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
170
s.
171 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
173
gi
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
176
an
, ,
179 , ,
180 , ,
id
169 11113169 Nasi goreng Porsi □ □ □ ,□ □□□.□□□
o.
□ □□□ ,□ □ □□□.□□□
g
170 11111030 Nasi putih Porsi
s.
171 11111023 Lontong/ketupat sayur Porsi □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172 035/041/148 Soto, gule, sop, rawon, cincang Porsi
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
5 tusuk
175 11111047 Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
w
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
,
11111007/8/ Ayam/bebek/daging matang (ayam goreng,
□□□ □□ □□□.□□□
tp
180
11111004/
11111208 Daging olahan (sosis, nugget, daging asap, dsb.) matang Potong □□□ □□ , □□□.□□□
181 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 11113003 Siomay, batagor Porsi/
5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ............................. …….. □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
184 11111058 Air kemasan Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
185 01221000 Air kemasan galon Galon □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
186 11111055/059 Air teh kemasan, minuman bersoda/mengandung CO2 ± 250 ml*) □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
187 01223-01225 Sari buah kemasan, minuman kesehatan, minuman ± 200 ml*)
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 11111052-57 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu coklat, dsb.) Gelas □□□ □□ , □□□.□□□
189 11111049 Es krim Mangkok
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
190 11111051 Es lainnya (sebutkan):...............................................
2) Minuman mengandung alkohol
Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
191 02110000 Minuman keras (sebutkan):..................................... Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
192 N. ROKOK DAN TEMBAKAU [R.193 s.d. R.197] □.□□□.□□□
193 02201001 Rokok kretek filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
194 02201002 Rokok kretek tanpa filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
195 02201003 Rokok putih Batang □□□ □□ , □□□.□□□
196 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan):............. ........... □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
*) = kotak/gelas kecil
27
Jumlah komoditas bahan makanan,bahan minuman,
dan rokok yang terisi pada halaman ini
ROKOK SEMINGGU TERAKHIR (LANJUTAN)
No. Berasal dari produksi sendiri, pemberian, dsb. Jumlah konsumsi
urut Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp) Banyaknya (5) + (7) (0,00) N i l a i (6) + (8) (Rp)
(1) (7) (8) (9) (10)
159 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
160 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
161 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
163 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
164 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
165 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
167 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
168 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
169 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
170
s.
171 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
173
gi
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
176
an
, ,
179 , ,
180 , ,
id
169 11113169 Nasi goreng Porsi □ □ □ ,□ □□□.□□□
o.
□ □□□ ,□ □ □□□.□□□
g
170 11111030 Nasi putih Porsi
s.
171 11111023 Lontong/ketupat sayur Porsi □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172 035/041/148 Soto, gule, sop, rawon, cincang Porsi
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
5 tusuk
175 11111047 Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
w
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
,
11111007/8/ Ayam/bebek/daging matang (ayam goreng,
□□□ □□ □□□.□□□
tp
180
11111004/
11111208 Daging olahan (sosis, nugget, daging asap, dsb.) matang Potong □□□ □□ , □□□.□□□
181 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 11113003 Siomay, batagor Porsi/
5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ............................. …….. □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
184 11111058 Air kemasan Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
185 01221000 Air kemasan galon Galon □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
186 11111055/059 Air teh kemasan, minuman bersoda/mengandung CO2 ± 250 ml*) □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
187 01223-01225 Sari buah kemasan, minuman kesehatan, minuman ± 200 ml*)
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 11111052-57 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu coklat, dsb.) Gelas □□□ □□ , □□□.□□□
189 11111049 Es krim Mangkok
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
190 11111051 Es lainnya (sebutkan):...............................................
