LEMBAR VERIFIKASI PERMOHONAN

Nomor Permohonan : SLF-330906-06022024-02

Nama Pemilik : joko ariyanto joko ariyanto

Nama Bangunan : RUKO AMANJAYA SQUARE

Fungsi Bangunan : Fungsi Usaha Klasifikasi : Tidak Sederhana

Jl. Tape Baru No.9 blok L, Tegalmulyo, Kel/Desa. Mojosongo, Kec. Mojosongo, Kab.
Alamat Bangunan :
Boyolali, Prov. Jawa Tengah

Luas Bangunan : 2172.00 Tinggi Bangunan : 8.20 m

Tanggal Verfikasi : 12/02/2024

I. Data Tanah
Luas
No dan
No. Jenis Dokumen Tanah Atas Nama Berkas Izin Pemanfaatan
Tanggal
(m²)
5647
1 Sertifikat 81.00 Joko Ariyanto Ok
22/04/2022
5646
2 Sertifikat 113.00 Joko Ariyanto Ok
22/04/2022
5653
3 Sertifikat 62.00 Pariyanti Ok
22/04/2022
5649
4 Sertifikat 205.00 Joko Ariyanto Ok
22/04/2022
5650
5 Sertifikat 194.00 Joko Ariyanto Ok
22/04/2022
5663
6 Sertifikat 93.00 Sri Sarjimah Ok
22/04/2022

No Sertifikat Tidak
4664
7 Sertifikat 90.00 Sri Sarjimah Sesuai, mohon
diperbaiki
22/04/2022
5637
8 Sertifikat 253.00 Waliyem Ok
22/04/2022
5658
9 Sertifikat 78.00 Triyani Ok
22/04/2022
5659
10 Sertifikat 76.00 Triyani Ok
22/04/2022
5660
11 Sertifikat 73.00 Triyani Ok
22/04/2022
5661
12 Sertifikat 70.00 Triyani Ok
22/04/2022
5662
13 Sertifikat 67.00 Triyani Ok
22/04/2022
5651
14 Sertifikat 64.00 Pariyanti Ok
22/04/2022
5652
15 Sertifikat 61.00 Pariyanti Ok
22/04/2022
5654
16 Sertifikat 61.00 Pariyanti Ok
22/04/2022
5655
17 Sertifikat 152.00 Pariyanti Ok
22/04/2022

II. Data Umum

NO. DOKUMEN UMUM KETERANGAN CATATAN
1 Informasi KTP/KITAS* Ok
2 Informasi KRK/KKPR* Mohon untuk dibuatkan siteplan sesuai
no sertifikat yang ada di KRK,
dikarenakan no 5655 tidak ada sedang
no 5855 ada
3 Surat Perjanjian pemanfaatan tanah antara
pemilik tanah dan Pemilik Bangunan Gedung Mohon dilengkapi dikarenakan
terdapat nama sertifikat yang berbeda
dengan pemilik bangunan gedung
4 Ketentuan Keselamatan Operasi Penerbangan
(KKOP)

5 Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah Mohon dilengkapi

(SIPPT)/KKPR
6 Dokumen lingkungan sesuai peraturan Mohon dilengkapi
perundangan (AMDAL,AMDAL Lalin,
UKL/UPL, SPPL)/Izin Lokasi*

7 Surat kerukunan umat beragama (SKUB)

untuk fungsi keagamaan dan surat
keterangan dari Kantor Wilayah Kementerian
Agama

8 Sertifikat Laik Fungsi

9 PBG disertai dengan bukti bayar retribusi

10 Data Penyedia Jasa Perencana Konstruksi Ok

disertai data arsitek berlisensi dan data
tenaga ahli bersertifikat
NO. Dokumen Arsitektur KETERANGAN CATATAN VERIFIKATOR

1 Gambar Situasi, Rencana Tapak, Denah, Potongan,

Tampak dan detail Bangunan Gedung

2 Spesifikasi teknis terbangun, meliputi spesifikasi

umum dan spesifikasi khusus (Jenis, tipe, dan
karakteristik material/bahan yang digunakan
secara lebih detail dan menyeluruh untuk
komponen arsitektural)

III. Ketentuan Teknis

NO. Ketentuan Teknis Struktur KETERANGAN CATATAN VERIFIKATOR

1 Perhitungan Teknis sederhana dan Gambar -

Rencana Fondasi, Basemen Kolom, Balok, pelat
lantai dan Rangka Atap, Penutup dan komponen
gedung lainnya

2 Gambar Detail Struktur -

3 Spesifikasi Teknis meliputi spesifikasi umum dan -

spesifikasi khusus (Jenis, tipe, dan karakteristik
material/bahan yang digunakan secara lebih detail
dan menyeluruh untuk komponen struktural)

NO. Data Teknis Gedung Eksisting KETERANGAN CATATAN VERIFIKATOR

1 Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Mohon dilengkapi

Gedung

2 Laporan Pemeriksaan Berkala Bangunan Gedung Mohon dilengkapi

3 gambar bangunan gedung terbangun (as built Mohon disesuaikan dengan surat
drawing) rekomendasi laporan kelaikan fungsi

4 Perhitungan Teknis dan Dokumen Rencana Teknis Mohon dilengkapi

saat pembangunan gedung

5 Gambar Detail Struktur terbangun Mohon dilengkapi

6 Data Tenaga Ahli Pengkaji Teknis bersertifikat -