LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN

ASFIKSIA DI RUANG NICU RSUD BLUD Dr.ALBERT H.TOREY

DI BIMBING OLEH: B.AGUSTARIKA ,M,Kep.

DI SUSUN OLEH:
NAMA:ADOLINA FRANSYA ANANAI
NIM:11430122061

POLIKTEKNIK KESEHATAN KEMENKES SORONG

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2023
 A. KONSEP KEBUTUHAN DASAR
1.Pengertian

Asfiksia adalah masalah sistem pernafasan yang di akibatkan oleh rendahnya kadar oksigen
didalam tubuh.
Asfiksia neonatorum adalah keadaan gawat bayi yang tidak dapat bernafas spontan dan
teratur, sehingga dapat meurunkan oksigen dan makin meningkatkan karbon dioksida yang
menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih lanjut.
2. Etiologi

Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi penyebab terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir,di
antranya sebagai berikut:

1) Faktor ibu

-Pre-eklampsi dan eklampsi

 Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)

 Kehamilan Lewat Waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)
 Partus lama (rigid serviks dan atonia/ insersi uteri).
 Ruptur uteri yang memberat, kontraksi uterus yang terus-menerus mengganggu sirkulasi darah
ke plasenta.
 Perdarahan banyak: plasenta previa dan solutio plasenta (Gomella, 2009).

2) Faktor Tali Pusat

 Lilitan tali pusat

 Tali pusat pendek
 Simpul tali pusat
 Prolapsus tali pusat
2) Faktor Bayi
 Bayi prematur(sebelum 37 minggu masa kehamilan)
 Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu, ekstraksi vakum, ekstraksi
forsep)
 Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan)
3.Manifestasi klinis

Tanda dan gejalah asfiksia pada bayi adalah sebagai berikut:

 Denyut jantung janin lebih dari 1OOx/mnt atau kurang dari 100x/mnt

 Mekonium dalam air ketuban ibu

 Apnoe

 Kulit berubah warna menjadi kebiruan

 Penurunan kesadaran terhadap stimulus

 Kesulitan untuk menelan

4.Klasifikasi

Berdasarkan nilai APGAR (Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration) asfiksia

diklasifikasikan menjadi 4, yaitu:
1. Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3
2. Asfiksia ringan sedang dengan nilai APGAR 4-6
3. Bayi normal atau sedikit asfiksia dengan nilai APGAR 7-9
4. Bayi normal dengan nilai APGAR 10

Nilai APGAR
Tanda 0 1 2
Frekuensi Tidak ada <100/menit >100/menit
jantung
Usaha Tidak ada Lambat, tidak Menangis kuat
bernafas teratur
Tonus otot hampah Ekstermitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Reflex Tidak ada Gerakan sedikit Gerakan
kuat/melawan
 Warna kulit Biru/pucat Tubuh Tubuh
kemerahan, ekstermitas
ekstermitas biru kemerahan

5.Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium: hasil analisis gas darah tali pusat menunjukkan hasil asidosis pada darah
tali pusat jika: PaO2 < 50 mm H2O, PaCO2 > 55 mm H2 dan pH < 7,30.
b. Pemeriksaan pH darah janin dengan menggunakan amnioskopi yang dimasukkan
lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah janin.
Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu
sampai turun dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya.
c. Analisa Gas Darah: Analisa dilakukan pada darah arteri, penting untuk mengetahui
adanya asidosis dan alkalosis respiratorik/metabolik. Hal ini diketahui dengan tingkat
saturasi SaO2 dan PaO2. Pemeriksaan ini juga dilakukan untuk mengetahui oksigenasi,
evaluasi tingkat kemajuan terapi.
d. Elektrolit Darah: Komplikasi metabolisme terjadi di dalam tubuh akibatnya persediaan
garam-garam elektrolit sebagai buffer juga terganggu kesetimbangannya. Timbul asidosis
laktat, hipokalsemi, hiponatremia, hiperkalemi. Pemeriksaan elektrolit darah dilakukan uji
laboratorium dengan test urine untuk kandungan ureum, natrium, keton atau protein .
e. Gula darah: Pemeriksaan gula darah dilakukan uji laboratorium dengan test urine untuk
kandungan glukosa., penderita asfiksia umumnya mengalami hipoglikemi.
f. Pemeriksaan radiologik: Pemeriksaan radiologik seperti ultrasonografi (USG),computed
tomography scan (CT-Scan) dan magnetic resonance imaging (MRI) mempunyai nilai
yang tinggi dalam menegakkan diagnosis
g. USG ( Kepala )
h. Penilaian APGAR score
i. Pemeriksaan EGC dab CT- Scan
j. Foto polos dada (Ghai, 2010)
6.Komplikasi

Komplikasi asfiksia neonatorum dapat mentebabkan efek sitemik berupa:

 Gangguan neurologis
 Gangguan sistem penafasan
 Hipertensi pulmonal
 Serta disfungsi hati,otot jantung dan ginjal

7.Penatalaksanaan Medis

Terapi dan pengobatan pada bayi baru lahir dengan asfiksia menurut Wiknjosastro (2008) adalah
sebagai berikut:
1. Pengawasan suhu
Bayi baru lahir secara relatif kehilangan panas yang diikuti oleh penurunan suhu tubuh,
sehingga dapat mempertinggi metabolisme sel jaringan sehingga kebutuhan oksigen meningkat,
perlu diperhatikan untuk menjaga kehangatan suhu bayi baru lahir dengan:
 Mengeringkan bayi dari cairan ketuban dan lemak
 Menggunakan sinar lampu untuk pemanasan luar
 Bungkus bayi dengan kain kering

