PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

DESA CITARINGGUL

Nomor : 41/KPPS/1/052003/2024
Lampiran : -
Prihal : PERMOHONAN DISPENSASI

Kepada Yth.
Bapak/Ibu ...................................................
DI
Tempat

Asslamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sejahtera untu kita semua, Semoga Bapak/Ibu dalam menjalankan
aktifitas selalu di berikan kelancaran dan kesuksesan;
Bersama ini kami Panitia Pemungutan Suara ( PPS ) Desa Citaringgul
Kecamatan Babakan Madang Kabupaten Bogor, menerangkan bahwa :

1. N a m a : .................................................
3. A l a m a t : Desa Citaringgul RT. ... RW. ...
Kecamatan Babakan Madang Kab. Bogor

Nama Tersebut di atas adalah Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan

Suara ( KPPS ) Desa Citaringgul yang bertugas di Tempat Pemungutan Suara
/ TPS (.......) pada Pemilihan Umum Tahun 2024.

Kami mohon Nama tersebut di atas dapat di berikan Dispensasi pada Hari Rabu
dan Kamis, Tanggal 14 – 15 Februari 2024, untuk di izinkan tidak masuk kerja /
Cuti di Instansi yang Bapak/Ibu Pimpin.

Demikian Surat Permohonan Dispensasi ini kami sampaikan, atas perhatian

dan kerjasama nya kami ucapakan terima kasih.

Citaringgul, . . . . Februari 2024

Hormat kami,
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA CITARINGGUL
KETUA

SITI NURSEHHA