YAYASAN ASSUNNAH CIREBON

BIDANG PENDIDIKAN
UNIT PONDOK PESANTREN
Jalan
Jalan Kalitanjung
Kalitanjung 52
52 B
B Kecamatan
Kecamatan Kesambi
Kesambi Telp.
Telp. (0231)
(0231) 487246
487246 Kode
Kode Pos
Pos 45134
45134 Kota
Kota Cirebon
Cirebon

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SANTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Wali Santri : ................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

................................................................................................

Selaku orang tua / wali dari :

Nama Lengkap Santri : ................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................................

Kelas / Asrama : ................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Mengizinkan santri/wati yang tersebut di atas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di Pondok
Pesantren As-Sunnah Cirebon mulai semester genap tahun pelajaran 2020-2021.
2. Bersedia mendukung dan memotivasi santri/wati tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar tatap muka di Pondok Pesantren As-
Sunnah Cirebon.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta protokol kesehatan yang telah ditetapkan pihak
Pondok.
4. Bersedia untuk tidak melakukan kunjungan/penjengukan selama masa pandemi.
5. Bersedia menanggung biaya yang diperlukan dalam rangka pengecekan kesehatan dan pengobatan
apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa santri/wati yang bersangkutan memerlukan
penanganan khusus terkait kesehatannya.
6. Jika Laa Qaddarullah terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, maka kami siap menerima resiko dan tidak
menuntut ke pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

………………………….., ………..…….......... 202…

Kami Yang Menyatakan

Materai
6000

……………………………….