2) Minuman mengandung alkohol
Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
191 02110000 Minuman keras (sebutkan):..................................... Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
192 N. ROKOK DAN TEMBAKAU [R.193 s.d. R.197] □.□□□.□□□
193 02201001 Rokok kretek filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
194 02201002 Rokok kretek tanpa filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
195 02201003 Rokok putih Batang □□□ □□ , □□□.□□□
196 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan):............. ........... □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
*) = kotak/gelas kecil
29
Jumlah komoditas bahan makanan,bahan minuman,
dan rokok yang terisi pada halaman ini
ROKOK SEMINGGU TERAKHIR (LANJUTAN)
No. Berasal dari produksi sendiri, pemberian, dsb. Jumlah konsumsi
urut Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp) Banyaknya (5) + (7) (0,00) N i l a i (6) + (8) (Rp)
(1) (7) (8) (9) (10)
159 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
160 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
161 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
163 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
164 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
165 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
167 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
168 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
169 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
170
s.
171 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
173
gi
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
176
an
, ,
179 , ,
180 , ,
id
169 11113169 Nasi goreng Porsi □ □ □ ,□ □□□.□□□
o.
□ □□□ ,□ □ □□□.□□□
g
170 11111030 Nasi putih Porsi
s.
171 11111023 Lontong/ketupat sayur Porsi □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
11120006/017/
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172 035/041/148 Soto, gule, sop, rawon, cincang Porsi
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
5 tusuk
175 11111047 Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
w
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
,
11111007/8/ Ayam/bebek/daging matang (ayam goreng,
□□□ □□ □□□.□□□
tp
180
11111004/
11111208 Daging olahan (sosis, nugget, daging asap, dsb.) matang Potong □□□ □□ , □□□.□□□
181 11113008 Bubur ayam Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
182 11113003 Siomay, batagor Porsi/
5 potong □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
183 Makanan jadi lainnya (sebutkan): ............................. …….. □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
184 11111058 Air kemasan Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
185 01221000 Air kemasan galon Galon □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
186 11111055/059 Air teh kemasan, minuman bersoda/mengandung CO2 ± 250 ml*) □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
187 01223-01225 Sari buah kemasan, minuman kesehatan, minuman ± 200 ml*)
berenergi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
188 11111052-57 Minuman jadi (kopi, kopi susu, teh, susu coklat, dsb.) Gelas □□□ □□ , □□□.□□□
189 11111049 Es krim Mangkok
kecil □□□ □□ , □□□.□□□
190 11111051 Es lainnya (sebutkan):...............................................
2) Minuman mengandung alkohol
Porsi □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
191 02110000 Minuman keras (sebutkan):..................................... Liter □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
192 N. ROKOK DAN TEMBAKAU [R.193 s.d. R.197] □.□□□.□□□
193 02201001 Rokok kretek filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
194 02201002 Rokok kretek tanpa filter Batang □□□ □□ , □□□.□□□
195 02201003 Rokok putih Batang □□□ □□ , □□□.□□□
196 02202000 Tembakau Ons □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
197 Rokok dan tembakau lainnya (sebutkan):............. ........... □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
*) = kotak/gelas kecil
31
Jumlah komoditas bahan makanan,bahan minuman,
dan rokok yang terisi pada halaman ini
ROKOK SEMINGGU TERAKHIR (LANJUTAN)
No. Berasal dari produksi sendiri, pemberian, dsb. Jumlah konsumsi
urut Banyaknya (0,00) N i l a i (Rp) Banyaknya (5) + (7) (0,00) N i l a i (6) + (8) (Rp)
(1) (7) (8) (9) (10)
159 □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
□ □
160 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
161 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
162 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
163 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
164 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
165 □□□ □□ , □□□.□□□ □□□ □□ , □□□.□□□
166 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
167 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
168 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
id
169 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
o.
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
g
170
s.
171 □ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □
bp □□□.□□□
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
.
172
ab
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
k
173
gi
□ □ □ ,□ □ □□□.□□□ □ □ □ ,□ □ □□□.□□□
yu
176
an
, ,
179 , ,
180 , ,
200 04221000
Jika milik sendiri/bebas sewa, perkiraan sewa
sebulan: Rp...................................