2. Pembersihan jalan nafas

Lakukan tindakan A-B-C-D (Airway/ membersihkan jalan nafas, Breathing/
mengusahakan timbulnya pernafasan/ ventilasi, Circulation/ memperbaiki sirkulasi tubuh, Drug/
memberikan obat).
A : Memastikan saluran nafas terbuka
 Meletakkan bayi dalam posisi kepala defleksi, bahu diganjal.
 Menghisap mulut, hidung dan trakhea, Saluran nafas bagian atas segera dibersihkan dari
lendir dan cairan amnion, kepala bayi harus posisi lebih rendah sehingga memudahkan
keluarnya lendir.
 Bila perlu, masukkan pipa ET untuk memastikan saluran pernafasan terbuka.
B : Memulai pernafasan
 Memakai rangsangan taktil untuk memulai pernafasan atau rangsangan nyeri pada bayi
dapat ditimbulkan dengan memukul kedua telapak kaki bayi, menekan tendon achilles atau
memberikan suntikan vitamin K. Hal ini berfungsi memperbaiki ventilasi.
 Memakai VTP bila perlu, seperti sungkup dan balon, pipa ET dan balon, mulut ke mulut
(hindari paparan infeksi).
C : Mempertahankan sirkulasi darah: Rangsangan dan pertahankan sirkulasi darah dengan
cara kompres pada daerah dada.
D : Pemberian obat-obatan
 Antibiotik
 Epineprin
Indikasi : diberikan apabila frekuensi jantung tetap di bawah 80 x/mnt walaupun telah
diberikan paling sedikit 30 detik VTP adekuat dengan oksigen 100 % dan kompresi dada
atau frekuensi jantung. Dosis 0,1 – 0,3 ml/kg untuk larutan 1:10000. Cara pemberian dapat
melalui intravena (IV) atau melalui pipa endotrakheal.
Efek : Untuk meningkatkan kekuatan dan kecepatan konstraksi jantung
 Volume ekspander (darah/ whole blood, cairan albumin-salin 5%, Nacl, RL).
Indikasi : digunakan dalam resusitasi apabila terdapat kejadian atau diduga adanya
kehilangan darah akut dengan tanda-tanda hipovolemi. Dosis 10 ml/ kg. Cara pemberian IV
dengan kecepatan pemberian selama waktu 5-10 menit.
Efek : meningkatkan volume vaskuler, meningkatkan asidosis metabolik.
 Natrium Bikarbonat
Indikasi : digunakan apabila terdapat apneu yang lama yang tidak memberikan respon
terhadap terapi lain. Diberikan apabila VTP sudah dilakukan.
Efek : memperbaiki asidosis metabolik dengan meningkatkan ph darah apabila ventilasi
adekuat, menimbulkan penambahan volume disebabkan oleh cairan garam hipertonik.
 Nalakson hidroklorid/ narcan
Indikasi : depresi pernafasan yang berat atau riwayat pemberian narkotik pada Ibu dalam 4
jam sebelum persalinan.
Efek : antagonis narkotik.

Menurut Perinasia (2010), Cara pelaksanaan resusitasi sesuai tingkatan asfiksia, antara lain:
 1. Asfiksi Ringan (Apgar score 7-9)
Caranya:
 Bayi dibungkus dengan kain hangat
 Bersihkan jalan napas dengan menghisap lendir pada hidung kemudian mulut
 Bersihkan badan dan tali pusat
 Lakukan observasi tanda vital dan apgar score dan masukan ke dalam inkubator
2. Asfiksia sedang (Apgar score 4-6)
Caranya:
 Bersihkan jalan napas
 Berikan oksigen 2 liter per menit
 Rangsang pernapasan dengan menepuk telapak kaki apabila belu ada reaksi, bantu
pernapasan dengan melalui masker (ambubag)
 Bila bayi sudah mulai bernapas tetapi masih sianosis berikan natrium bikarbonat 7,5%
sebanyak 6cc. Dextrosa 40% sebanyak 4cc disuntikan melalui vena umbilikus secara
perlahan-lahan, untuk mencegah tekanan intra kranial meningkat
3. Asfiksia berat (Apgar skor 0-3)
Caranya:
 Bersikan jalan napas sambil pompa melalui ambubag
 Berikan oksigen 4-5 liter per menit
 Bila tidak berhasil lakukan ETT
 Bersihkan jalan napas melalui ETT
 Apabila bayi sudah mulai benapas tetapi masih sianosis berikan natrium bikarbonat
7,5% sebanyak 6cc. Dextrosa 40% sebanyak 4cc.

B.KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.Pengkajian Keperawatan

Pengkajan adalah data dasar utama proses keperawatan yang tujuannya adalah untuk memberikan
gambaran secara terus menerus mengenai keadaan kesehatan klien yang memungkinkan perawat asuhan
keperawatan kepada klien
1. Identitas Pasien yaitu: mencakup nama pasien, umur, agama, alamat, jenis kelamin,
pendidikan, perkerjaan, suku, tanggal masuk, no. MR, identitas keluarga, dll.
2. Keluhan Utama : Biasanya bayi setelah partus akan menunjukkan tidak bias bernafas secara
spontan dan teratur segera setelah dilahirkan keadaan bayi ditandai dengan sianosis, hipoksia,
hiperkapnea, dan asidosis metabolic

3.Riwayat kehamilan dan kelahiran

a. Prenatal
Kemungkinan ibu menderita penyakit infeksi akut, infeksi kronik, keracunan karena obat-
obat bius, uremia, toksemia gravidarum, anemia berat, bayi mempunyai resiko tinggi
terhadap cacat bawaan dan tejadi trauma pada waktu kehamilan.
b. Intranatal
Biasanya asfiksia neonatus dikarenakan kekurangan o2 sebab partus lama, rupture uteri
yang memberat, tekanan terlalu kuat dari kepala anak pada placenta, prolaps fenikuli tali
pusat, pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada waktunya, perdarahan
bayak, placenta previa, sulitio plasenta, persentase janin abnormal, lilitan tali pusat, dan
kesulitan lahir
c. Postnatal
Biasanya ditandai dengan adanya hipoksia, hiperkapnea, asidosis metabolic, perubahan
fungsi jantung, kegagalan system multi organ.

