INSTRUMEN VERIFIKASI
TEMPAT UJI KOMPETENSI
I. PETUNJUK
1. Format II s.d format IV digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah dalam
melaksanakan uji kompetensi keahlian.
2. Sekolah dinyatakan:
a. Layak, jika memenuhi seluruh persyaratan pada format II s.d. IV.
b. Belum layak, jika belum memenuhi sebagian besar persyaratan pada format II s.d.
IV dan tidak dapat memenuhi rekomendasi perbaikan sebelum pelaksanaan uji
kompetensi keahlian.
c. Layak bersyarat, jika belum memenuhi sebagian persyaratan dan dapat memenuhi
rekomendasi perbaikan sebelum pelaksanaan uji kompetensi keahlian.
Tingkat Kualitas/Kesesuaian
Peralatan
Nama Alat dan A1. A2 A3.
No Spesifikasi Jumlah Kondisi Rekomendasi
Bahan Spesifikasi Jumla Kondisi
Alat h Alat Alat
S BS S BS S BS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Mesin Bubut Bed 1 m 1 unit baik
2. Mesin Las Busur AC / DC 1 unit baik
Manual
3. Ragum 4 Inch 1 buah baik
4. Kikir Kasar 8 Inch 1 buah baik
5. Kikir Halus 6 Inch 1 buah baik
6. Gergaji tangan 12 Inch 1 buah baik
7. Pahat rata HSS 1 buah baik
8. Pahat Alur HSS 3 mm 1 buah baik
9. Pahat Ulir HSS Metrik 1 buah baik
10. Pahat Chamfer HSS 45o 1 buah baik
11. Mall pahat ulir Metric 1 buah baik
12. Mall Ulir Metrik 1 buah baik
13 Mesin Bubut Bed 1 m 1 unit baik
14 Alat Bantu Mesin Standar sesuai mesin 1 set baik
Bubut
15 Alat Bantu Mesin Standar sesuai mesin 1 set baik
Las Busur
16 Jangka Sorong Ketelitian 0.05mm 1 buah baik
17 APD Sesuai jenis Pekerjaan 1 set Baik
18 MS 37 3/4”x 50 mm 1 buah baik
Tingkat Kualitas/Kesesuaian
Tempat/Ruang
Persyaratan
No. Spesifikasi Jumlah Kondisi Rekomendasi
Tempat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tempat Tempat Tempat
S BS S BS S BS
9 x 7 m, safety, ada pembatas
1. Ruangan Uji 4 ruang Baik
area kerja
Ventilasi udara
2. Cukup untuk sirkulasi udara Menyesuaikan Baik
cukup baik
Instalasi listrik
Daya listrik sesuai dengan
3. terpasang dengan Menyesuaikan Baik
kebutuhan uji
baik
Pencahayaan jumlah lampu sesuai dengan
4. menyesuaikan Baik
baik luas ruang
Tersedia bak
5 1 set x 4 ruang Baik
sampah Organik, anorganik
Tersedia berfungs
6 1 x 4 ruang
pemadam Api Serbuk/Pasir i
Tersedia Kotak
7 1 x 4 ruang baik
P3K Standar
B. Penguji Eksternal
Tingkat Kesesuaian
No. Persyaratan Tim Penguji Sesuai Belum Rekomendasi
Sesuai
1. Pendidikan minimal D3 teknik mesin
2. Memiliki pengalaman kerja dalam bidang
Teknik Mekanik Industri minimal 3 tahun
3. Memiliki Kompetensi/ kapabilitas dalam
bidangnya
……..…… , ....................................
Kepala Sekolah Verifikator
.............................. .........................................
* coret salah satu