SURAT KETERANGAN HIBAH

Pada tanggal 20 Maret 2019, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Drs. I NENGAH TAMA

NIK : 3515182311560001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Margosari 1 No.144 Margelo, Magersari, Mojoketo

Untuk selanjutnya disebut dengan pihak pertama yang menghibahkan.

Nama : FITRI INDRAWATI

NIK : 3515185105890006
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. BOUGENVILLE AO-14 Wisma Tropodo, Waru

Untuk selanjutnya disebut dengan pihak kedua.

Pihak Pertama menghibahkan sebidang tanah dan bangunan kepada Pihak Kedua dengan luas
tanah dan bangunan 154 m2 (seratus lima puluh empat meter persegi) yang berlokasi di Jl.
Bougenville AO-14 Kelurahan Wisma Tropodo, Kecamatan Waru, Sidoarjo dengan sertifikat
tanah bernomor B.2884258 atas nama Drs. I Nengah Tama, untuk selanjutnya menjadi hak
dan tanggung jawab dari penerima hibah.

Demikian surat hibah ini diperbuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 20 Maret 2019

Penerima Hibah Pemberi Hibah,

FITRI INDRAWATI Drs. I NENGAH TAMA