Form B

SURAT PERNYATAAN MUTLAK

PENGGUNAAN OPERASIONAL
DASAWISMA

Yang bertanda tangandibawah ini, saya KetuaDasawisma:

Nama
…………………………………………
Nik
………………………………………
Tempat Penugasan : RT................RWKelurahanSungaiBambu

KecamatanTanjung Priok KotaAdministrasi Jakarta Utara

Alamat ……………………………………………………………………
No Telp/HP ……………
MenyatakanBahwa, operasionaldasawismayangditerimadigunakan untuk:
1. Pembelian Pulsa untuk Pendtaan dan pemutahirandatadasaWisma

2. Fotokopy Laporan Bulanan Ketua Kelompok Dasawisma (Form A)

3. Transfort untuk menghadiri Rapat

Jakarta ........................................
Yang bertanda tangan
g6081003