□□.□□□.□□□
201 0411/20002
Jika kontrak, nilai kontrak sebulan:
Rp................................... □□.□□□.□□□
202 0411/20001
Jika sewa, nilai sewa sebulan:
Rp................................... □□.□□□.□□□
Jika dinas atau lainnya, perkiraan sewa sebulan:
□□.□□□.□□□
id
203 04222000
Rp...................................
o.
Pemeliharaan rumah dan perbaikan ringan (cat
g
□□□.□□□.□□□
s.
204 04300000 kayu, kapur, cat tembok, genteng, kaca jendela, bp
engsel, dsb.)
.
ab
Listrik
k
Banyaknya:
gi
□□□□,□
an
Air (PAM/pikulan/beli)
207 04410000 Banyaknya:
id
d. Minyak pelumas
221
□□□□,□
o.
07220001-7
Setahun Terakhir:...…............. Liter
g
□□□.□□□.□□□
s.
222 07220001-7 N i l a i: bp
□□□.□□□.□□□
.
223 07230000 e. Perbaikan dan pemeliharaan kendaraan bermotor
k ab
L P G (gas tabung)
w
224 04521001
□□□,□
yu
Gas kota
s:
226 04521002
Banyaknya: Sebulan Terakhir: ............m3 □□,□
tp
□□.□□□.□□□
ht
227 04521002 N i l a i:
Minyak tanah
228 04530001
Banyaknya: Sebulan Terakhir: ............ Liter □□,□
229 04530001 N i l a i: □□.□□□.□□□
Arang/batu bara/briket
230 04540002-4
Banyaknya: Sebulan Terakhir: ............ Kg □□,□
231 04540002-4 N i l a i: □□.□□□.□□□
232 04521000 Biogas □□.□□□.□□□
233 04540001 Kayu bakar dan bahan bakar lainnya □□.□□□.□□□
Pengeluaran kebutuhan lainnya untuk rumah (cairan
234
0552200/
05610000
pembersih lantai, pewangi ruangan, bola lampu, kran,
shower, sekring listrik, obat nyamuk, korek api, batu baterai, □□□.□□□.□□□
aki, dsb.)
Pos dan telekomunikasi (Rincian 235 s.d. Rincian 239)
235 08300002 Rekening telepon rumah □□.□□□.□□□
236 08300011 Pulsa HP □□.□□□.□□□
237 08100000 Benda pos (wesel, materai, perangko, dsb.) □□□.□□□.□□□
238 08300010 Biaya internet, warnet □□.□□□.□□□
239 08300000
Lainnya (nomor perdana, kirim paket, dsb.)
sebutkan: …………………………………………………………..
□□□.□□□.□□□
34 Jumlah komoditas barang-barang bukan makanan
yang terisi pada halaman ini
BLOK IV.2. PENGELUARAN UNTUK BARANG-BARANG BUKAN MAKANAN
SELAMA SEBULAN DAN SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH) (LANJUTAN)
No. Kode
Rincian Sebulan Terakhir Setahun Terakhir
Urut COICOP
(1) (2) (3) (4) (5)
240 B. ANEKA BARANG DAN JASA □.□□□.□□□.□□□ □.□□□.□□□.□□□
241 12130000 Sabun mandi, pasta gigi, sikat gigi, dan sampo □□.□□□.□□□
Barang kecantikan (minyak wangi, minyak rambut,
242 12130000
deodoran, bedak, kawat gigi, lensa kontak, gunting
kuku, rambut palsu/wig, lipstik, sisir, dsb.), dan □□□.□□□.□□□
pembalut wanita
243 12110000
Perawatan kulit, muka, kuku, rambut (ongkos pangkas
rambut, kriting, rebounding, cream bath, lulur/spa, dsb.) □□.□□□.□□□
244 05611012
-15
Sabun cuci (batangan, bubuk, krim, dan cair) □□.□□□.□□□
245 05611000
Bahan pemeliharaan pakaian (pelembut dan
pengharum, pemutih, pelicin, dsb.) □□.□□□.□□□
Surat kabar, majalah, buku-buku, dan alat-alat tulis (di
id
246 09500000 luar keperluan sekolah dan kursus) termasuk sewa □□.□□□.□□□
o.
majalah/bacaan
g
s.