4.Riwayat kesehatan

a. RKD
Kemungkinan ibu menderita penyakit infeksi akut, infeksi kronik, keracunan karena obat-
obat bius, uremia, toksemia gravidarum, anemia berat, bayi mempunyai resiko tinggi
terhadap cacat bawaan dan tejadi trauma pada waktu kehamilan.
b. RKS
Biasanya bayi akan menunjukkan warna kulit membiru, terjadi hipoksia, hiperkapnea,
asidosis metabolic, usaha bernafas minimal atau tidak ada, perubahan fungsi janutng,
kegagalan system multi organ, kejang, nistagmus dan menagis kurang baik atau tidak
menangis.
 c. RKK
Biasanya faktor ibu meliputi amnionitis, anemia, diabetes, hipertensiyang diinduksi oleh
kehamilan dan obat-obat infeksi.
3. Pemeriksaan fisik
a. Kulit
Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna biru, pada bayi preterm
terdapat lanugo dan verniks.
b. Kepala
Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar
cekung atau cembung.
c. Mata
Warna konjungtiva anemis/tidak anemis, tidak ada bleeding konjungtiva, warna sclera
tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya.
d. Hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.
e. Mulut
Bibir berwarna pucat atau merah, ada lendir atau tidak.
f. Telinga
Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan.
g. Leher
Perhatikan kebersihannya karena leher neonatus pendek.
h. Thorax
Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi,
frekuensi bunyi jantung kurang/lebih dari 100 x/menit.
i. Abdomen
Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah arcus costae pada garis papilla
mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites/tumor, perut cekung adanya
hernia diafragma, bising usus timbul 1-2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat
retensi karena GI Tract belum sempurna.
j. Umbilikus
 Tali pusat layu, perhatikan ada perdarahan/tidak, adanya tanda- tanda infeksi pada tali
pusat.
k. Genitalia
Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada
neonatus laki-laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi
mucus keputihan, kadang perdarahan.
l. Anus
Perhatikan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeces.
m. Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya
kelumpuhan saraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya.

O.Refleks

Pada neonates preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek moro
dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan saraf pusat atau adanya patah
tulang.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi

2. Hipotermi berhubungan dengan terpapar lingkungan rendah
3. Pola makan bayi tidak efektif b.d kegagalan neurologik
4. Resiko infeksi berhubungan dengan presedur invasif
A. INTERVENSI
N DIAGNOSA TUJUAN : KH INTERVENSI
O (SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Pola nafas tidak Setelah di lakukan Manajemen jalan nafas:
efektif b.d tindakan keperawatan 1.Observasi
Sindrom 1x4 jam ,maka pola nafas  Monitor pola
hipoventilasi. tida efektif meningkat nafas(Frekuensi,kedalaman,usaha
Batasan dengan kriteria hasil Sbb: nafas)
karakteristik : 1.Penggunaan otot bantu
•Penggunaan Nafas menurun.  Monitor bunyi nafas
otot bantu 2.Dispnea menurun tambahan(mis.Gurgling,mengi,wh
pernapasan. 3.Pemanjangan fase eezing,ronkhi)
•Dispnea Ekspirasi menurun 2.Terapeutik
•Fase ekspirasi 4.Frekuensi nafas • Posisikan semi fowler
memanjang Membaik. •Berikan minuman hangat
•Pola napas 5.Kedalaman nafas •Berikan oksigen

abnormal membaik. 3.Edukasi

• Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari,jika
Tidak kontra indikasi
• Ajarkan teknik batuk efektif
4.Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian bronkodilator,
Ekspektoran,mukolitik,jika perlu
Pemantauan Respirasi
1.Observasi
•Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
•Monitor pola nafas(seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,kussmaul, cheyne
stokes, ataksisk)
•Monitor saturasi oksigen
•Auskultasi bunyi nafas
•Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
• Monitor nilai AGD
• Monitor x-ray thoraks
2.Terapeutik
• Atur interval pemantauan respirasi sesuai
Kondisi pasien
• Dokumentasikan hasil pemantauan
 3.Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Informasikan hasil pemantauan,
Jika perlu

2 Hipotermi b.d •Suhu tubuh membaik •Monitor suhu inti tubuh

terpapar •Suhu kulit membaik •Monitor warna dan suhu kulit
lingkungan rendah •Frekuensi nadi membaik • Monitor adanya menggigil
Batasan •Kadar Glukosa Drarah • Monitor kadar elektrolit & asam basah
karakteristik : Membaik • Monitor input dan output cairan
•Kulit teraba •Pengisian kapiler • Monitor status pernapasan
dingin Membaik • Kolaborasi pemberian obat untuk
•Suhu tubuh di •Ventilasi membaik mencegah atau mengendalikan menggigil.
bawah nilai •Menggigil menurun
normal •Akrosianosis menurun
•Menggigil •Piloekresi menurun

•Akro sianosis •Kutis memarota

•Bradikardi Menurun

• Dasar kuku •Dasar kuku sianostik

Sianosis menurun

• Hipoglikemia
• Hipoksia
• Pengisian kapi
Ler>3 detik
• Konsumsi
oksigen
meningkat
•Thachycardia
 •Piloereksis
•Kulit memarota
(pada neonatus)

