UPTD PUSKESMAS C AMPLONG JI Rap Carnp/ong Kab Email - ca.mDlono•uskesrnasOl •âzmail,cołn Wăite . SAMPANG (69281) SU RAT KETERANGAN KEMATIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama • Welly Husain
Jabatan • DOKTER PUSKESMAS CAMPLONG
Dengan ini menyatakan bahwa atas nama
Nama : MATSARI Umur : 63 THN Alamat ' Ketapang Sejatl Telah meninggal dunia pada • HariJTanggal : Minggu f28 Mei 2023 Jam 06:00 WIB Penyebab : Cidera Kepala
Demikian surat keterangan ini di buat &ngan sebagaimana