Barang lainnya (tisue, pampers, kantong plastik,
247 12130000 tali/tambang plastik, tusuk gigi, cotton bud, kapur
barus, tusuk sate, masker sekali pakai, dsb.)
□□.□□□.□□□
bp
.
ab
□□□.□□□.□□□
w
248.a
setahun terakhir: . .
//b
248.b
setahun terakhir: . .
tp
ht
id
toko obat, dsb.) (R. 255 s.d. R. 258)
o.
255 06110002-20 Obat yang dibeli dengan resep dari tenaga kesehatan (dokter,
□□□.□□□.□□□
g
bidan, perawat)
s.
Biaya yang dibayar tunai (out of pocket) dalam setahun terakhir: bp
255.a
□□□.□□□.□□□
.
ab
256 06110002-20 Obat modern yang dibeli tanpa resep dari tenaga kesehatan
□□□.□□□.□□□
k
gi
. .
w
257.a
□□□ □□□ □□□
//b
. .
Biaya pembelian kacamata, kaki/tangan palsu (protese), dan
□□□.□□□.□□□
s:
258.a
□□□ □□□ □□□
. .
Biaya pelayanan pencegahan/preventif (R. 259 s.d. R. 264)
259 06232001 Periksa kehamilan
Biaya yang dibayar tunai (out of pocket) dalam setahun terakhir:
□□□.□□□.□□□
259.a
□□□.□□□.□□□
260 06110012 Imunisasi
□□□.□□□.□□□
Biaya yang dibayar tunai (out of pocket) dalam setahun terakhir:
260.a
□□□ □□□ □□□. .
261 Vaksin Covid-19
Biaya yang dibayar tunai (out of pocket) dalam setahun terakhir:
261.a
□□□.□□□.□□□
262 06302015 Tes kesehatan/deteksi dini/Medical Check Up
Biaya yang dibayar tunai (out of pocket) dalam setahun terakhir:
□□□.□□□.□□□
262.a
□□□.□□□.□□□
263 06302002 Keluarga Berencana (alat/cara kontrasepsi, konsultasi, dsb.)
Biaya yang dibayar tunai (out of pocket) dalam setahun terakhir:
□□□.□□□.□□□
263.a
□□□.□□□.□□□
264 06302000
Biaya pemeliharaan kesehatan lainnya (urut, fitness, bekam,
detox, yoga, futsal, senam kebugaran, vitamin, jamu untuk □□□.□□□.□□□
menjaga kesehatan, handsanitizer, dsb.)
Biaya yang dibayar tunai (out of pocket) dalam setahun terakhir:
264. a
□□□.□□□.□□□
36 Jumlah komoditas barang-barang bukan makanan
yang terisi pada halaman ini
BLOK IV.2. PENGELUARAN UNTUK BARANG-BARANG BUKAN MAKANAN
SELAMA SEBULAN DAN SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH) (LANJUTAN)
No. Kode
Rincian Sebulan Terakhir Setahun Terakhir
urut COICOP
(1) (2) (3) (4) (5)
Biaya sekolah/kursus (R. 265 s.d. R. 270)
id
Transportasi ke fasilitas kesehatan yang dibayar tunai
o.
271.a
□□□ □□□.□□□
g
dalam setahun terakhir: .
s.
Biaya ambulans yang dibayar tunai bp
271.b
dalam setahun terakhir: □□□.□□□.□□□
.
ab
273.a 07340000
dalam setahun terakhir: □□□ □□□.□□□
//b
.
274 07240000 Lainnya (uang parkir, karcis tol, dsb.) □□□.□□□.□□□
s:
□□□.□□□.□□□
tp
id
oven, dan pecah belah lainnya yang terbuat dari gelas/
o.
keramik/melamin/plastik, dsb.)
g
s.