3 Pola makan bayi  Pasang NGT / OGT

tidak efektif b.d  Berat badan sesuai  Monitor ketepatan insersi NGT / OGT
Gangguan dengan usia  Cek peristaltic usus
neurologik  Tinja sesuai dengan  Monitor terhadap muntah / distensi
Batasan usia abdomen
karakteristik :  Urin sesuai dengan  Timbang BB bayi
 Tidak mampu usia  Observasi bentuk, frekuensi BAB dan
dalam BAK
menghisap,  Cek residu 4-6 jam sebelum pemberian
menelan dan enteral
bernafas
 Tidak mampu
dalam
memulai atau
menunjang
penghisapan
efektif
 Tidak mampu
dalam
mempertahank
an
penghisapan
efektif
4 Resiko infeksi  RR : 30-60X/menit  Bersihkan box / incubator setelah
Faktor Resiko :  Irama napas teratur dipakai bayi lain
 Prosedur  Suhu 36-370 C  Pertahankan teknik isolasi bagi bayi
invasif  Integritas kulit baik ber-penyakit menular
 Ketidak  Integritas nukosa  Batasi pengunjung
adanya pera- baik  Instruksikan pada pengunjung untuk
watan imun  Leukosit dalam cuci tangan sebelum dan sesudah
buatan batas normal berkunjung
 Malnutrisi  Gunakan sabun antimikrobia untuk
 Perubahan PH cuci tangan
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
mela-kukan tindakan keperawatan
 Pakai sarung tangan dan baju sebagai
pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line kontrol
dan dressing sesuai ketentuan
 Tingkatkan intake nutrisi
 Beri antibiotik bila perlu.
Mencegah Infeksi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Batasi pengunjung
 Skrining pengunjung terhadap
penyakit menular
 Pertahankan teknik aseptik pada bayi
beresiko
 Bila perlu pertahankan teknik isolasi
 Beri perawatan kulit pada area eritema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, dan
 drainase
 Dorong masukan nutrisi yang cukup
 Berikan antibiotik sesuai program

3.Implementasi

Implementsi yang dimaksud adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana perawatan,
meliputi tindakan yang direncanakan oleh perawat, melaksanakan advis dokter dan ketentuan
rumah sakit.

4.Evaluasi

Perbandingan yang sistematis dari rencana tindakan masalah kesehatan dengan tujuan yang
telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga
kesehatan lain.
 C.DAFTAR PUSTAKA

Mulugeta,T.Sebsibe,G.Fenta,&Sibhat,M.2020.Risk factors of perinatalAsphyxia Among Newbrong

Deliveret.Public hospital. Asri.D,Clervo.2010.Asuhan Persalinan Normal.Yogyakarta:Medikal Book.
Ghai.2010.Pencegahan dan Penatalaksanaan Asfiksia Neonatorum:Indonesia.Departemen Kesehatan
Republik Indonesia. Muttakin.2008.Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Ganguan Sisteem
Pernapasan.Jakarta:Salemba Medikal

Harris.2009.ACT Made Simple:An Easy – To – Read Primer On Accptance and Cocmitnt Therapy.
Hockenberry,M.J& Willson,D.2009.Buku Ajar Keperwatan Pediatric.Volume 1.Jakarta:EGC.
Nani,Dharmasetiawani RSIA Budi Kemuliaan.Resusitasi Neonatus.Jakarta:EGC
PPNI.2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
PPNI.2019.Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Copyright.2023.PT.Siloam Internasional Hospital.Tbk.
 PEMERINTAH KABUPATEN TELUK WONDAMA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM
E-mail : halorsudtw@gmail.com/haloorsudtw@gmail.com

No. RM :03-6412
Nama : BY.Yn.B.Y L/P
ASESMEN AWAL
BAYI BARU LAHIR Tanggal Lahir : 30-05-2023 Umur : 0 Bulan

Keterangan Persalinan (diisi oleh Dokter Kebidanan / Dokter Anak/ Dokter Umum / Bidan)

IBU
Umur: 38….. Th, Primipara …………. Prematur …………. Abortus …………. Anak Hidup ……4……. Sc
………….....
Riwayat Penyakit Tuberkulosis ……….………. Venerik ……….………. Vdrl ……….………… Wr ……….………
Diabetes ……….………., Vitium Cordis ……….………. Lain-Lain ……….………………………………………………
Golongan Darah : Rh Ayah ……….………. Rh Ibu ……….………., Coombs Tes ……….……………………………
Jenis Persalinan :Spontan....
...……………………………………..…………………………………………………………………...
Atas Indikasi ……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……………………
Komplikasi ……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……………………...
…………..……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……...
Pengobatan Ibu Yang Dapat Mempengaruhi Bayi ……….……….……….……….……….………………………………
Obat : ……….…………….. Cara Pemberian ……….……….……….……… Pemberian Terakhir ……….……………..
Anestesi / Analgesik :
Obat : ……….…………….. Cara Pemberian ……….…………….……….…Pemberian Terakhir ……….……………..
BAYI
Lahir Tanggal :30-05-2023……….…………... Pukul :15.15wit……… Kelamin: Laki-Laki / Perempuan, Kembar
……….……………..
Warna Kulit :kebiruan.................................... Jenis Rambut Lurus  Ikal Keriting
Penilaian Bayi Dengan Apgar Score 60 Detik Setelah Lahir Lengkap.

Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai

Frekuensi jantung Tak ada <100 ˃100 2 2
Usaha bernafas Tak ada Lambat tak teratur Menangis kuat 2 2
 Tonus otot lumpuh Ext. flexi sedikit Gerakan aktif 1 1
Reflex Tak terjawab Gerakan sedikit Menangis 2 2
Tubuh kemerahan
Warna Biru / pucat Kemerahan 0 1
Tangan & kaki biru
Resusitasibayi baru lahir :
Menghangatkan / mengeringkan
Langkah awal :
Ventilasi tekanan positif
Ventilasi tekanan positif + kompresi dada
Obat - obatan

Pemeriksaan bayi segera setelah lahir Meninggal tanggal : Pukul :

KU :cukup Umur bayi : menit/jam
Kepala :simetris
Sebab kematian :
Kulit :Paru :simetris
Mata : Tidak anemis Anus :Ada
Mulut : Bibir merah Jantung :Reguler
Hidung : cuping hidung Abdomen :Normal
Telinga : Bersih Extermitas :Tidak ada
kelainan
Ukuran bayi :Berat badan : 3670 gram, Panjang badan : 51 Cm , LK : 36 Cm ,LD : 34Cm,LP : 33 Cm
Rasiei, …..………. Pukul ……….
Diagnosis kerja : Pola nafas Tidak Efektif
Dokter / Bidan

Tata laksana :

Revisi 31/07/2017 RM.03d RI

 No RM : 03 64 12

Nama : By.Yn.B.Y L/P

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
RAWAT INAP NEONATUS
TglLahir : 30-05-2023
(untukusia ≤ 28 hari)
Umur : 0 bulan

Tgl : 30-05-2023 Jam :15.15 wit

Sumber data : PasienKeluargaLainnya………………………....

Rujukan :TidakYa,  RS……….…….Puskesmas…………….Dokter………….
Diagnosis rujukan…………………………………………………………………………....
1. IDENTITAS (Orang tua / Keluarga)
Nama :Ny.B.Y.A.
Pendidikan :Diploma
Pangkat :
Pekerjaan :PNS
Agama :K.P.
Suku :Papua
Gol darah :
Alamat :Ramiki

2. PEMERIKSAAN FISIK
BBL :3670…. gram PB :51.... cm LK :…36.. cm LD :34….... cm LP :33…........ cm

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Prenatal
Anakke : …V(lima)………… UmurKehamilan : …40-41……………… Minggu

RiwayatPenyakitIbu:

 DM Hipertensi Jantung  TBC Hep B Asma  PMS Alergi ……………..

Lainnya………………………………………………………………………………………...

RiwayatPengobatanIbu : ………………………………………………………................................

b. RiwayatIntranatal
DiagnosaIbu : ……G5P3A1……40
minggu…………………………………………………………………

Tgllahir : ……30-05-2023………...... Jam :15.15 …………Kondisisaatlahir :Tidak segera

menangis …………………

Apgar Score : …..…….

Cara Persalinan :

 SpontanVacumEkstraksiForcepEkstraksiSectio Caesarea Lainnya …...Letak

:………….

TaliPusat : Segar Layu Simpul

c. FaktorRisikoInfeksi
Mayor :
 IbuDemam≥ 380C  KPD > 24 Jam KetubanHijauKorioamniotis Fetal Distress

Minor :

 KPD>12 Jam Asfiksia BBLR ISK  UK< 37 Mg Gemeli Keputihan Ibu

Temp>370C

d. KebutuhanBiologis
 Nutrisi :  Asi Lainnya................................, Frekuensi ..................Cc /……..
 Eleminasi : BAK Keluhan Tidak Ya,.........................................
BAB Keluhan Tidak Ya..........................................

e. Alergi/Reaksi (Pada Orang Tua: Ayah/Ibu)

Tidak Ya : Obat ……………. Makanan …………… Lainnya ……………

Reaksi :……………………………………………………………………….
Revisi21/07/2022 RM.03.c.RI
4. KEBUTUHAN SOSIAL EKONOMI (UntukOrangtua: Ayah/Ibu/Keluarga/Lainnya……………..)

Status Pernikahan :  Single Menikah, …..Kali Bercerai Janda/Duda

TinggalBersama
: Suami/Istri Anak OrangtuaSendiri
Lainnya……………Nama:…………………….. No
Telepon:………………………….

Kebiasaan : Merokok AlkoholLainnya .............. Jenis&Jumlah Per Hari: ..…

5. PENILAIAN NYERI NEONATUS

NEONATAL INFANT PAIN SCALE (Anak< 2 Bulan)

Parameter 0 1 2 Skor
EkspresiWajah Rileks Meringis
Tangisan Tidakmenangis Mengerang Menangiskuat
PolaNafas Rileks Tidakteratur 1
TungkaiAtas Rileks Fleksi/Ekstensi
TungkaiBawah Rileks Fleksi/Ekstensi
Kesadaran Tenang/ Tidurpulas Rewel, gelisahdanmeronta

Total Skor

Interpretasi: 0 – 2: Tidaknyeri; 3 – 4 : NyeriSedang; >4 : NyeriHebat

6. RISIKO JATUH

HUMPTY DUMPTY SCALE

PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
 < 3 tahun 4
 3 – 7 Tahun 3
Umur 4
 7 – 13 Tahun 2
 > 13 Tahun 1
 Laki-laki 2
JenisKelamin 2
 Perempuan 1
 KelainanNeurologis 4 3
Diagnosa
 PerubahanOksigenasi (masalahsalurannapas, 3
 dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/sakitkepala, dll
 Kelainanpsikis/ perilaku 2
 Diagnosis lain 1
 Tidaksadarterhadapketerbatasan 3
GangguanKogniti
 Lupaketerbatasan 2 3
f
 Mengetahuikemampuandiri 1
 Riwayatjatuhataubayi / balita yang ditempatkan di bed
4
dewasa
3
 Pasienmenggunakanalat bantu jalanataubayi/ balita yang
Faktorlingkungan 4
ditempatkandalam box
2
 Pasienberada di tempattidur
1
 Area diluarrumahsakit
 Dalam 24 jam 3
Pembedahan/
 Dalam 48 jam 2 1
sedasi/ anestesi
 > 48 jam atau tidak ada 1
 Bermacam-macamobat: sedative, hipnotik, barbiturate, 3
fenotiazin, laksatif, diuretic, narkotik
Penggunaanobat 1
 Salah satuobatdiatas 2
 Tidakadamedikasi 1
TOTAL SKOR
TINGKAT RISIKO SKOR TOTAL TINDAKAN
Lakukantindakanpencegahanrisikojatuhstanda
RISIKO JATUH RENDAH 7 – 11
r
RISIKO JATUH TINGGI 11 – 23 Lakukantindakanpencegahanrisikojatuhtinggi

