l.

PERTA'WNA
,J GEOTHFRMAL ENERGY

FORI$ULIR PENDAFTARAT{ PESERTA

PROGRAilI COLLE9E SHOPPTHG LULUSAIiT D3
, PT FERTAilIINAGEOTHSRilIAL ENERGY

Nama Lengkap sRulrN sr?uTRl

Jenis Kelamin TAKI.LAKI
Tempat Lahir ? AYh \511'tlg
Tanggal Lahir 04 APR\L 1931
Agama I SLAI4
Nomer KTP 16031601049 40003

Alamat Sesuai KTP DtsA?AYn ANgUs, KECAMAIAN S\lNgAl R.oTAN, K0&tpA'lEN

MUARA ENIM, IBI'IKOTA ?ILII{BANb.9RD\IINSI SUMIERN SELATAN

Alamat Surat Menyurat

Alamat F-mail er\D\neil\en O gmo\t " com

Kode Pos gtl?t
Norner Ponsel 0821 ?s9643s4

Nama Perguruan Tinggi IbLITEKNIK NEbElu sRlwlJAYA

Kota Ph\bMshNb
Jurusan TTKNIK KI}4IA
IPK 2. BB
TOEFL st0
Demikian Fonnulir ini saya isi sesuai dengan keadaan yang sebenamya sebagai persyaratan
pengajuan rnergikuti Program Rekrutmen Pekeda jalur College thopping D3. Apabila di
kemudian hari ditemukan ketidakseeuaian atas data yang saya sampaikan, maka Saya bersedia
diberikan sanksi sesuai kelentuan yang berlaku.

Cnritn.s