Barang-barang pajangan/hiasan (hiasan dinding,
295 05110000 aquarium, barang hiasan terbuat dari keramik, porselen,
onyx, marmer, kayu, dsb.)
bp □□□.□□□.□□□
.
ab
296 05523000
Perbaikan perabot, perlengkapan, dan perkakas rumah
□□□.□□□.□□□
k
tangga
gi
297 08200007/10
perbaikannya
w
□□□.□□□.□□□
yu
299 12300000
perbaikannya
s:
300 1231-40000
Perhiasan mahal terbuat dari logam dan batu mulia
□□□.□□□.□□□
tp
301 09310001-12
Pembelian mainan anak (sepeda roda tiga), perhiasan
murah, dan imitasi, termasuk perbaikannya □□□.□□□.□□□
Pembelian televisi, radio, video, DVD, kaset, radio kaset,
302 0911/30000 gitar, piano/organ, komputer, laptop, tablet, termasuk
perbaikannya
□□□.□□□.□□□
Pembelian alat dan perlengkapan olahraga (catur, raket,
303 09320000 bola, net, bet, stik, baju renang, baju senam, sepatu
bola/roda, kacamata renang), termasuk perbaikannya
□□□.□□□.□□□
304 07100000
Pembelian kendaraan untuk transportasi (mobil, sepeda
motor, sepeda, perahu motor, dsb.) □□□.□□□.□□□
305 093/400000
Binatang dan tanaman peliharaan, termasuk biaya
pemeliharaannya (makanan, kandang, kesehatan, pupuk, dll.) □□□.□□□.□□□
Barang tahan lama lainnya (instalasi listrik/telepon/
306 04500000 leding, ayunan, kereta bayi, dsb.), termasuk
perbaikannya
□□□.□□□.□□□
307 E. PAJAK, PUNGUTAN, DAN ASURANSI □.□□□.□□□.□□□
308 Pajak bumi dan bangunan (PBB) □□□.□□□.□□□
309 Pajak kendaraan bermotor (STNK) dan tak bermotor □□□.□□□.□□□
310
Pungutan/retribusi (iuran RT/RW, sampah, keamanan,
kuburan, dsb.) □□□.□□□.□□□
311 12530000 Asuransi kesehatan □□□.□□□.□□□
312 12500000
Asuransi jiwa lainnya dan asuransi kerugian (asuransi
kematian, kecelakaan, mobil, rumah, dsb.) □□□.□□□.□□□
313 Lainnya (tilang, PPh, dsb.) □□□.□□□.□□□
38
Jumlah komoditas barang-barang bukan makanan
yang terisi pada halaman ini
BLOK IV.2. PENGELUARAN UNTUK BARANG-BARANG BUKAN MAKANAN
SELAMA SEBULAN DAN SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH) (LANJUTAN)
No. Kode
Rincian Sebulan Terakhir Setahun Terakhir
Urut COICOP
(1) (2) (3) (4) (5)
314 F. KEPERLUAN PESTA DAN UPACARA/KENDURI □.□□□.□□□.□□□
Perkawinan (sewa alat seperti peralatan pengantin, kursi,
315 tenda, piring, jasa seperti ongkos perias pengantin, penghulu,
jasa penyelenggaraan, serta sewa gedung, dsb.)
□□□.□□□.□□□
Khitanan dan ulang tahun (ongkos bengkong, biaya
316
dokter/mantri/dukun sunat, pembungkus makanan,
pita/kertas penghias ruangan/balon, sewa kursi, sewa □□□.□□□.□□□
gedung, sewa hiburan)
317 Perayaan hari raya agama (sewa kursi, sewa tenda, dsb.) □□□.□□□.□□□
318 09600002/07 Biaya Penyelenggaraan Ibadah Haji (BPIH), umroh,
perjalanan rohani □□□.□□□.□□□
id
319
Upacara agama atau adat lainnya (memanggil Ustad,
□□□.□□□.□□□
o.
Pendeta, sesajen, dsb.)
g
Biaya pemakaman (ongkos memandikan jenazah, kain
s.