Revisi 21/07/2022 RM.03c.RI

7. SKRINING NUTRISIONAL

NEONATAL NUTRITIONAL SCREENING TOOL

Usiakehamilan:40-41 minggu Beratlahir:3670 gram

1. Kajianpertumbuhan
 BB :3670 gram Centile : Centilesaatlahir :
LK :36 cm Centile : Centilesaatlahir :
PB :51 cm Centile : Centilesaatlahir :
2. KategoriRisiko
Bayi: Centang
 Premature < 28 minggu
 BBLSR < 1000 gr
Risiko Tinggi  Pemberianmakanbayisetelah episode NEC
atauperforasisalurancerna
 Bayidengankelainansalurancernakongenital
(misalnya. Gastroschisis)
 Premature 28 - 31minggu
 IUGR dan AREDFV < 35 minggu
RisikoSedang  BBLR 1000 – 1500 gr
 Penyakitataukelainankongenital yang
mengganggufungsiasupanmakanan
 Premature 32 – 36 minggu
RisikoRendah  IUGR dan AREDFV > 35 minggu
 Bayicukupbulan ≥ 37 minggu
3. Menentukankebutuhanpengkajianolehtimgizi
Tim giziharusmengkajisetiapbayi yang memenuhikriteriaberikut: Centang
 Bayirisikotinggiberdasarkankriteriadiatas
 Beratbadanlahirtidaktercapaipadausia 2 minggu
 Penurunan BB >15%
 Kenaikan BB <10gr/Kg/haridariusia 2 minggudanseterusnya
 NEC ataupembedahansalurancerna

8. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

S:- P:-Posisikan

O:BBI Spontan,T.15.15 wit,LBK tidak segera -Saction

menangis,JK laki-laki,A/S 7/8,dengan BB:3670
gram,PB:51 cm,LK;36 -Keringkan
cm,LD:34cm,LP:33cm,lilitan tai pusat 1X -Inj.vit k
Obs.TTV:N:150x/m S:35 c R:68x/m -Oles salf mata
SPO2:85%
-Obs.TTV
A:Pola Nafas Tidak Efektif
 -Pasang OGT dekompensasi

-Pasang Neopaff

-Hangatkan

-GDS 76 setelah 1 jam.

Rasiei, 30-05-2023…………………………Pukul 15.17……WIT

Perawat/ Bidan

( Nama Jelas dan TTD )

Revisi21/07/2022 RM.03.c.RI
 PEMERINTAH KABUPATEN TELUK WONDAMA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM
E-mail : halorsudtw@gmail.com/haloorsudtw@gmail.com

No RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
RAWAT INAP NEONATUS Nama : By.Yn.B.Y,A. L/P
(untuk usia ≤ 28 hari)
Tgl Lahir : 30-05-2023 Umur :
1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Dahulu :

b. Riwayat penyakit dalam keluarga:

 Hipertensi  Diabetes  Jantung  Stroke  Ginjal  Asma  Kejang  Hati

 Kanker  TB  Glaukoma  PMS  Perdarahan  Lainnya …….

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda Vital
Kondisi Saat Lahir :  Segera Menangis  Tidak Segera Menangis Apgar Score : 7/8………..

Gerak : …Aktif………………. Tangis : ……………..Warna kulit:Kebiruan …………………..

HR :136x/m Suhu :35,8 °C RR :68 x/mnt Saturasi O2 :85 %

Capilary Refill :  < 3 Detik  > 3 Detik

BBL :3670 Gram PB:51 Cm LK :36 Cm LD : 34 Cm LP:33 Cm

b. Pemeriksaan Umum
Kepala :  Simetris  Asimetris  Cephal Hematoma  Caput Succedanium  Anencephali

 Microcephali  Hydrocephalus 
Lainnya……………………………..

UUB :  Datar  Cembung  Cekung 

Lainnya……………………………..

Mata :  Normal  Anemia  Ikterus  Sekret  Lainnya……..

THT :  Normal  NCH  Cianosis  Sekret  Lainnya……..

Mulut :  Normal  Labioschizis  Labiopalatoshizis  Labiogenatopalatoschizis

 Mukosa : Warna….....................  Refleks Hisap ………….  Lainnya.........................

Thorax :

 Paru :  Normal  Retraksi  Sesak  Merintih  Sianosis  NCH

 Jantung : BJ I / II :  Murni  Tidak Murni
 Regular  Tidak Regular

 Bunyi Tambahan

Capillary Refill Time :  < 3 Detik  > 3 Detik

Abdomen :  Normal  Distensi  Bising Usus

 Pembesaran Hepar  Pembesaran Limpa

Revisi 31/07/2017 11 RM. 02c RI

Tali Pusat : :  Segar  Layu  Lainnya…………………………………………………….…..

Punggung :  Normal  Spina Bifida  Gibus  Lainnya…………………….….…

Genetalia :  ♂ Kelainan…...-.....  Hemaphrodit  ♀ Kelainan............... 

Lainnya.....................

Anus :  Ada  Tidak Ada  BAB

Ekstremitas :  Simetris  Asimetris  Refleks Morro +/-  Lainnya...........

Kulit :  Turgor….baik.............  Kutis Marmorata  Sianosis  Ikterus

+/- Krammer …....

