1/30/24, 7:55 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN BERHAK MENERIMA TUNJANGAN KHUSUS

SIMPATIKA - DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM - KEMENAG RI

Kepada yth,
LINDAWATI
di MTSS SIGIMPU
Kab. Sigi - Sulawesi Tengah

Dengan hormat,

Bapak/Ibu/Sdr/i dinyatakan berhak memperoleh Tunjangan Khusus Bagi Guru Raudlatul Athfal dan Madrasah Tahun
2023. Adapun persyaratan untuk pencairan Tunjangan Khusus adalah:

1. Menunjukkan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Surat Keterangan berhak menerima tunjangan khusus yang dicetak dari SIMPATIKA;
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang diunduh dari SIMPATIKA.

4. Surat Kuasa yang diunduh dari SIMPATIKA.

5. Surat Pernyataan Tidak Memiliki NPWP yang diunduh dari SIMPATIKA, apabila tidak memiliki NPWP.

Berikut adalah informasi terkait pembayaran Tunjangan Khusus untuk Bapak/Ibu/Sdr/i.

NPK : 6841660245063

NIK : 7210025605840001

Nama di Rekening : LINDA WATI

Nomor Rekening : 7215574797

Nama Bank : BANK BSI

Harap membawa surat keterangan ini ke Bank sesuai informasi diatas.

Hormat kami,
ttd.

a.n Direktur Jenderal,

Direktur Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah

https://padamu.siap.web.id/91000084137796#!/tunjangankhusus 1/4
1/30/24, 7:55 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA TUNJANGAN DAN TANGGUNG JAWAB

MUTLAK
SIMPATIKA - DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM - KEMENAG RI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : LINDAWATI

Tempat, Tanggal Lahir : SIGIMPU, 16 Mei 1984

NIK : 7210025605840001

PEG ID : 91000084137796

Satminkal : MTSS SIGIMPU

Alamat Satminkal : Jl. Trans Palu - Napu Km.39. 94364

Kota / Kabupaten : Kab. Sigi

Provinsi : Sulawesi Tengah

Dengan ini menyatakan bersedia menerima Tunjangan Khusus dan bertanggung jawab secara penuh atas
pernyataan sebagai berikut:

1. Aktif sebagai guru PNS atau bukan PNS dan bertugas di Satminkal madrasah.
2. Memiliki Nomor Induk Kependudukan.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud sebagian atau
seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di bawah tekanan.

Kab. Sigi, 30 Januari 2024

Materai
Rp 10.000,-

LINDAWATI

https://padamu.siap.web.id/91000084137796#!/tunjangankhusus 2/4
1/30/24, 7:55 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT KUASA UNTUK BANK

SURAT KUASA
(diisi oleh Penerima Dana Tunjangan)
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : LINDAWATI

Nomor Induk Kependudukan : 7210025605840001

Nomor PEG ID : 91000084137796

Nama Madrasah : MTSS SIGIMPU

Nomor Rekening : 7215574797

Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Tunjangan Khusus bagi Guru Raudhatul Athfal dan
Madrasah yang harus disampaikan kepada Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima
Dana memberikan kuasa kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”

-----------------------------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakan-tindakan sebagai
berikut:

1. Memberikan informasi kepada Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal rekening penerima tersebut di atas untuk
keperluan audit dan pertanggungjawaban keuangan negara antara lain untuk mendapatkan print out rekening,
keterangan mutasi, keterangan saldo, transaksi serta Penerima Dana yang berasal dari rekening tersebut.

2. Melakukan koreksi pembukuan rekening penerima, termasuk melakukan pendebetan rekening sesuai dengan
surat perintah dari Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia.

3. Melakukan pemblokiran, pendebetan Rekening Penerima sesuai dengan surat perintah pemblokiran dari
Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan/atau diakhiri oleh
PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian (berikut perubahannya) antara
Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.

Kab. Sigi, 30 Januari 2024

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai
Rp 10.000,-

https://padamu.siap.web.id/91000084137796#!/tunjangankhusus 3/4
1/30/24, 7:55 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

LINDAWATI (..............................................)

https://padamu.siap.web.id/91000084137796#!/tunjangankhusus 4/4