320 kafan, jasa penggali kubur, peti mati, biaya krematorium,
biaya ngaben, dsb.)
bp
. □□□.□□□.□□□
k ab
BLOK IV.3.1. REKAPITULASI PENGELUARAN MAKANAN DAN MINUMAN JADI SERTA ROKOK
gi
Sendiri/Pemberian Sendiri/Pemberian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
//b
1
tp
ht
BLOK IV.3.2. REKAPITULASI PENGELUARAN MAKANAN, MINUMAN, DAN ROKOK (DALAM RUPIAH)
[Kolom (3) Disalin dari Blok IV.1 Kolom (6), Blok IV.3.1 Kolom (3), atau (5)] dan [Kolom (4) Disalin dari Blok IV.1 Kolom (8), Blok IV.3.1 Kolom (4), atau (6)]
Produksi Sendiri, Pemberian, Total Seminggu Terakhir
No. Jenis Pengeluaran Pembelian Seminggu Terakhir
dsb. Seminggu Terakhir [Kolom 3 + Kolom 4]
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Padi-padian (R.1) □.□□□.□□□ □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
2 Umbi-umbian (R.8) □.□□□.□□□ □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
3 Ikan/udang/cumi/kerang (R.16) □.□□□.□□□ □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
4 Daging (R.55) □.□□□.□□□ □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
5 Telur dan Susu (R.65) □.□□□.□□□ □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
6 Sayur-sayuran (R.75) □.□□□.□□□ □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
7 Kacang-kacangan (R.102) □.□□□.□□□ □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
8 Buah-buahan (R.110) □.□□□.□□□ □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
9 Minyak dan Kelapa (R.126) □.□□□.□□□ □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
id
10 Bahan Minuman (R.131) □.□□□.□□□ □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
o.
□.□□□.□□□ □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
g
11 Bumbu-bumbuan (R.139)
s.
bp
12 Bahan Makanan Lainnya (R.154) □.□□□.□□□ □.□□□.□□□ □.□□□.□□□
.
ab
16 RATA-RATA PENGELUARAN
□□.□□□.□□□
an
BLOK IV.3.3. REKAPITULASI PENGELUARAN UNTUK BARANG-BARANG BUKAN MAKANAN (DALAM RUPIAH)
ht
1
Perumahan dan Fasilitas Rumah Tangga
A. Sebulan terakhir (R.198 Kolom 4) □.□□□.□□□.□□□
B. Setahun terakhir (R.198 Kolom 5) □.□□□.□□□.□□□
2
Aneka Barang dan Jasa
A. Sebulan terakhir (R.240 Kolom 4) □.□□□.□□□.□□□
B. Setahun terakhir (R.240 Kolom 5) □.□□□.□□□.□□□
3 Pakaian, Alas Kaki, dan Tutup Kepala (R.280) □.□□□.□□□.□□□
4 Barang Tahan Lama (R.289) □.□□□.□□□.□□□
5 Pajak, Pungutan, dan Asuransi (R.307) □.□□□.□□□.□□□
6 Keperluan Pesta dan Upacara/Kenduri (R.314) □.□□□.□□□.□□□
7
JUMLAH PENGELUARAN
A. Sebulan terakhir (R.1 s.d. R.2 Kolom 3) □.□□□.□□□.□□□
B. Setahun terakhir (R.1 s.d. R.6 Kolom 4)
RATA-RATA PENGELUARAN BUKAN
□.□□□.□□□.□□□
8 MAKANAN SEBULAN [(R.7.b Kolom (4)/12) +
R.7.a Kolom (3)]
□.□□□.□□□.□□□
RATA-RATA PENGELUARAN RUMAH TANGGA
9 SEBULAN [Blok IV.3.2, R.16 Kolom (5) +
Blok IV.3.3, R.8 Kolom (3)]
□.□□□.□□□.□□□
BLOK V. PENDAPATAN, PENERIMAAN, DAN PENGELUARAN BUKAN KONSUMSI
A. PENDAPATAN DARI UPAH/GAJI BAIK BERUPA UANG MAUPUN BARANG/JASA YANG DITERIMA SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)
No. Kategori
Jenis Upah/gaji dalam Bentuk Uang Upah/gaji dalam Bentuk Barang/Jasa
Urut Nama Lapangan Lembur, Honorarium, THR, dsb.
