SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kota Tangerang Selatan

Di-

Kota Tangerang Selatan

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Lady Tria Rannie B

Nomor KTP
Alamat : jl. Rempoa raya rt 001 / 005 bintaro
: pesanggrahan

Alamat Domisili : Jl. H Saiyan Perum Astya Puri Kav 26-27, Pondok
Ranji, Ciputat Timur, Tangerang Selatan

Tempat Praktik : Klinik Pratama Filab Sinergi

Alamat Praktik : Jl H Saiyan No. 88, Rengas, Ciputat Timur, Tangerang
Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang saya berikan tidak sah
dan/atau tidak benar, maka saya siap bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya

Tangerang Selatan, 13 Maret 2024

Pemohon

(dr. Lady Tria Rannie B)