 Perdarahan  Hematoma  Sklerema  Lainnya............................

Metabolisme :  Edema  BA

c. Penilaian Skor Downes

Pernapasan 0 1 2 Nilai

Frekuensi nafas < 60/menit 60 – 80 menit >80/menit 1

Tidak ada
Retraksi Retraksi ringan Retraksi berat 1
retraksi

Sianosis hilang Sianosis menetap walaupun

Sianosis Tidak sianosis 1
dengan O2 diberi O2

Penurunan ringan
Air Entry Udara masuk Tidak ada udara masuk 1
udara masuk

Dapat di dengar Dapat didengar tanpa alat

Merintih Tidak merintih 2
dengan stetoskop bantu

Total Nilai 6
Skor < 4 = Tidak ada gawat napas, Skor 4-7 = Gawat Napas, Skor >7 = Ancaman gagal napas (pemeriksaan AGD)

d. Penilaian Usia Kehamilan (diisi ≤ 24 jam setelah lahir)

MATURITAS FISIK

Revsi 31/07/2017 11 RM. 02c RI

Tanda -1 0 1 2 3 4 5 Skor

Seperti
Merah Permukaan Daerah kertas kulit
Merah Pecah-
Lengket, seperti mengelupas pucat & pecah-
muda halus, pecah,
Kulit rapuh, agar, dengan / pecah- pecah 4
vena-vena kasar,
transparan gelatin tanpa ruam, pecah, vena dalam,
tampak keriput
transparan vena jarang panjang tidak ada
vena
 Banyak Menghilan Umumnya
Lanugo Tidak ada Jarang Menipis 3
sekali g tidak ada

Tumit ibu Lipatan

Garis-garis
jari kaki; >50mm melintang Lipatan
Permukaan Garis-garis pada
40–50mm: - tidak ada hanya pada pada 2/3 3
Plantar Kaki merah tipis seluruh
1 garis bagian anterlor
telapak kaki
< 40mm: -2 anterior
Areola Areola Areola Areola
Hamper
Tidak datar, tidak berbintil, timbul, penuh,
Payudara tidak 3
tampak ada berjolan 1-2 benjol-4 berjalan 5-
tampak
benjolan mm mm an 3 10 mm
Pinna
Kelopak Kelopak Pinna Pinna
sedikit
mata terbuka, memutar keras & Kartilago
Mata / Daun melengkung
menyatu, pinna datar, penuh, berbentuk, tebal, 3
Telinga , lunak,
Longgar: -1 tetap lunak, tetapi recoil telinga kaku
recoil
Ketat: -2 terlipat sudah rekoil segera
lambat
Testis pada Testis
Skrotum Testis
kanal menuju ke Testis di
Kelamin Skrotum kosong, pendulous,
bagian atas, bawah, skrotum, 3
laki-laki datar, halus rugae rugae
rugae rugae rugae jelas
samar dalam
jarang sedikit
Labia Labia
Klitoris Klitoris Labia
Klitoris mayora & mayora
Kelamin menonjol, menonjol, mayora
menonjol, minora menutupi -
perempuan labia minora labis minora besar, labia
labia datar sama-sama klitoris &
kecil membesar minora kecil
menonjol labia monira
Total Skor 19
Revisi 31/07/2017 11 RM 02c RI

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

WBC: 23.100
Hb :5,3
HCT :42,8
PLT :32.700
GDS :76
4. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH/ DIAGNOSA MEDIS RENCANA/ TATA LAKSANA MEDIS

-Hangatkan
-Posisikan
Done Scor 6: -Bersihkan jalan napas
RR:68 x/m -keringkan
Reposisi
 Rasiei, ......................................... Pukul ........... WIT
Dokter Pemeriksa

(...........................................)
Nama Jelas dan TTD

Revisi 31/07/2017 11 RM 02c RI

 KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1 Bayi Baru Lahir BBL,Secara spontan,T.15-15 Wit.

LBK Tidak segera menangis,J/K Laki-laki,A/S:7/8 dengan
BB:3670 gr
Lingkaran pusat
1x,PB:51Cm,LK:36Cm,LD:34Cm,LP:33Cm,Anus:,ketuban
jernih.cacat-caput-kulit :pucat kebiruan,sesak
Terpasang OGT Dekmpensasi
Terpasang Neupaff
TTV :
N : 150 x/m
R : 68 x/m
S : 35,8° C
SPO2 : 85 %
Pemeriksaan Penunjang
GDS :76
WBC : 23.100
Hb : 5,3
HCT : 42,8
PCT : 32.70
 ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1 DS : - Riwayat patrus lama Pola nafas tidak Efektif
DO : KU : Cukup
- Sesak,tidak segera menangis
TTV : RR : 68/m
2 DS : - - Kekurangan lemak subkutan Hiportemia
DO :Warna kulit pasien tampak
siamosis, -Terpapar suhu lingkungan yang
Akral,dingin rendah
TTV : SB : 35,8 C