Pekerjaan **) (gaji, tunjangan, uang makan, dll.) (rumah dinas, kendaraan dinas, makanan, dll.)
ART Usaha *)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
.id
go
... ... ...
s.
... ... ...
bp
b.
... ... ...
ka
... ... ...
gi
Jumlah
an
uw
B. PENDAPATAN DARI USAHA RUMAH TANGGA SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)
40
ny
No. Kategori Jenis Biaya Produksi
Urut Nama Lapangan Pekerjaan **) Nilai Produksi (bahan baku dan penolong, biaya listrik, Surplus Usaha/Mixed Income
ba
ART Usaha *) transportasi, upah/gaji, sewa bangunan, dll.) [Kolom (5) - Kolom (6)]
//
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
s:
...
tp ... ...
ht
... ... ...
... ... ...
... ... ...
Jumlah ... ... ...
C. PENDAPATAN DARI PRODUKSI RUMAH TANGGA YANG DIKONSUMSI/DIGUNAKAN SENDIRI SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)
Biaya Produksi Surplus Usaha/Mixed Income
Rincian Nilai Produksi (bahan baku dan penolong, biaya listrik,
transportasi, upah/gaji, dll.) [Kolom (2) - Kolom (3)]
(1) (2) (3) (4)
.id
go
4. Bunga (Simpanan, Pinjaman, Surat Utang Negara, Obligasi, dll.) ... ...
s.
bp
Jumlah (Rincian 1 + 2 + 3 + 4) ... ...
b.
ka
gi
an
E. TRANSFER BERJALAN (SELAIN ASET) SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)
uw
41
Transfer Diterima (dari) Transfer Dibayar/Diberikan (kepada)
ny
Penerimaan
Uang Barang/Jasa Uang Barang/Jasa
ba
(1) (2) (3) (4) (5)
//
s:
1. Pemerintah (Rincian a+b) ...... tp
ht
.id
go
4. Lembaga Nirlaba ... ... ... ...
s.
bp
5. Luar Negeri ... ... ... ...
b.
Jumlah
...
ka
(Rinc. 1 + 2 + 3 + 4 + 5) ... ... ...
gi
an
G. PENAMBAHAN DAN PENGURANGAN ASET SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)
uw
Penambahan Pengurangan Netto
42
ny
Rincian
(pembelian, pemberian, pembuatan sendiri) (penjualan, pemberian kepada pihak lain) [Kolom (2) – Kolom (3)]
ba
(1) (2) (3) (4)
//
1. Aset Tetap untuk Usaha Rumah Tangga
... ... ...
s:
(Rincian a + b + c + d + e) tp
a. Bangunan Bukan Tempat Tinggal (Warung, Ruko,
ht
Bengkel, Toko, Warnet, dll.) ... ... ...
b. Kendaraan (Mobil, Motor, Becak, Sepeda, Gerobak,
dll.) ... ... ...
c. Mesin, Perlengkapan dan Peralatan (Mesin Cuci,
Kulkas, Cangkul, Mesin Jahit, dll.) ... ... ...
d. Tanaman dan Hewan Menghasilkan Berulang
(Hewan Indukan, Ayam Petelur, Mangga, dll.) ... ... ...
e. Lainnya (Produk Kekayaan Intelektual seperti
Software, Database, Hak Cipta, dll.) ... ... ...
2. Bangunan Tempat Tinggal ... ... ...
3. Biaya Pemindahan Kepemilikan Lahan/Tanah
(Biaya Sertifikat, Biaya Balik Nama Lahan, dll.) ... ...
4. Lahan/Tanah dan Barang Berharga (Emas
Batangan, Lukisan, dll.) ... ... ...
Jumlah (Rincian 1 + 2 + 3 + 4 + 5) ... ... ...
