LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .............................................................................................
Status Pekerjaan : .............................................................................................
Asal Kabupaten/Kota : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa karya dengan judul ..............................................

…………………………………………………………………………………………….,
Adalah benar-benar hasil karya saya sendiri dan bukan merupakan plagiat dari karya
orang lain, serta belum pernah dikompetisikan maupun dipublikasikan dalam bentuk
apapun. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat
dengan sebenar-benarnya untuk kemudian dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, ….. …………. 2023

(MATERAI 10.00)

( )