PERENCANAAN KEPERWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN:KRITERIA HASIL INTERVENSI

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Pola Nafas Tidak Setelah di lakukan tindakan Manajemen jalan nafas:
Efektif b/d Sindrom 1x4 jam maka Pola Nafas 1.observasi
hipoventilasi Batasan Tidak Efektif meningkat •Monitor pola nafas
karakteristik: dengan kriteria hasil sbb: (Frekuensi,keadaan,usaha nafas)
 Penggunaan  Penggunaan otot •Monitor bunyi nafas
otot bantu bantu nafas menurun Tambahan(mis:gurgling
pernafasan  Dispnea menurun Mengi,whezzing,ronkhi)
 Dispnea  Manajemen fase 2.Terapeutik
 Fase ekpirasi ekspirasi menurun •Posisikan semi fowler
 memanjang  Frekuensi nafas •Berikan minuman hangat
 Pola nafas membaik •Berikan oksigen
abnormal  Kedalaman nafas 3.Edukasi
membaik •Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari
jika tidak ada kotra indikasi
•Ajarkan teknik batuk efektif
4.Kolaborasi
•Kolaborasi pemberian
bronkordilator,ekspektoran,mukolitik,
jika perlu
Pemantauan respirasi
1.Observasi
•Monitor frekuensi,irama,kedalaman
dan
Upaya nafas
•Monitor pola nafas (seperti
bradipnea,Takipnea,hiperventilasi,kuss
maul,cheyn
Strokes,ataksisk)
•Monitor saturasi oksigen
•Auskultasi buang nafas
•Palpasi kesimetrisan ekspasi paru
•Monitor nilai AGD
•Monitor x-ray thoraks
2.Terapeutik
• Atur interval pemantauan respirasi
• Dokumentasi hasil pemantauan

2 Hipotermi •Suhu tubuh membaik •Monitor suhu inti tubuh

berhubungan dengan •Suhu kulit membaik •Monitor warna dan suhu kulit
terpaparnya •KGD membaik •Monitor adanya menggigil
lingkungan rendah. •Pengisian kapiler •Monitor kadar elektrolit dan asam
Batasan Membaik basa
karakteristik: •Ventilasi membaik •Monitor input dan output cairan
•Kulit teraba dingin •Menggigil menurun •Monitor status pernafasan
•Suhu tubuh di •Akrosianosis menurun •Kloaborasi pemberian obat untuk
 bawa •Piloekresi menurun mencegah atau menghentikan
Nilai normal •Kulit memarota menurun menggigil.
•Menggigil •Dasar kuku sianosis
•Akro sianosis menurun.
•Bradikardi
•Dasar kuku sianosis
•Hipoglikemia
•Hipoksia
•Pengisian kapiler>
30
Detik
•konsumsi O2
Meningkat
•Kulit memarota

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPEAWATAN
Pola Nafas Tidak Efektif 30-05-2023 Manajemen jalan nafas: S: -
15.15 wit -Observasi O:
 Monitor pola -RR:68x/mnt
nafas(frekuensi,kedalama -N :150x/mnt
n,usaha nafas) -SB:85%
 Monitor bunyi nafas -SPO2: 85%
tambahan(mis:Gurgling, -Terpasang OGT
mengi,whezzing,ronkhi) - Terpasang O2 CPAP
A:
-Terapeutik -Masalah belum
 Posisikan semi fowler teratasi.
 Berikan oksigen
-Edukasi P:
 Anjurkan asupan cairan -Lanjutkan intervensi.
200ml/hari jika tidak ada
kontra indikasi
 Ajarkan teknik batuk
efektif
-Kolaborasi
 Kolaborasi pemebrian
bronkodilator,ekspektora
 n,mukolitik,jika perlu.
Pemantauan respirasi
-Observasi
 Monitor
frekuensi,irama,kedalam
an dan upaya nafas
 Monitor pola nafas(mis:
Bradipnea,takipnea,hiper
ventilasi,kussmaul,cheyn
e strokes,ataksisk)
 Monitor saturasi oksigen
 Auskultulasi bunyi nafas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi pam
 Monitor nilai AGD
 Monitor x-ray thorax

- Terapeutik
 Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil
pematauan
 Informasikan hasil
pemantauan

Hipotermi 30-05-2023  Monitor suhu inti tubuh S:-

15.16 wit  Monitor warnah dan O:
suhu kulit -RR: 68x/mnt
 Monitor adanya -N : 150x/mnt
menggigil - SB: 35,8°C
 Monitor kadar elektrolit -SPO2:90%
dan asam basah -Kulit kemerahan
 Monitor input & ouput A:Masalah teratasi
cairan sebagian
 Monitor status P:
pernafasan -Lanjutkan intervensi
 Kolaborasi pemberian -
obat untuk mencegah
atau menghentikan
menggigil

Pola Nafas Tidak Efektif 30-05-2023 Manajemen jalan nafas : S:-

19.15 wit -observasi O:
 Monitor pola nafas -RR:51x/mnt
(frekunsi -N: 150x/mnt
kedalaman,usaha nafas) -SPO2: 99%
 Monitor bunyi nafas -SB:36°C
tambahan A:Masalah teratasi
(mis:Gurgling,mengi,whe P: Edukasi Keluarga
zzing,ronkhi)
-Terapeutik
 Posisikan semi fowler
 Berikan minuman hangat
 Berikan oksigen
-Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
200 ml/perhari jika tidak
ada kontra indikasi
 Anjurkan teknik batuk
efektif
-Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektora
n,mukolitik,jika perlu
Pemantauan respirasi:
-Observasi
 Monitor
frekuensi,irama,kedalam
an,dan upaya nafas
 Monitor pola nafas
(seperti
bradipnea,takipnea,hiper
ventilasi,kussmaul,cheyn
estrokes,ataksisk)
 Monitor saturasi oksigen
 Auskultasi bunyi nafas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Monitor nilai AGD
 Monitor x-ray thorax
-Terapeutik
 Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil
 pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan

Hipotermi 31-05-2023  Monitor suhu inti tubuh S:-

07.55 wit  Monitor warnah dan O:
suhu kulit -RR:51x/mnt
 Monitor adanya -N :114x/mnt
menggigil -SPO2:99%
 Monitor kadar elektrolit -SB: 36,6°C
dan asam basah A:
 Monitor input dan ouput -Masalah teratasi
cairan P:Edukasi keluarga
 Monitor status
pernafasan
 Kolaborasi pemberian
obat untuk mencegah
atau menghilangkan
menggigil.