1
BLOK VI. REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENGELUARAN RUMAH TANGGA SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)
Rincian Penerimaan Nilai Rincian Pengeluaran Nilai
(1) (2) (3) (4)
1. Upah dan Gaji
[Blok V.A Baris Jumlah Kolom (5) + (6) + (7)] □□.□□□.□□□.□□□ 1. Pengeluaran Konsumsi Rumah Tangga
[Blok IV.3.3 Rincian 9 Kolom (3) dikali 12] □□.□□□.□□□.□□□
2. Pendapatan/Surplus dari Usaha Rumah Tangga
[Blok V.B Baris Jumlah Kolom (7)] □□.□□□.□□□.□□□ 2. Pendapatan Kepemilikan yang Dibayar
[Blok V.D Baris Jumlah Kolom (3)] □□.□□□.□□□.□□□
3. Pendapatan/Surplus dari Produksi Rumah Tangga
yang Dikonsumsi/Digunakan Sendiri □□.□□□.□□□.□□□ 3. Transfer Berjalan (selain Aset) Dibayar
[Blok V.E Baris Jumlah Kolom (4) + Kolom (5)] □□.□□□.□□□.□□□
.id
[Blok V.C Baris Jumlah Kolom (4)]
go
4. Pendapatan Kepemilikan yang Diterima
□□.□□□.□□□.□□□ 4. Transfer Modal/Aset Dibayar
□□.□□□.□□□.□□□
s.
[Blok V.D Baris Jumlah Kolom (2)] [Blok V.F Baris Jumlah Kolom (4) + Kolom (5)]
bp
5. Transfer Berjalan (selain aset) Diterima
[Blok V.E Baris Jumlah Kolom (2) + Kolom (3)] □□.□□□.□□□.□□□ 5. Total Aset Netto
[Blok V.G Rincian Jumlah Kolom (4)] □□.□□□.□□□.□□□
b.
ka
6. Transfer Modal/Aset Diterima
[Blok V.F Baris Jumlah Kolom (2) + Kolom (3)] □□.□□□.□□□.□□□
gi
an
J u m l a h □□.□□□.□□□.□□□ J u m l a h □□.□□□.□□□.□□□
uw
□□.□□□.□□□.□□□
43
Selisih Penerimaan dan Pengeluaran [Jumlah Kolom (2) – Jumlah Kolom (4)]
ny
ba
//
s:
tp
BLOK VII. TRANSAKSI KEUANGAN RUMAH TANGGA SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)
ht
Rincian Penerimaan Nilai Rincian Pengeluaran Nilai
(1) (2) (3) (4)
1. Pengambilan Uang Tunai dan Tabungan □□.□□□.□□□.□□□ 1. Menyimpan Uang Tunai dan Menabung □□.□□□.□□□.□□□
2. Meminjam Uang □□.□□□.□□□.□□□ 2. Membayar Hutang □□.□□□.□□□.□□□
3. Menerima Pembayaran Kredit Barang
□□.□□□.□□□.□□□ 3. Memberikan Kredit Barang
□□.□□□.□□□.□□□
4. Kredit Barang □□.□□□.□□□.□□□ 4. Membayar Kredit Barang □□.□□□.□□□.□□□
5. Lainnya (Pengembalian Piutang, Menggadaikan
Barang, Mendapat Arisan, Klaim Asuransi Jiwa/ □□.□□□.□□□.□□□ 5. Lainnya (Meminjamkan Uang, Menebus Barang,
Gadaian, Membayar Arisan, Premi Asuransi Jiwa/ □□.□□□.□□□.□□□
Pendidikan, dll.) Pendidikan, dll.)
Jumlah □□.□□□.□□□.□□□ Jumlah □□.□□□.□□□.□□□
Selisih Transaksi Keuangan Rincian Pengeluaran dan Penerimaan [Jumlah Kolom (4) – Jumlah Kolom (2)] □□.□□□.□□□.□□□
44
BLOK VIII. C A T A T A N
id
g o.
s.
. bp
kab
gi
an
w
yu
an
//b
s:
tp
MENCERDASKAN BANGSA
an
//b
s:
tp
ht