SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

KRONOLOGIS MENINGGAL DUNIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Elva Evada

Tempat, Tanggal Lahir : Tanah Laut, 31-03-2005
Alamat : Rombongan 13 Rt.003 / Rw.001 Desa Sumber
Makmur Kec. Takisung Kab. Tanah Laut

Menyatakan bahwa kakak saya :

Nama : Ilham Khalik

Tempat, Tanggal Lahir : Gunung Makmur, 14-01-2005
Alamat : Rombongan 13 Rt.003 / Rw.001 Desa Sumber
Makmur Kec. Takisung Kab. Tanah Laut

Kurang lebih 2 minggu ini kakak saya mengalami penurunan kondisi kesehatan dan
sudah mengkonsumsi obat-obatan untuk memulihkan kesehatan. Pada 9 Maret 2024 sore hari,
kakak saya mengeluhkan setengah badannya mati rasa. Hingga pada pukul 22:30, kakak saya
dibawa ke rumah sakit dan masuk IGD untuk mendapat penanganan dan rawat inap. Dokter
menyatakan bahwa kakak saya mengalami gangguan pada bagian saraf.
Pada 10 Maret 2024, kakak saya muntah-muntah sewaktu mengkonsumsi buah..
Berlanjut hingga menjelang malam kakak saya berulangkali menunjukkan gejala muntah-muntah
sampai suaranya hilang dan kehabisan oksigen. Pada 11 Maret 2024, kurang lebih pukul 08:10,
kakak saya menghembuskan nafas terakhirnya dirumah sakit.
Demikian surat kronologis kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia dituntut secara hukum
tanpa melibatkan pihak/pejabat yang ikut menandatangani.

Banjarbaru, Selasa 19 Maret 2024

Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
Ketua RT NURAHMAD

……………………… .....………………….