Tanda Terima

Sudah diterima Alkes, diserahkan / dikembalikan Alkes sebagai berikut :

1. 5 Unit ventilator
a. Merek :
No. Seri :
b. Merek :
No. Seri :
c. Merek :
No. Seri :
d. Merek :
No. Seri :
e. Merek :
No. Seri :

2. 2 Unit Monitor Pasien

a. Merek :
No. Seri :
b. Merek :
No. Seri :

3. 1 Unit Infus Pump

Merek :
No. Seri :

Jakarta, 23 Juli 2023

Yang Menyerahkan Yang Menerima

( ) ( )