Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


UPTD PUSKESMAS C AMPLONG
JI Rap Carnp/ong Kab
Email - ca.mDlono•uskesrnasOl •âzmail,cołn Wăite .
SAMPANG (69281)
SU RAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama • Welly Husain

Jabatan • DOKTER PUSKESMAS CAMPLONG

Dengan ini menyatakan bahwa atas nama


Nama : MATSARI
Umur : 63 THN
Alamat ' Ketapang
Sejatl
Telah meninggal dunia pada •
HariJTanggal : Minggu f28 Mei 2023
Jam 06:00 WIB
Penyebab : Cidera Kepala

Demikian surat keterangan ini di buat &ngan sebagaimana


mesti nya.

Anda mungkin juga menyukai